au delà de la contraception se trouve la stérilisation féminine

1. Au delà de la contraception
hormonale:
la stérilisation
jean philippe Harlicot
Service de Gynécologie CHU Anne de Bretagne
RENNES

2. Stérilisation : peu pratiquée en France
Aubin C. IGAS. RM 2009-1054A.

3. Stérilisation : très demandée en France
Etude Esthyme. GOF 2007

4. les différents aspects de la
« contraception définitive »
• le cadre légal
• le choix des patientes
• l’information aux patientes
• connaître les techniques

5. Stérilisation : dispositions légales
Loi 4 Juillet 2001 :
• Possible pour toute personne majeure
• Après délai de réflexion de 4 mois
• Avec consentement écrit signé
• Sujets sous tutelle / curatelle :
décision soumise au juge des tutelles
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/contraception_ivg/plaquette_s
terilisation.pdf
47030382

6. le choix des patientes
• je trouve cela « normal »
– entre 36 et 45 ans
– 4 enfants
– a tout essayé avt
– problème de sante CI la
grossesse
– a fait 4 IVG car n’a pas
trouve sa méthode
contraceptive
• cela me « gêne »
– patiente de 30 ans
– une grossesse
– ne veut rien essayer avt
– patiente venant de
divorcer

7. Stérilisation : aide à la décision
Score de Lerat modifié : 0 1 2 3 4 Score
Age <35 35 36/37 38/39 ≥40
Parité <2 2 3 4 ≥5
Antécédents :
HTA/pré-éclampsie
Diabète (+/-DG)
Troubles psy
Autres pathologies
Nombre d’éléments :
0-1-2-3-4
CI° aux autres moyens de contraception :
CI aux OP
CI au DIU
CI à l’implanon
Autres CI
Nombre d’éléments :
0-1-2-3-4
IVG 1 2
Score total [Score ≥ 6 = stérilisation acceptable]

8. Information +++
• Autres méthodes contraceptives
• Méthodes de stérilisation
(avantages et inconvénients)
• Délai de réflexion de 4 mois
• Consentement écrit
• Caractère définitif +++
• Absence d’interférence hormonale

9. Vasectomie
• Ligature des canaux déférents
• CECOS
• Sous A.L. : 30 mn
• Spermogramme à 3 mois
• Pas d’impact sur érection –
éjaculation…

10. STÉRILISATION FÉMININE
Plusieurs méthodes :
Voie coelioscopique
Voie vaginale
Voie hystéroscopique

11. Stérilisation coelioscopique
• Méthode de référence : Pearl = 0.5
• Plusieurs méthodes :
– clips de Filshies / Hulka (respect
de arcade tubaire)
– anneaux de Yoon
– coagulation-section –
enfouissement (Maldener, Pommeroy,
Labhart, Ushida, Irving, Parkland…)
• Nécessite AG & coelioscopie
• Ambulatoire
Pommeroy Parkland

12. Stérilisation par voie vaginale
• Technique :
– colpotomie postérieure
– anteversion utérine
– ligature tubaire
• Intérêt :
– geste local associé (conisation+++)
– rachianesthésie

13. Stérilisation par voie hystéroscopique :
Essure®
Technique :
• 1ère partie de cycle ou βHCG
• Hystéroscopie : 8 mn en moyenne
• Expérience +++
• Anesthésie :
– hypnose
– A.L. ou A.G.
– rachianesthésie
• Contraception 3 mois +++
Utérus
Trompe de
Fallope

14. Essure : CI°
• Doute sur interruption de la fertilité
• Grossesse
• Cervicite ou endométrite en cours
• Saignements inexplorés
• Immunosuppression

15. Essure : 3 étapes
LE CONTRÔLE À 3
MOIS3 Avec le chirurgien
gynécologue qui a effectué la
procédure.
OÙ ?
3 mois après la
procédure.
QUAND ?
La patiente effectue une radiographie de
l’abdomen sans préparation (ASP) chez
un radiologue.
Le chirurgien contrôle la radiographie en
corrélation avec le compte-rendu
opératoire. Il vérifie le bon
positionnement des implants et confirme
à la patiente qu’elle peut arrêter sa
contraception.
COMMENT ?
Le chirurgien introduit un implant
ESSURE dans chaque trompe par
hystéroscopie.
Cette intervention dure environ 10
minutes puis la patiente peut repartir chez
elle.
COMMENT ?
Dans un établissement de
santé, avec un chirurgien
gynécologue.
OÙ ?
Entre le 5ème et le
10ème jour du cycle.
QUAND ?LA PROCÉDURE
2
Le médecin présente les différentes
méthodes de contraception. Il remet à la
patiente une documentation écrite sur la
technique.
Cette consultation initie le délai de
réflexion de 4 mois.
COMMENT ?
Chez un médecin généraliste
ou un gynécologue.
OÙ ?
4 mois minimum
avant la procédure.
QUAND ?LA CONSULTATION
1

16. Essure : technique
1. Introduction de
l’hystéroscope
2. Visualisation
des ostia
3. Introduction du cathéter
dans la trompe
4. Retrait du cathéter et largage
de l’implant
• Effectuer la même procédure
pour l’autre ostium
• Couplage possible avec
- endométrectomies
- DIU en place
5. Occlusion des trompes
au bout de 3 mois

17. Essure : technique
1. Introduction de
l’hystéroscope

18. Essure : technique
2. Visualisation
des ostia

19. 3. Introduction du cathéter
dans la trompe
4. Retrait du cathéter et largage
de l’implant

20. Essure : technique
1. Introduction de
l’hystéroscope
2. Visualisation
des ostia
3. Introduction du cathéter
dans la trompe
4. Retrait du cathéter et largage
de l’implant
• Effectuer la même procédure
pour l’autre ostium
• Couplage possible avec
- endométrectomies
- DIU en place
5. Occlusion des trompes
au bout de 3 mois

21. Essure vs Ligature
Ligature
• Hospitalisation de plus de 24h (?)
• Anesthésie générale
• Arrêt de travail : 7-15 j
• Délai de rétablissement : 4-6 j
• Incision, cicatrice
• Risques : coelio + anesthésie
• Efficacité immédiate
• Grossesses : taux d’échec de 1,85%
suivant la technique
Essure
• Pas d’hospitalisation
• Ne nécessite pas d’anesthésie
• Pas d’arrêt de travail
• Récupération rapide
• Pas d’incision, pas de cicatrice
• Risques : 0 (?)
• Efficacité au bout de 3 mois

22. Essure®
• I. Pearl = 0.5 (FDA 2004)
• Cas de grossesses sous Essure sans pb particulier
• HAS : en 1ère intention surtout vers 40 ans
• SS :
– remboursé après 40 ans 100%
– pour les femmes de moins de 40 ans : depuis octobre 2010, l’acte
médical n’est plus remboursé sauf :
• en cas de contre-indication majeure aux C° hormonales ou DIU
• et en cas de pathologie contre-indiquant la grossesse

23. Contrôle post opératoire : 3 mois
ASP / Echo 3D
• 2 implants
• 4 marqueurs alignés
• Symétrie
• Distance < 4 cm
Courtesy of Pr P. Lopès - Nantes

24. Conclusion
• Se détendre par rapport à la
stérilisation féminine et
masculine
• Savoir informer sur les
techniques en fonction de ses
patientes