Manejo urgente de ECVA. Código ICTUS

1. CÓDIGO ICTUS
MANEJO URGENTE DE LA ECVA
Dra. JOSEFINA HINOJAL JIMÉNEZ.
FACULTATIVA UUYHP, HAR GUADIX.
MAYO 2016.

2. Se denomina ictus agudo a un déficit neurológico, focal o global,
de al menos 24 h de duración y comienzo súbito, secundario a un
compromiso brusco del flujo sanguíneo cerebral. Puede ser
de causa isquémica (85%) o hemorrágica (15%)1.
El ictus isquémico agudo es una causa importante de morbimortalidad en los países
desarrollados2, y constituye actualmente la segunda causa de muerte en el mundo
occidental. Causa el 10% de las muertes en todo el mundo3, 4 y es una de las principales
causas de discapacidad en los adulto

3. MANEJO URGENTE DE LA ECVA

4. MANEJO URGENTE DE LA ECVA

6. MANEJO URGENTE DE LA ECVA
ECVA ISQUÉMICA

7. El único tratamiento específico para el ictus
isquémico agudo es la revascularización,
antes de que se haya completado la lesión
isquémica y establecido el déficit consecuente.
MANEJO URGENTE DE LA ECVA
ECVA ISQUÉMICA

8. La revascularización
mediante trombolisis iv se
ha convertido en el
tratamiento estándar y su
eficacia es tiempo-
dependiente.
CÓDIGO ICTUS

9. A1
A3
A2
A1. Horizontal.
Precomunicante
A2. Vertical. Postcomunicante
A3. Distales y corticales
ACA
ACM
M3
M2
M1
CIRCULACION
ANTERIOR
M4
CAROTIDA
S
INTERNAS

10. CIRCULACION
POSTERIOR
EJE
VERTEBRO
BASILAR
ACP
BASILAR
VERTEBRAL

11. A. Sección sagital. B. Sección coronal. Diferentes
segmetneso de arteria ACM (M), ACA (A) y ACP (P)

12. El grado de recanalización y reperfusión se describe con la TICI:
TICI:0: OCLUSIÓN COMPLETA. Ausencia de paso contraste a través de vaso ocluido
TICI:1: paso filiforme de contraste sin prácticamente llenar ramas distales.
TICI:2: paso de contraste que llenan ramas distales del vaso tratado. Se divide a su vez en:
–2a: Reperfunde menos de dos tercios de ramas distales.
–2b: Reperfunde mas de dos tercios pero sin ser completo.
TICI3: RECANALIZACIÓN COMPLETA.
El que más se utiliza en publicaciones y presentación de resultados tras
trombectomía como exitoso (los grupos 2b y 3).

13. TICI 0. Oclusión de segmento M1 de ACM derecha. TICI 2a de ACM derecha TICI 2B de ACM derecha

15. CÓDIGO ICTUS

16. CÓDIGO ICTUS

17. ATENCIÓN Y TRASLADO URGENTE
¿QUÉ VIGILAR?
• Determinar PA, FC, SatO2 y Glucemia
• Vía venosa periférica (SSF) miembro NO parético
• no administrar AAS
¿QUÉ HACER?
• Glucemia >180mg/dl……………….10UI Insulina rápida
•PAS >220/ PAD >120 …….. Captopril 25 vo
• satO2< 92%..................... Oxigenoterapia
• Tª > 37.5ºC……………. Paracetamol iv / vo
ICTUS < 4H ………… EMERGENCIA PRIORIDAD 1
TRASLADO INMEDIATO A “HOSPITAL ÚTIL”
CÓDIGO ICTUS
•Labetalol bolo 5-20 mg IV (1-4 cc
bolo lento); puede repetirse en 10-
15mins. Si precisa perfusión, ritmo 2-
8mg/min.
•Urapidilo bolo 15-25 mg IV (3-5cc),
repetir a los 10-15 min, o perfusión a 4-
8mg/h.
•Nitroprusiato ( 50mg, 1 vial, en
250cc SG5%. Iniciar a 0,3mcg /Kg/min).

18. CÓDIGO ICTUS ¿CUÁNDO ACTIVAR CÓDIGO ICTUS?
• PACIENTE <80AÑOS, INDEPENDIENTE AVD
• SÍNTOMAS FOCALES (E. CINCINNATI)
•Confirmar hora inicio síntomas,
•Identificar signos de ICTUS y criterios de
Fibrinolisis
•Transporte con prioridad absoluta (<30’)
•Alerta al equipo de ICTUS
•Protocolo de Traslado
¿CUÁNDO NO ACTIVAR?
•ICTUS <4h con criterios de Exclusión
•ICTUS 6-24h.

20. Stroke.2002; 33: 2243-2246doi: 10.1161/01.STR.0000027437.22450.BD

22. CÓDIGO ICTUS

24. • diagnóstico clínico de ictus isquémico que causa déficit
neurológico mensurable (de la funcion motora, del lenguaje,
de la cognición, de la mirada,visión o negligencia) al menos
presentes durante 30’ sin mejoría significativa.
• inicio de síntomas dentro de las 3h previas al inicio del
tratamiento
• EDAD > 18a
CÓDIGO ICTUS. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

25. CÓDIGO ICTUS. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• TCE O ACV en 3 meses previos
• síntomas sugerentes de HSA
• Historia previa de HC
• Neoplasia Intracraneal o malformaciones vasculares,
• Cirugía Intracraneal o espinal recientes,
•punción arterial zona NO compresible últimos 7 días
• PA elevada (Pas>185, Pad >110)
• Hemorragia activa interna
• diátesis hemorrágica,
• trombopenia < 100000/mm3
• tratamiento con HBPM últimas 48h o TPTA elevado
• anticoagulación oral con INR > 1.7
• trto con Nuevos Inhibidores directos Trombina o Fc Xa
• TC Infarto multilobar (hipodensidad >1/3 hemisferio cerebral)

26. CÓDIGO ICTUS. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS
•Déficit leve o mejoría clara de los síntomas
•Embarazo
•Crisis al inicio de los síntomas, con cuadro postictal
• Cirugía mayor o traumatismo grave en los últimos
14 días
• Sangrado gastrointestinal o genitourinario en los
últimos 21 días
• Infarto agudo de miocardio en los últimos 3 meses

32. Nuevas recomendaciones
Los pacientes elegibles para recibir r-tPA intravenoso deben
recibirlo incluso si se está considerando llevar a cabo tratamientos
endovasculares (Clase I, nivel A)
Los pacientes deben recibir tratamiento endovascular con stent
retriever si cumplen todos los criterios que siguen (Clase I,
nivel A).
Puntuación mRS preictus de 0 a 1
Ictus isquémico agudo que recibe tratamiento con r-tPA
intravenoso en las primeras 4.5 horas desde el inicio de los
síntomas de acuerdo con las guías.
Oclusión de la arteria carótida interna o ACM proximal (M1)
Edad mayor o igual de 18 años
NIHSS mayor o igual a 6
ASPECTS mayor o igual a 6, y
El tratamiento puede ser iniciado (punción inguinal) en las
primeras seis horas desde el inicio de los síntomas
CÓDIGO ICTUS

33. Al igual que ocurre con el r-tPA intravenoso, cuanto menos
tiempo transcurra desde el inicio de los síntomas hasta
la reperfusión, mejor será el pronóstico clínico. Para
asegurar el beneficio debería lograrse una reperfusión hasta
TICI grado 2b/3 tan pronto como sea posible y dentro de
las primeras seis horas desde el inicio del ictus (Clase I,
nivel de evidencia B-R)
Cuando el tratamiento se inicia después de seis horas desde
el inicio de los síntomas la efectividad de la terapia
endovascular es incierta (Clase IIb, nivel de evidencia C). Se
precisan más ensayos clínicos para aclarar este punto.
CÓDIGO ICTUS
Nuevas recomendaciones

34. Se prefieren los stentrievers antes que el dispositivo MERCI
(Clase I, nivel de evidencia A). El uso de dispositivos de
trombectomía mecánica diferentes a los stents retrievers puede ser
razonable en algunas circunstancias (Clase IIb, nivel de evidencia B-
NR).
El objetivo técnico de la trombectomía debería ser un resultado
angiográfico TICI 2b/3 para maximizar la probabilidad de un buen
pronóstico funcional clínico (Clase I, nivel de evidencia A). El uso de
otras técnicas de apoyo como la fibrinolisis intraarterial puede ser
razonable para lograr los resultados angiográficos, si se completa en
las seis primeras horas (Clase IIb, nivel de evidencia B-R).
CÓDIGO ICTUS
Nuevas recomendaciones
Por ello se aconseja el tratamiento endovascular con stent
retrievers por encima de la fibrinolisis intraarterial como
tratamiento de primera línea (Clase I, nivel de evidencia E).

35. CÓDIGO ICTUS

36. CÓDIGO ICTUS

39. MUCHAS GRACIAS