présentation du Dr Harlicot Jean philippe dans le cadre des journée nationales de médecine générales à Paris au CNIT la défense dans le cadre du DPC organisé par le CHEM
PRISE EN CHARGE DES TUMEURS BENIGNES DE L'OVAIRE.pdf
harlicot Jnmg paris 2014 cnit
1. Les Gestes en Gynecologie
Jean philippe harlicot CHU Rennes-CHEM
2. Le programme de la cession :
• Pose et dépose d’un stérilet
• Pose et dépose d’un implant
contraceptif
• Les prélèvements en gynécologie
• L’examen du prolapsus
• L’examen de l’incontinence
urinaire.
• La réalisation d’un frottis cervico
vaginal
3.
4. La « règle »
Qui peut poser ?
Avec quel matériel obligatoire ?
Pour quelles patientes ?
Quel remboursement ?
65 % TIPS 17.84 euros pour DIU au
cuivre
Sf pour Mirena 81,60 euros
5. Stérilets
Dispositif intrautérin
premier mode de
contraception dans le monde ;
second en France
Premiers stérilets : 1909
Progrès
Polyéthyléne : plastique inerte,
temporairement déformable( 1960)
DIU au cuivre : augmente efficacité
contraceptive (1962)
DIU avec progestatif (1990)
6. Stérilets Stérilets :: mmooddee dd’’aaccttiioonn
DIU au cuivre
– Antinidation réaction inflammatoire
Libération de prostaglandines et de leucocytes dans
l’endomètre
– Action sur les spermatozoïdes : altère leur pouvoir
fécondant
DIU avec progestatif Mirena®
– Antinidation hormonale
Atrophie de l’endomètre
• Faible passage dans la
circulation
7. Stérilets
Pose du stérilet = acte médical
En début de cycle
Gynécologue ou médecin généraliste ou sage femme
Efficacité
DIU au cuivre : 1% à 3%
DIU au Levonorgesrel : 0,1%
Ne protège pas des GEU : toujours y penser+++
Avantages communs aux DIU
Contraception longue durée : 3 à 5 ans
Observance 100%
8. Stérilets complications
Lors de la pose
Perforation utérine
Syncope vagale
Douleur
Hémorragies
Secondaires
Expulsion : petites cavités, béances du col
Infections génitales : endométrite, salpingite
risque de stérilité
Mode de vie (partenaires multiples)
Traitement immunosupresseur
9. Stérilets : Contreindications
Absolues
Grossesse
Infection génitale aigue,
récente ou récidivante
Malformations utérines
Immunodéprimé
valvulopathies
Pathologie intrautérine
Cancer
Polype
Fibrome sous muqueux
Relatives
nulliparité
10. Particularités des stérilets au cuivre
Respect du cycle (non hormonale)
Augmente durée et abondance des règles
Diminue l’acceptabilité
Risque d’anémie
CI si traitement anticoagulant
À éviter si pathologie utérine augmentant l’abondance
des règles
Adénomyose
Hyperplasie endomètre
Utérus fibromateux
Efficacité diminuée par les antiinflammatoires
11. Particularités des stérilets avec progestatif
Mirena® DIU au lévonorgestrel
Atrophie de l’endomètre
Diminue abondance et durée des règles (aménorrhée possible)
Intérêt thérapeutique (utérus fibromateux, adénomyose)
Phase d’adaptation de l’endomètreinformer++
Très bonne acceptabilité
Pas d’interférence médicamenteuse
Contraception « hormonale »
Faible passage plasmatique
Respect du cycle
Rarement effets secondaires : acné, prise de poids, trouble de
l’ovulation
13. Les contres indications
Grossesse
Infection génitale haute de moins de 3 mois
Malformation utérine
Saignements vaginaux inexpliqués
Cancer col et endomètre
Maladie trophoblastique gestationnelle
Fibrome déformant la cavité
Polype
Hypersensibilité au cuivre
15. Questions et trucs
Diu et FCV ?
Diu et GEU ?
Diu et corticoïdes (non étayé mais metro et
infection)
Moment de la pose ?
Diu et infection ?(association + entre MIP et
DIU)
Diu et fertilité (pas d’association)
Contraception d’urgence (120 heures après
RS, échec 0.1%)
La traction sur le col
Le cytotec ?
La nulliparité ?
Les visites?
L’echo de contrôle?
16. Le nexplanon
Indication ?
Le counseling
Que dire aux patientes
Efficacité ?
Problèmes de pose
Echo si non palpable
22. IST : comment y penser
$ Fonctionnels orientent : +++
La symptomatologie des IST est variable et de nombreuses
infections sont méconnues
Gynéco : métrorragies, leucorrhées, douleurs,
dyspareunie
Uro : brûlures mictionnelles, pollakiurie,
dysurie, écoulement urétral
Procto : rectorragies, glaires, ténesme
Anaux : prurit, suintement, douleur
23. IST : comment y penser (2)
IOG : comportement sexuel +++
ATCD de IST : patiente et son
partenaire
Partenaires : nombre, types,
symptomatologie
Modes de relation
24. Que et où regarder ?
Déplisser vulve & anus :
Érythème
lésions cutanées
Glandes Bartholin et Skène : pus à l’orifice
Pubis : ectoparasites
Aires ganglionnaires +++ inguinales
Cavité buccale
25. Examen pelvien
Spéculum : pas d’antiseptique ( prélèvements)
vagin : lésions, coloration
col : état de la glaire, sang, leucorrhées, érosion
TV :
utérus : taille, consistance, sensibilité, mobilisation
culs de sac : douleur, empâtement, masse
TR :
douleur (cri du Douglas), sang
27. 2 comment prélever ,Prélèvements : principes
Orientés par la clinique :
Pelvis (vagin vulve anus col) + cavité buccale +++
plusieurs prélèvements répertoriés
Labo prévenu +++ :
sélection des m. de culture
fiche de renseignements cliniques
Transport :
long : adresser la patiente au labo
bref : choisir le bon moyen de transport
28. Lésions cutanéo-muqueuses : prélèvements
Lésion :
squameuse : gratter + fixer squames sur Scotch®
ulcérée : gratter à écouvillon fond de l'ulcération
ex direct : écouvillon sec ou Culturette Unipath® (m. transport)
culture : écouvillon + m. de transport (TGV®, Portagerm®)
Vésicule : aspirer à la seringue
29. Leucorrhées vaginales
Prélever :
lieux : cul de sac antérieur + abouchement glandes de Skene et Bartholin
nbx PN altérés, flore Doderlein rare, Agent pathogène +
2 écouvillons stériles (sec ou Culturette®) :
ex direct : frais (PolyN & germes) et Gram (germes) (éviter stockage)
cultures : écouvillons et m. de transport
Une analyse par TAAN(test amplification des acides nucléiques) à la recherche de
CT,NG et MG
Si doute sur ist haute on mouche le col et plvt endocervicaux
30. Les prélevements particuliers
Le kit clamydiae
PCR
endocervicla
place du jet urinaire
place des sérologies
avt DIU
Le kit Herpes
primo infection
lésion ulcérée chez une jeune patiente
33. La technique du Frottis et trucs
Rythme de surveillance
Début des FCV
La tecnique
Resultat satifaisant (Bethesda) et non
jonctionnel ?
Résultat non satisfaisant
Frottis plus « Bébette » ?
Cas particuliers atrophie et sténose ou
ectropion.
35. Cas clinique
• Madame C 34 ans consulte après son 2eme
accouchement pour une sensation de pesanteur
pelvienne, elle parle spontanément de boule
dans le vagin après un effort, elle vous dit avoir
l’impression que tout « ressort »
– Éléments importants à récupérer à l’interrogatoire ?
– Comment se déroule l’examen clinique de cette
patiente ?
– Bilan à effectuer systématiquement ? éventuellement?
– Place de l’irm dynamique?
89
49. Le Bonus: pose et retrait d’un pessaire
Indications
Type de pessaire (échantillon)
Le problème de la taille
Le suivi
Cat face à des leucorrhées ?
Qui gère ?
Pendant combien de temps ?
Et pour les rapports ?
Hinweis der Redaktion
Stade i-ii = début de l’inconfort
Processus des hernies (peu visible) Stade i-ii = début de l’inconfort
Processus des hernies (peu visible)
Le déficit des releveurs retient moins la pression abdominale, avec écartement des faisceaux du releveur
Il y a une descente du périnée (donc des 3 étages simultanément, et la vessie est plus exposée)
L’utérus ménopausé se modifie et ptose plus facilement
Poser le problème de l’évolution avec la patiente
Se revoir plutôt que mettre par défaut le pessaire (Le pessaire ponte les faisceaux musculaires
Le déficit des releveurs retient moins la pression abdominale, avec écartement des faisceaux du releveur
Il y a une descente du périnée (donc des 3 étages simultanément, et la vessie est plus exposée)
L’utérus ménopausé se modifie et ptose plus facilement
Poser le problème de l’évolution avec la patiente
Se revoir plutôt que mettre par défaut le pessaire (Le pessaire ponte les faisceaux musculaires
Bombements transitoires lors des poussées abdominalesBombements transitoires lors des poussées abdominales
Allongement hypertrophique du col au cours du prolapsus
Cystocèle grade 2 3
Possibilité de dysurie par compression urétrale par le cystocèle
Colpocèle=hystérocèle grade 2 3
Rectocèle et/ou élytrocèle grade 2 3
Similitude entre cystocèle et rectocèle/elytrocèle grade 3
Manœuvre des valves pour démasquer l’étage opposé corrigé par l’un des 2 prolapsus
Allongement hypertrophique du col au cours du prolapsus
Cystocèle grade 2 3
Possibilité de dysurie par compression urétrale par le cystocèle
Colpocèle=hystérocèle grade 2 3
Rectocèle et/ou élytrocèle grade 2 3
Similitude entre cystocèle et rectocèle/elytrocèle grade 3
Manœuvre des valves pour démasquer l’étage opposé corrigé par l’un des 2 prolapsus