Rapid Response Systemについての基礎的な内容となっています

1. Rapid Response System
の意義と役割
地方独立行政法人 大阪市民病院機構
大阪市立総合医療センター 救命救急センター
有元 秀樹

2. 本日の内容
• 院内急変システム(RRS)について
• MET/RRTの活動内容
• RRSは改善の役に立ったのか？:MERIT study
• 大阪市立総合医療センターでのRRT導入
• 現状・今後の展望

3. 従来の大阪市立総合医療センターの急変対応
心停止
コードブルーチーム
（CBT）
多くの病床数，医療職を抱えているため，開院時より急変時
は救急部医師が全例対応することとしてきた

4. コードブルー対応では
だめなのでしょうか？

5. 要請時に感じた問題点
• 到着時モニターがついていない
• AEDが到着していない
• 心停止なのに挿管を頑張っている
• PEA（脈無し）を心停止と認識していない
• そもそもBLSが出来ていない
• なぜ心停止が起こってしまったのか？

6. コードブルーの問題点は？
• 要請の基準が曖昧
• 心停止に陥ってしまうと，回復は困難
• 突然の出来事のため，状況把握が困難
• そもそも現場は大混乱
– 勤務交代間際なら，残業必至!?
• 全体で検証する機会が無い
Rapid Response Systemの必要性

7. To Err Is Human
BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM
Institute of Medicine, Nov 1999
44,000〜98,000 deaths/year
8th leading cause of death in US
National Costs: $17-29 billion

8. 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Rapid Response Teams.
Cambridge MA: Institute for Healthcare Improvement;2008
http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign
アメリカではInstitute for Healthcare Improvement : IHIによ
り2006年から5年で5,000,000件の医療事故を回避し、医療
の質を改善させる国家プロジェクトが行われた

10. 医療安全全国共同行動

12. Rapid Response Systemの要素
DeVita MA et al. Findings of the first consensus conference on medical emergency teams. Crit Care Med
2006;34:2463-78

13. Rapid Response System
４つの要素
Afferent limb：起動要素
急変を発見
Efferent limb：対応要素
急変への対応
Process Improvement ：システム改善要素
データの評価、フィードバック
Administrative limb ：指導調整要素（運営）
RRT/METの設置・運営、システムの維持、教育

14. Rapid Response Systemの要素
DeVita MA et al. Findings of the first consensus conference on medical emergency teams. Crit Care Med
2006;34:2463-78
データ収集 (QI)
現場へのフィードバック
医療安全部の属する組織としての運営・維持
現場への周知・教育
BLS普及
「気付き」への啓蒙 RRT/METチーム要請・対応
コードブルー対応
「気付き」

15. 具体的なRRSの目標
• 予期せぬ死亡の減少
• 予期せぬＩＣＵ入室の減少
• ＩＣＵ滞在日数の減少
• 医療費の削減

16. 本日の内容
• 院内急変システム(RRS)について
• MET/RRTの活動内容
• RRSは改善の役に立ったのか？:MERIT
study
• 大阪市立総合医療センターでのRRT導入
• 現状・今後の展望

17. RRT/METとは？
ベッドサイド(又は必要とされるあらゆる場
所)に出向く集中治療専門のチームである
RRSには様々なアプローチ手段が
試みられています

18. 各手段（チーム医療）の定義
RRT: Rapid Response Team
医師を必ずしも含まず，起動された患者を評価し基本的な初期
対応を行った上で，必要に応じて患者の院内トリアージや医師
の緊急招請を行うチーム
MET: Medical Emergency Team
医師を1名以上含み，気管挿管などの二次救命処置をベッドサ
イドで開始できる能力を備えた対応チーム
Devita MA et al. Findings of the first consensus conference on medical
emergency teams. Critical Care 2006 34(9):s463-78
Ramp up
Ramp down

19. CCOT: Critical Care Outreach Team
集中ケアの訓練を受けた看護師らが主体となって，ICU退室患
者と何らかの懸念のある入院患者を定期的に訪床して回り，
起動基準に抵触する患者を早期発見することを目指した対応
チーム
Devita MA et al. Findings of the first consensus conference on medical
emergency teams. Critical Care 2006 34(9):s463-78

20. 急変の前段階として
心停止した患者の70%(45/64)は、心停止前の8時間以内に呼
吸器症状の増悪所見を呈している
Schein RM, Hazday N, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest. 1990;98:1388-1392.
患者の66%(99/150)が心停止前の6時間以内に異常症状や徴候
の所見を呈しているが、医師は25%(25/99)しか認識していな
い
Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and
nurses in the hours before the event. Crit Care Med. 1994;22(2):244-247.
意識レベルの低下、意識消失、低酸素、頻呼吸、血圧など観
察項目の異常は、独立して死亡率の増加と相関があった．イ
ベントの中で、最も頻度の高いものは低酸素(51%)、低血圧
(17%)である
Buist M, Bernard S, Nguyen TV, Moore G, Anderson J. Association between clinically abnormal observations and
subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation. 2004;62(2):137-141.

21. 心停止前の6時間以内に現れる警告的なサイン
• 平均動脈圧 〜70/130〜mmHg
• 脈拍数 〜45bpm，125bpm〜
• 呼吸数 〜10回/分，30回/分〜
• 胸痛
• 意識の変化
Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest: analyzing
responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med.
1994;22(2):244-247

22. RRT/METとコードブルーチームの対応イメージ
心停止
バイタル
サインの異常
CBTRRT/MET
バイタルサインの異常がある場合に介入し，
状態の悪化を防ぐのが目的
RRS

23. RRS導入による変化
ICU外での死亡率を50%減少
Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV. Effects of a
medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected
cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ. 2002;324:387-390.
術後のICUへの緊急転送を58%減少させ、死亡率を37%減少
Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. Prospective controlled trial of effect of
medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care
Med. 2004;32:916-921.
ICU への転送前に、心停止を減少 (4% vs. 30%)
Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A, Tarling M, Sumner A. The patient-at-risk team:
identifying and managing seriously ill ward patients. Anesthesia. 1999;54(9):853-860.

24. 小児病院で、平均月間死亡率が減少
(退院 100 人あたりの死亡:1.01→0.83)
Sharek PJ, Layla M, Parast LM, et al. Effect of a rapid response team on hospital-wide
mortality and code rates outside the ICU in a children’s hospital.
JAMA. 2007;298(19):2267-2274.
心肺停止患者が17%減少
(入院1,000人あたり、6.5vs.5.4)
DeVita MA, Braithwaite RS, Mahidhara R, Stuart S, Foraida M, Simmons RL. Use of
medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrests.
Qual Saf health care. 2004;13(4):251-254.
RRS導入による変化

25. RRSの実際

26. The 1st MET @Liverpool Hospital

27. Liverpool Hospital
855 beds
23 Operation Theaters
30(+30) ICU (+HCU) beds

28. そもそも何で Liverpool HPでMET
が始まったのか？
In the 80’s….
基本的に専門指向（外科医は手術！）
ICU退室後、急変続出！再度ICUへ！
ICUを出た後は各科に任しても大丈夫なのだ
ろうか？
・・・外科医は病棟に来れないし・・・・・
そうだ！ 何かあったら我々がカバーしよう！
(｀・ω・´)

29. 起動基準＠Liv HP

30. MET cart

33. MET call
その日の担当のＩＣＵ医（レジデント）＋Ｎｓの2名体制

35. Efferent limb

36. MET audit 1回/週
Process Improvement limb

37. 本日の内容
• 院内急変システム(RRS)について
• MET/RRTの活動内容
• RRSは改善の役に立ったのか？:MERIT study
• 大阪市立総合医療センターでのRRT導入
• 現状・今後の展望

38. MERIT study
BACKGROUND:
Patients with cardiac arrests or who die in general wards have often received delayed or inadequate care. We
investigated whether the medical emergency team (MET) system could reduce the incidence of cardiac arrests,
unplanned admissions to intensive care units (ICU), and deaths.
METHODS:
We randomised 23 hospitals in Australia to continue functioning as usual (n=11) or to introduce a MET system (n=12).
The primary outcome was the composite of cardiac arrest, unexpected death, or unplanned ICU admission during the
6-month study period after MET activation. Analysis was by intention to treat.
FINDINGS:
Introduction of the MET increased the overall calling incidence for an emergency team (3.1 vs 8.7 per 1000
admissions, p=0.0001). The MET was called to 30% of patients who fulfilled the calling criteria and who were
subsequently admitted to the ICU. During the study, we recorded similar incidence of the composite primary
outcome in the control and MET hospitals (5.86 vs 5.31 per 1000 admissions, p=0.640), as well as of the individual
secondary outcomes (cardiac arrests, 1.64 vs 1.31, p=0.736; unplanned ICU admissions, 4.68 vs 4.19, p=0.599; and
unexpected deaths, 1.18 vs 1.06, p=0.752). A reduction in the rate of cardiac arrests (p=0.003) and unexpected
deaths (p=0.01) was seen from baseline to the study period for both groups combined.
INTERPRETATION:
The MET system greatly increases emergency team calling, but does not substantially affect the incidence of cardiac
arrest, unplanned ICU admissions, or unexpected death.
Hillman K et al.: Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled
trial. Lancet. 2005 Jun 18-24;365(9477):2091-7.

39. MERIT study
• 23病院をMET群12病院とその他11病院に
割り付け（クラスターランダム化比較試
験）
• 両者において心停止、ICU入室、突然死の
差は見られなかった

40. MERIT study
BACKGROUND:
Patients with cardiac arrests or who die in general wards have often received delayed or inadequate care. We
investigated whether the medical emergency team (MET) system could reduce the incidence of cardiac arrests,
unplanned admissions to intensive care units (ICU), and deaths.
METHODS:
We randomised 23 hospitals in Australia to continue functioning as usual (n=11) or to introduce a MET system (n=12).
The primary outcome was the composite of cardiac arrest, unexpected death, or unplanned ICU admission during the
6-month study period after MET activation. Analysis was by intention to treat.
FINDINGS:
Introduction of the MET increased the overall calling incidence for an emergency team (3.1 vs 8.7 per 1000
admissions, p=0.0001). The MET was called to 30% of patients who fulfilled the calling criteria and who were
subsequently admitted to the ICU. During the study, we recorded similar incidence of the composite primary
outcome in the control and MET hospitals (5.86 vs 5.31 per 1000 admissions, p=0.640), as well as of the individual
secondary outcomes (cardiac arrests, 1.64 vs 1.31, p=0.736; unplanned ICU admissions, 4.68 vs 4.19, p=0.599; and
unexpected deaths, 1.18 vs 1.06, p=0.752). A reduction in the rate of cardiac arrests (p=0.003) and unexpected
deaths (p=0.01) was seen from baseline to the study period for both groups combined.
INTERPRETATION:
The MET system greatly increases emergency team calling, but does not substantially affect the incidence of cardiac
arrest, unplanned ICU admissions, or unexpected death.
Hillman K et al.: Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled
trial. Lancet. 2005 Jun 18-24;365(9477):2091-7.
METは予後や突然のICU入室の
改善には影響しませんでした

41. Dose Response Curve
METの出動件数が多くなければ心停止は減少しない
Jones D et al. Effectiveness of the Medical Emergency Team: the importance of dose.
Crit Care Med 2009;13:313
25.8〜件/1000入院

42. AustraliaでのMET導入の推移
Jones et al. Critical Care 2008 12:R46

43. MERIT studyの解釈
• MET callは30%であった
• 十分なMET callが行われていなかった
→Afferent limb（求心路）が不十分
• MET群は全て継続し、非MET群も2005年ま
でに11病院中の5病院が導入した
• AUSでは90年台より導入が始まっており，
METが他の病院にも知れ渡っていた．その
ため非MET群も早期介入がなされていた？

44. 本日の内容
• 院内急変システム(RRS)について
• MET/RRTの活動内容
• RRSは改善の役に立ったのか？:MERIT study
• 大阪市立総合医療センターでのRRT導入
• 現状・今後の展望

45. 大阪市立総合医療センター
平成5年12月設立
病床数 996床
成人系&小児系 57療科
ICU 10床
救急部ICU 6床
第3次救急医療機関
各種学会認定施設
大阪府災害拠点病院

46. 当院の特徴
• オープン医局で，比較的「顔の見える関係」が
取れている
• 臓器別にセンター化しているため内科・外科な
どの間も連携が取れている
• Closed ICUのため基本的には入室基準やICU医
の判断のうえで入室決定となる
• 大病院の割には集中治療可能なベッドが少ない
– （ICU16床/1063床）
• 開院時より院内急変には救急部が対応（コード
ブルーチーム）していた

47. RRT＠大阪市立総合医療センター
2012年6月開始
平日日勤帯に特定病棟において病棟回診して診察す
るシステム(Ward Round System: WRS)を導入
管理日誌でリストアップされた重症例，気になる患
者をチェックし評価を行う（Dr, Ns各1名）
該当する場合は初期対応のうえ，主治医へ連絡しICU
入室のための調節
2013年6月より夜間・休日でも対応開始
RRTコールを研修医の協力の下開始した

48. 起動基準＠OCGH
Airway: 気道緊急
Breath: SpO2 〜90％，RR 〜8/29〜
Circulation: HR 〜40/ 130〜bpm，BP 〜90mmHg
Neurology: 急激な意識の低下
尿量の低下 〜50ml/4hr
スタッフにとって何か気がかりなことがある
現在は小児病棟も同様の基準を使用

49. 異常発見！
コードブルー
内線（救急病棟）
RRTコール
PHS
生命に関わる緊急事態ですか?
Yes No
2-tiered Rapid Response System

50. RRTの人材に求められること
• 基本的なバイタル評価，蘇生スキル（BLS,
ALS, FCCSなど）
• 適切な報告能力
– SBAR
• ICUベッドコントロール（の権限）
• 組織間での調節能力

51. SBAR：シンプルかつ効果的に報告
状況(S:Situation)
患者に何が起きているか!?
背景(B:Background)
患者の臨床的な背景・状況は何か!?
評価(A:Assessment)
私が考える問題は何か!
提案(R:Request)
私の提案はこれ!

52. ラウンド対象病棟
• HCU
• 内科系混合病棟
• 呼吸器病センター*
• 感染症センター（成人，小児混合）*
• 外科病棟 **
* 2012年10月より追加
** 2014年4月より追加

53. RRT活動について
• 日勤帯のWRS，オンコール体制（看護師メイン）
• 月1回のメンバーミーティング
– （症例の振り返り，データクリーニング，勉強会など）
• 医療安全部の会議への出席
• BLS講習会開催
• 専門Nsによる看護師対象「気付き」の講習会
• QI大会/年への出席・発表

54. OCGHのRRS概念
RRT
METCCO
日勤帯（オンコール）
日勤帯ラウンド 当直帯（救急医）

55. 教育の視点より
MET導入は教育の機会を奪うことはない．むしろ
教育的であり満足感も得られている．
intensive Crit Care Nurs. 2006 Jun;22(3):138-43. Epub 2005 Dec 1.
Voices from the floor: Nurses' perceptions of the medical emergency team.
Salamonson Y, van Heere B, Everett B, Davidson P.

56. RRSと院内教育のリンク
一次救命蘇生(BLS)講習を開催（インストはRRTメンバー，医療安全部主催）
同時にRRT周知活動も行う

57. フィードバックを確立する
• 症例の見直し
• 現場（病院全体）への情報共有
• 成功事例を共有する
– 病院はチームの介入によって救われた事案が有
用であることを認識：チームの維持に役立つ

58. 改善のための基本的な論点
(Process improvement)
• 目的を明確にする
• 改善のための評価項目を確立する
• 改善によって導かれる変化を明確にする
以上に関するデータを集積する必要がある

59. Quality Indicatorとして
• KGI: Key Goal Indicator
主目標
例）院内の突然死を減らす
• KPI: Key Performance Indicator
主目標を達成するための項目

60. KPIの例：データの集積
• 入院1000人あたりの要請数
• 入院1000人あたりの死亡数
• 入院1000人あたりの予期せぬ死亡数
• 入院1000人あたりの予期せぬICU入室数
• 要請された時間帯
• 要請された患者の予後
• ICU滞在日数
・・・等々

61. 運営について
(administration limb)
• 組織の所属
• チームの形(RRT? MET?)，コードブルーの対応は？
• 構成メンバー （Ns, Dr, その他）
• RRS起動の方式
• Plan-Do-Check-Act: PDCAの実行: Team STEPPS
– まずは計画〜開始！
– 問題点を把握
– 改善
当初のシステムからどんどん変化していく柔軟性
改善することができる権限が必要！

62. Team STEPPS
Team Strategies and Tools to Enhance
Performance and Patient Safety
1.リーダーシップ
2.状況モニタリング
3.相互支援
4.コミュニケーション
米国防総省, AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality；医療品質研究調査機構）

63. 改革の8ステップ

64. 本日の内容
• 院内急変システム(RRS)について
• MET/RRTの活動内容
• RRSは改善の役に立ったのか？:MERIT study
• 大阪市立総合医療センターでのRRT導入
• 現状・今後の展望

65. RRSの最近の話題
• RRS起動の明確化(EWS)
• 小児の起動基準(PEWS)
• 終末期医療
• など・・

66. Early Warning Scoring System:
EWSS

67. Early Warning Scoring System:
EWSS
EWS7点以上でRRS起動！

68. イギリスではNational EWS

69. NEWS2合計点
0〜4では軽症（3点が一つでもあると軽症〜中等症）
5〜6では中等症
7以上では重症
身体所見 Score
3 2 1 0 1 2 3
呼吸数 (回/分) 〜8 9〜11 12〜20 21〜24 25〜
SpO2 (%) 〜9 92〜93 94〜95 96〜
SpO2 (%)
(COPDの場合)
〜83 84〜85 86〜87
88〜92
93〜(室内気）
93〜94
（酸素投与下）
95〜96
（酸素投与下）
97〜
（酸素投与下）
酸素投与の有無 あり なし
収縮期血圧 (mmHg) 〜90 91〜100 101〜110 111〜219 220〜
脈拍数 (回/分) 〜40 41〜50 51〜90 91〜110 111〜130 131〜
意識 清明 それ以外
体温 (℃) 〜35.0 35.1〜36.0 36.1〜38.0 38.1〜19.0 39.1〜
NEWS2

71. RRSの小児への取り組み
Tibballs, J; Kinney, S; Duke, T; Oakley, E; Hennessy, M (November 2005). "Reduction of paediatric in-patient cardiac arrest and death with a
medical emergency team: preliminary results.". Archives of Disease in Childhood 90 (11): 1148–52.

72. 小児への取り組み(PEWS)
PEDIATRICS Volume 125, Number 4, April 2010

73. RRSの応用・・・
（今後の問題）

74. 重症（とくに死期が近い？）の場合
実際に悩んだり，困ったりすることは？
• 医師〜看護師などスタッフ間での情報伝
達（意思統一）が出来ていない？
• 経験的にある程度の予測が立っているが，
このままでいいのだろうか？
• 家族は状況を理解できている？

75. ケース1
在宅酸素を行っている肺気腫患者
• 呼吸苦で２〜３日前に入院（肺炎）
• 深夜帯に次第に病状悪化
深夜帯に呼吸数増加，SpO2 80%↓
• バイタルチェック→RRT起動基準に合致

76. ケース1
在宅酸素を行っている肺気腫患者
• 呼吸苦で２〜３日前に入院（肺炎）
• 深夜帯に次第に病状悪化
深夜帯に呼吸数増加，SpO2 80%↓
• バイタルチェック→RRT起動基準に合致
どうしましょう？
急変時の対応について，家族説明が行われていない
現実的には予後は不良

77. 論点
• 誰に相談？
• どこまで対応しないといけない？
• スタッフ間（Ｄｒ，Ｎｓ，ＰＴ etc..）で方針は統
一？

78. 論点
• 誰に相談？
– RRT？病棟当直？
• どこまで対応しないといけない？
– 入院時の病状説明は十分？
• スタッフ間（Ｄｒ，Ｎｓ，ＰＴ etc..）で方針は統
一？
– 積極的治療の適応か？意見が分かれる・・・

79. 終末期でも第三者が介入することにより・・・
適切なDNAR(蘇生不要）の取得
皆が考え，受け入れるべき時間を得る
疼痛コントロールなどの緩和医療への移行
そもそも急変ではない!?

80. オーストラリアでの研究
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The Medical Emergency Team System and Not-for-
Resuscitation Orders: Results from the MERIT Study☆
, , , , ,
The Simpson Centre for Health Services Research, University of New South Wales, Liverpool Health Service, Locked Bag 7103,
Liverpool BC, Sydney, NSW 1871, Australia
Received: May 5, 2008; Accepted: July 28, 2008; Published Online: October 27, 2008
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2008.07.021
Article Info
Abstract Full Text References Supplemental Materials
Summary
Objective
To examine NFR orders in relation to adverse events and emergency team calls in hospitals with or without a Medical
Emergency Team (MET) system during the MERIT study.
Article Too
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Reques
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Jack Chen Arthas Flabouris Rinaldo Bellomo Kenneth Hillman Simon Finfer The MERIT Study Investigators for the
Simpson Centre and the ANZICS Clinical Trials Group
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蘇生不要に対してMERIT studyからのサブ解析
MET病院 vs 非MET病院での比較研究

81. RRS導入によりDNAR(AND)取得が
高くなる
院内心停止のうちNFR(not-for-resuscitation)は約4％
予期せぬICU入室のうち蘇生不要と記録されていたのは3%
MET導入病院vs非導入病院での急性期でのNFR取得は
3.85% vs 1.72%
(OR=2.29; 95% CI: 1.31-4.01; p=0.005)
The Medical Emergency Team System and Not-for-Resuscitation Orders: Results from the MERIT Study.
J Chen et al.: Resuscitation. 2008 Dec;79(3):391-7.

82. • 本来では予期せぬ急変を防ぐことが目的
• DNAR取得率が高まることにより予期せぬ
ICUへの入室を減少
• 限られた医療資源の軽減（極論！）
RRSを導入した病院では
DNAR取得が高くなる

83. RRSの目標(KPI)
• 予期せぬ死亡の減少
• 予期せぬＩＣＵ入室の減少
• ＩＣＵ滞在日数の減少
• 医療費の削減

84. RRSの目標(KPI) +α
• 予期せぬ死亡の減少
• 予期せぬＩＣＵ入室の減少
• ＩＣＵ滞在日数の減少
• 医療費の削減
• 予期せぬ死亡→予想できる状態変化へ
• 不必要なＩＣＵ入室の回避

85. 現状のまとめ
RRS導入により患者評価から「気付き」の重要
性を中心とした教育効果が得られる
研修医・レジデントの教育と組み合わせること
により教育効果も高まる
病院全体では外科医などの人的リソースの緩和
ICUと一般病棟の垣根が低くなる！

86. ただし・・・4つの要素＋αが必須
他科の介入を容認する土壌がある
現場・管理者よりコンセンサスが得られている
RRSの活動が評価可能である
日本と欧米の文化背景が異なるため、導入においては
病院の特性を考慮することが必要
→Critical Care Outreach（出張）の意味合い

87. 最後に
RRSとは急変を防ぐためのシステムです
RRT/METは病棟で困ったときの相談役となるかもしれ
ません
状況によっては「防ぎ得た死」を「受け入れ可能な
死」へとなるきっかけに・・・
まずは呼吸数の見直しを初めましょう！