NHỮNG QUAN ĐIỂM HIỆN TẠI VỀ VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM (Current perspectives on atypical pneumonia in children)

1. NHỮNG QUAN ĐIỂM HIỆN TẠI VỀ VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH
Ở TRẺ EM (Current perspectives on atypical pneumonia in children)
Nguồn : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7738772/
Lược dịch : Bs.Nhữ Thu Hà
1. Viêm phổi không điển hình là gì ?
Viêm phổi có những biểu hiện khác với viêm phổi điển hình (typical
pneumonias) như về
+ triệu chứng lâm sàng
+ x-quang phổi
+ đáp ứng với kháng sinh
+ khó xác định vi khuẩn bằng những phương pháp tiêu chuẩn
2. Tác nhân chính (major pathogens) gây viêm phổi không điển hình là gì
?
-Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, và Legionella
pneumophila.
-Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) do Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae thường gặp ở trẻ em, biểu hiện tương đối nhẹ
và tự giới hạn.
-CAP do Legionella pneumophila hiếm gặp ở trẻ em, diễn tiến nhanh
chóng, kết cục tử vong (fatal outcomes) nếu không được điều trị sớm.
3. Đặc điểm chung của vi khuẩn không điển hình ?
-Không thể phân lập vk bằng những pp vi sinh (microbiologic methods)
thường quy
-kí sinh nội bào bắt buộc hoặc tùy ý
-gây triệu chứng ngoài phổi (extrapulmonary symptoms)
-không có thành peptidoglycan => không đáp ứng với kháng sinh nhóm
β-lactam, thay vào đó đáp ứng tốt với kháng sinh ức chế tổng hợp
protein (protein synthesis inhibitors) như : macrolides và tetracyclines
(TCs) hoặc ức chế tổng hợp DNA (DNA synthesis inhibitors) như
fluoroquinolones (FQs)
-VP do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae nhẹ, diễn tiến
chậm và thường tự giới hạn, Legionella pneumophila sốt cao đột ngột, ho,
tiến triển nhanh tới đau ngực màng phổi, khó thở và kết cục tử vong
nếu không điều trị.

2. -VP không điển hình do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae thường gặp ở trẻ >3 tuổi. VP do C. trachomatis thường gặp ở
trẻ nhũ nhi (<3 tháng), Legionella pneumophila hiếm gặp ở trẻ <19 tuổi.
- Viêm phổi do M. pneumoniae chiếm 7%-20% viêm phổi mắc phải cộng
đồng (CAP) ở trẻ em từ 3-15 tuổi, C. pneumoniae 1%-2% CAP ở trẻ em .
L. pneumophila < 0.01%.
-Macrolides là lựa chọn điều trị cho VP không điển hình vì nồng độ ức
chế tối thiểu thấp (MIC) và tính an toàn cao ở trẻ em. Tuy nhiên gần
đây tỷ lệ đề kháng macrolide của VP do M.pneumoniae (MRMP) tăng
đang là một vấn đề toàn cầu, đặc biệt ở Hàn Quốc, Nhật Bản và Trung
Quốc. Những đột biến điểm gens 23S rRNS (mostly at sites 2063, 2064,
and 2617) ức chế sự gắn của macrolides vs M.pneumoniae .
Tỉ lệ MRMP có thể do việc lạm dụng macrolides .
-FQs hoặc TCs là kháng sinh thay thể dùng cho bệnh nhân kháng
macrolide ;tuy nhiên thuốc này có nhiều phản ứng bất lợi nặng. FDA
Hàn Quốc khuyến cáo sử dụng FQs hoặc TCs ở trẻ >=18 tuổi và >=12
tuổi (lần lượt). Kháng macrolide của L. pneumophila và C. pneumoniae đã
được báo cáo hiếm,tuy nhiên L. pneumophila với đột biến kháng FQ đã
được báo cáo gần đây.
-Lạm dụng macrolides làm tăng tỉ lệ các chủng đề kháng bao gồm M.
pneumoniae và S. pneumoniae .Mức độ nặng MRMP không khác biệt
nhiều VP do M.pneumoniae nhạy macrolide ( macrolide-sensitive M.
pneumoniae pneumonia (MSMP)). Đề kháng với macrolides trên lâm
sàng có thể do tạo ra quá nhiều cytokines tiền viêm bất kể đột biến.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của corticosteroids trong
những case MRMP mà không cần đổi kháng sinh.
4. Chẩn đoán tác nhân không điển hình?
• Cấy (Culture)
• XN huyết thanh học (Serological tests)
• Molecular genetic diagnosis : PCR, loop-mediated isothermal
amplification method
Phương pháp tốt nhất chẩn đoán M.pneumoniae là kết hợp PCR (sử dụng
mẫu đàm hoặc dịch tiết hầu họng) và xn huyết thanh học
Tiêu chuẩn chẩn đoán hiệu giá kháng thể (antibody titer) tăng >=4 lần
trong giai đoạn hồi phục (convalescent) so vs giai đoạn cấp (acute period) .

3. - Immunofluorescence assays,
- enzyme-linked immunosorbent assays
- enzyme immunoassays
Có thể định lượng IgM và IgG đặc hiệu mycoplasma.
Kháng thể IgM có thể được xác định trong tuần đầu tiên khởi phát triệu
chứng, và có thể dương tính >1 năm sau nhiễm trùng, gây những kết quả âm
tính giả hoặc dương tính giả.
Do vậy hiệu giá tăng hoặc chuyển dương từ âm sang dương khi định lượng
hai thời điểm , để chẩn đoán sớm. Ngược lại vs huyết thanh, PCR có thể xác
định đk VSV trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng. Tuy nhiên 21% trẻ không
triệu chứng có xn M.pneumoniae dương tính trong đợt dịch. Do vậy tăng hiệu
giá kháng thể cộng với chạy PCR cần để phân biệt người mang trùng vs
nhiễm khuẩn thật sự.
PP thường dùng nhất để xác định legionella là phân tích kháng thể trong nước
tiểu (urinary antigen assay), một xn nhanh và thuận tiện có độ đặc hiệu (80%)
và độ nhạy (99%). PP này có thể cho kết quả dương sau vài ngày điều trị
kháng sinh. KIT này xác định L.pneumophila serogroup 1, chiếm 70-80% case
viêm phổi do L.pneumophila
Không có sự thống nhất về xét nghiệm chẩn đoán chính xác C. pneumoniae .XN
huyết thanh học và PCR xác định C. pneumoniae có độ nhạy và độ đặc hiệu
thấp.
5. Đặc điểm lâm sàng & điều trị :
M.pneumoniae:
-Viêm khí-phế quản và viêm phổi
-Khởi phát từ từ vs đau đầu, mệt mỏi, sốt, đau họng,sau đó ho
-Ho nhiều trong tuần đầu, giảm dần và hết trong hai tuần, nhưng có thể
kéo dài tới 4 tuần
-VP kẽ (interstitial ) hoặc viêm phế quản phổi (bronchopneumonia)
-Vp nặng, có biến chứng như : tràn dịch màng phổi (parapneumonic
effusion), vp hoại tử (necrotizing pneumonia), xẹp phổi(atelectasis),
viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (bronchiolitis obliterans)
-Biểu hiện ngoài phổi : ở nhiều hệ thống cơ quan nhưu da, CNS, huyết
học, tim, tiêu hóa, khớp , được xác định bằng PCR người ta xác định
được DNA of M.pneumoniae ở các vị trí ngoài phổi đặc biệt CNS.
Điều trị :

4. -M.pneumoniae đáp ứng với macrolides (erythromycin, roxithromycin
và azithromycin), TCs và FQs.
-Kháng sinh đầu tay điều trị M.pneumoniae ở trẻ em là macrolides vì có
MIC thấp đối với MSMP. Thuốc này ức chế tổng hợp protein và có hoạt
tính kiềm khuẩn (bacteriostatic)
-Ngược lại, kháng sinh thay thế cho MRMP, có MIC tương đối cao
chống lại MSMP và sử dụng hạn chế ở trẻ em do những ảnh hưởng bất
lợi nặng. Mặc dù macrolides an toàn ở trẻ em, cũng có thể gây những
tác dụng phụ như kéo dài QT hoặc rối loạn nhịp.
-Bác sĩ lâm sàng cân nhắc khả năng MRMP nếu trẻ viêm phổi do
mycoplasma không đáp ứng với macrolide trong 72h.
TCs và FQs là kháng sinh thay thế cho MRMP. TCs có thể gây biến đổi
màu răng (discoloration) vĩnh viễn do gắn với calcium để hình thành
hợp chất không tan tetracycline-calcium orthophosphate.
Những dẫn xuất của Tetracycline như doxycycline hoặc minocycline
cũng gây tác dụng bất lợi này.
FQ không được phép dùng ở trẻ <18 tuổi hoặc trẻ chưa trưởng thành vì
có thể gây bệnh lý gân hoặc đứt gân với khởi phát đột ngột với đau
nhói lúc nghỉ hoặc khi chuyển động.
Tuy nhiên có nhiều báo cáo tranh cãi về tính an toàn ở trẻ em.
Vì M.pneumoniae có thể dễ dàng đề kháng với FQs qua một đột biến
điểm đơn độc và FQs là kháng sinh phổ rộng , sử dụng nên được giới
hạn với trẻ mà không có những lựa chọn khác để ngăn ngừa chủng đề
kháng.
Điều trị thay thế khác cho MRMP ở trẻ em bao gồm thuốc điều hòa
miễn dịch (immunomodulatory agents) như corticosteroids toàn thân
hoặc IVIG (intravenous immunoglobulin). Thường được sử dụng trong
viêm phổi có biểu hiện ngoài phổi như CNS, hội chứng Stevens-
Johnson và thiếu máu tán huyết.
Sốt thường giảm trong 24h sau điều trị ban đầu với corticosteroids toàn
thân và những bất thường x-quang được cải thiện sau đó.
Chỉ định và thời điểm tối ưu điều trị corticosteroid cũng nhưng liều,
thời gian điều trị MRMP đã được xác định.
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược mù đôi đã cho thấy
sử dụng sớm corticoisteroids làm giảm tỉ lệ thất bại điều trị mà không

5. tăng biến chứng và thời gian cải thiện lâm sàng ở người CAP rất nặng
nhập viện ngắn hơn .
Những nghiên cứu đã cho thấy các cytokines tiền viêm như IL-6 và IL-
8 trong VP nặng có liên quan tới tỷ lệ tử vong (mortality rates) cao ,
một phác đồ phối hợp corticosteroids và kháng dinh được báo cáo giảm
nồng độ cytokine và vi khuẩn nhanh hơn dùng kháng sinh đơn độc trên
mô hình động vật bị viêm phổi nặng.
C.pneumoniae
-Chảy mũi nước , pharyngeal injection thường gặp
-Ho đôi khi giống ho gà
-Tình trạng người lành mang trùng không triệu chứng có thể >1 năm
-Ho trung bình 21 ngày, có thể lên tới >60 ngày
-VP thường 1 bên, viêm phế quản phổi phần lớn liên quan đến thùy
dưới.
-Biểu hiện ngoài phổi thường gặp: tiêu hóa, thần kinh, viêm gan và da
Điều trị :
Liều kháng sinh chuẩn và thời gian điều trị C.pneumoniae vẫn chưa rõ.
Macrolides, TCs và quinolones có hiệu quả trên in vitro. Azithromycin
và doxycycline có tác dụng tốt chống lại C.pneumoniae , trong khi đó
FQs ít hiệu quả hơn. Mặc dù điều trị kháng sinh, ho có thể vẫn dai dẳng
nhiều tuần.
Legionella pneumonia
-Khởi phát sốt cao đột ngột
-Ho ướt (productive cough)
-Đau ngực
-Tiến triển nhanh tới đông đặc phổi (1 bên hoặc dạng nốt hai bên), dạng
u, hoặc cavitation.
-Khó thở
-Thay đổi ý thức
-Biểu hiện ngoài phổi : đau đầu, đừ, hạ natri máu, tăng CK, nhịp tim
chậm, nôn, tiêu chảy, đau bụng, bất thường chức năng gan , suy thận.
-Biến chứng : áp-xe, tràn mủ màng phổi , tiêu cơ vân
-Tỷ lệ tử vong tới 30% nếu không được điều trị
Điều trị :
-Azithromycin, clarithromycin, và FQs có hiệu quả .

6. -Trong VP nặng hoặc trẻ suy giảm miễn dịch , điều trị đường TM ban
đầu được khuyến cáo cho đến khi trẻ có đáp ứng trên lâm sàng. Thời
gian điều trị phụ thuộc mức độ nặng và thường 10-14 ngày.
-Corticosteroid đã được báo cáo tăng tỉ lệ tử vong VP nhập viện do L.
pneumophila.
-Tranh cãi vẫn tiếp tục về việc có sử dụng macrolides như điều trị first-
line ở trẻ CAP. 1 nghiên cứu quan sát tiến cứu đa trung tâm gần đây ở
trẻ CAP đã chứng minh rằng điều trị theo kinh nghiệm với macrolide +
β-lactam không có lợi ích hơn dùng β-lactam đơn độc.
-Tuy nhiên 2 nghiên cứu quan sát đã báo cáo thời gian nhập viện ngắn
hơn ở trẻ CAP nhận macrolide + β-lactam/ ceftriaxone với trẻ CAP nhận
β-lactam/ ceftriaxone đơn độc.
Cây quyết định của Fisher đối với nguy cơ cao măc CAP do M.
pneumoniae là: (1)> 3 tuổi và (2) sốt kéo dài >2 ngày sau điều trị kháng
sinh ban đầu.
Khuyến cáo chỉ sử dụng macrolides cho những trẻ có nguy cơ cao. Hầu
hết những hướng dẫn về CAP gợi ý β-lactams là first-line được lựa
chọn cho CAP nhẹ- trung bình và thêm macrolides khi nghi ngờ viêm
phổi không điển hình .
6. Kết luận :
-Tác nhân chính gây viêm phổi không điển hình là M.
pneumoniae, C. pneumoniae, và L. pneumophila. Chọn lựa điều trị VP
không điển hình bao gồm macrolides, TCs, và FQs. Macrolide là kháng
sinh first-line được sử dụng ở trẻ em.
- Tuy nhiên việc lạm dụng macrolides có thể dẫn đến tình trạng đề
kháng vs kháng sinh tăng. Khuyến cáo macrolides chỉ được dùng khi
nghi ngờ VP không điển hình hoặc xác định.
-Nguy cơ cao Vp không điển hình xảy ra ở trẻ >3 tuổi và không đáp ứng
với β-lactam sau 48-72 h điều trị hoặc nghi ngờ viêm phổi do L.
pneumophila ( sống trong khu vực đang bùng phát dịch, tiền sử du lịch
tới vùng đang bùng phát hoặc viêm phổi tiến triển nhanh với những
triệu chứng ngoài phổi)
Đổi kháng sinh thành TCs và FQs hoặc thêm thuốc điều hòa miễn dịch
có thể là điều trị thay thế MRMP. TCs và FQs cần thận trọng cho ở trẻ
<12 tuổi và < 18 tuổi (lần lượt) nếu lợi ích lớn hơn nguy cơ.