1. Urgencias
Oncológicas
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
EDUARDO VEGA ESTRADA

2. 2

3. Introducción
 Emergencias de cualquier tipo
 Potencialmente Mortales
 En cualquier momento
 Primeramanifestación
 Casos avanzados

5. Estructurales y Obstructivas
Sindrome de vena cava superior
Taponamiento cardíaco
Obstrucción Intestinal
Obstrucción Urinaria
Obstrucción Biliar por malignidad
Compresión de la medula espinal
Hipertensión endocraneana
Meningitis neoplásica
Convulsiones
Leucocitostasis intracerebral
Hemoptisis
Obstrucción aérea

6. Emergencias metabólicas
 Hipercalcemia
 S. secreción inapropiada de ADH
 Acidosis láctica
 Hipoglicemia
 Insuficiencia adrenal

7. Relacionadas con el tratamiento
 Sindrome de lisis tumoral
 Reacciones a infusiones de anticuerpos
 Sindrome hemolítico urémico
 Neutropenia febril
 Infiltrados pulmonares
 Tiflitis
 Cistitis hemorrágica

8. Dolor en el
Paciente Oncológico
Urgencias Oncológicas

9. Dolor en el Paciente Oncológico
 85% de los pacientes cursan con dolor
 Causas:
 80% por crecimiento tumoral
 80% de las veces coexisten 2 o más causas

10. Clasificación
 Dolor Somático (Más frecuente)
 Activación de nocioceptores superficiales o profundos
 Localizado, constante, punzante u opresivo
 Dolor Visceral
 Activación de nocioceptores viscerales
 Mal localizado, constante y sordo
 Referido, acompañado de náusea y vómito

11. Clasificación
 Dolor Neuropático
 Lesión directa sobre SN.
 Severo, urente, paroxístico
 Déficits sensitivos y motores
 Dolos Simpático
 Asociado a los tres tipos
 Severo, constante, quemante
 Alteraciones Vasomotoras

12. Origen
 Efecto Tumoral Directo
 Metástasis Óseas
 Infiltración del Tejido Nervioso
 Dolor Muscular
 Dolor Visceral Abdominal

13. Origen
 Asociadas al Tratamiento Antineoplásico
 Postquirúrgicos
 Postradiación
 Postquimioterapia

14. Tratamiento Analgésico
 Principios Básicos
 Utilizar
regularmente y no a demanda
 Vía Oral de elección
 No combinar escalones
 No usar más de un fármaco

15. Escalonamiento Terapéutico

16. Caso Clínico
 Una mujer de 63 años sin historia médica previa de importancia se
presenta a consulta externa con edema facial. El examen físico
confirma el reporte del paciente mostrando distensión de las venas
yugulares. Unos rayos X de tórax mustran un ensanchamiento
mediastinal superior – al compararlo con rayos X previos.
Posteriormente, una Tomografía Computarizada contrastada del tórax
muestra una linfadenopatía en mediastino superior.

17. Síndrome de Vena
Cava Superior
Urgencias Oncológicas

18. Síndrome de Vena Cava Superior
 Obstrucción por masas adyacentes
 Infiltrativa
 Compresiva
 Trombótica
 No siempre es una verdadera urgencia

19. …
 Zona más frecuente
 Mediastino Superior
 Causa Más Frecuente
 Cáncer Broncogénico
 Células Pequeñas (75%)
 Tuberculosis, Masas Benignas (15%)

20. Síndrome de Vena Cava Superior
 Causas (90% Neoplásicas)
Carcinoma del Pulmón 70%
Linfoma 15%
Tumores de Células Germinales
Carcinoma de Mama Metastásico
Timoma
 No malignas
Tumores benignos
Aneurismas de aorta
Bocio
Trombosis
Mediastinitis fibrosante

21. Síntomas:
21

22. …

23. Presentación Clínica de Síndrome de Vena Cava Superior

26. …
 Datos de gravedad
 Cefalea
 Náusea y Vómito
 Edema Cerebral
 Letargo

27. …
 Urgencias Secundarias a SVCS
 Insuficiencia
Cardicaca
 Taponamiento Cardiaco
 Neumotórax a Tensión

28. DX

29. Diagnóstico Etiológico
 Recomendaciones
 Citologíade esputo
 Toracocentésis
 Cepillado bronquial y biopsia
 Broncoscopia

30. Algoritmo de Atención

31. Edema subcutáneo de la obstrucción de la vena cava
Colaterales venosos del sindrome de vena cava superior
Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal

36. Tratamiento
 Medidas de Soporte
 Postural
 Elevar cabecera de la cama
 Oxigenoterapia
 Diuréticosde asa (furosemida 20mg c/6-8hrs)
 Metilprednisolona (40mg c/8hrs)
 Ciclos cortos que solo se mantienen si respuesta
comprobada o edema cerebral
 Analgesia

37. Tratamiento
 Elección
 Radioterapia (Total 30-50gy)
 4 Gy/día durante 3 días
 Alivio sintomático en 15 días (85%)

38. Tratamiento
 Quirúrgico
 Stents intracava
 Reservados para casos rebeldes a tratamiento
 Supervivencia  6 meses

40. Antes de Stent Después de Stent

41. Síndrome de Vena Cava Superior
Asociado a Cateter
 Trombosis asociada a cateter
 Terapia
 Remover el catheter + anticoagulación vs
 Terapia trombolítica + anticoagulación (sin retirar el catheter)
 Prevención
 Warfarina 1 mg / D / vía oral – en pacientes con cateter

42. Caso Clínico
 Un varón de 72 años con cáncer de próstata se presenta a la sala de
urgencias con dolor abdominal. Al interrogatorio, el paciente reporta
dificultad para deambular durante la última semana, pero no tiene disfunción
de la vejiga o del intestino. El examen físico muestra un dolor focal en la
vértebra torácica (T6) a la percusión. La fuerza motora es 4/5 en miembros
inferiores (bilateral) y reflejos patelares normales bilaterals. Mientras se
establece el plan de manejo definitivo el paciente es tratado con
dexametasona intravenosa por la preocupación de que se trata de una
compresión epidura. Cuál de las siguientes modalidades de imagen de la
columna es recomendada para evaluar esta complicación?
A. Rayos X simples
B. Gammagrafía ósea
C. Mielografía
D. Resonancia magnética contrastada (Gadolinio)
E. Tomografía computada con contraste

43. Compresión
Medular
Urgencias Oncológicas

44. Definición
 “Lesion compresiva que afecta tanto
médula espinal como raíces y plexos
nerviosos“
 (Plazaola, et al, 2004)

45. Compresión de la médula espinal
Ocurre en el 5-10% de los cánceres metastásicos
Es la presentación inicial de cáncer en 10% de los
pacientes
Consecuencias devastadoras si no se hace
tratamiento a tiempo

46. Compresión de la médula espinal
Mecanismos
Tumor en Cuerpo Vertebral comprimiendo el aspecto
anterior del saco dural
Metástasis al espacio epidural
Tumor paraespinal invadiendo a través del foramen
intervertebral

47. Compresión de la médula espinal
Pulmón
Mama
Próstata 10%
Linfoma 20% Medula dorsal
Medula lumbar
Mieloma Medula cervical
70%
Sarcoma
Riñón
Melanoma

48. Síntomas
48

49. Pérdida de las todas las
modalidades sensoriales hasta el
nivel de la lesión
Fuerza y reflejos osteotendíneos
disminuidos hasta el nivel de la
lesión
Vejiga dilatada – retención
urinaria, Esfínter anal
disfuncional - constipación
extremidades flácidas

51. T4
T10
T12

52. miotomos
 C3,4 y 5 - Diafragma
 C5 – También se encarga del hombro y de doblar el codo
 C6 – Dobla la muñeca hacia atrás
 C7 – Extiende el codo
 C8 – Dobla los dedos
 T1 – Separa los dedos
 T1 –T12 suministra los músculos de la pared torácia y de la pared
abdominal
 L2 – Dobla la cadera.
 L3 – Extiende la rodilla.
 L4 – Eleva el pie.
 L5 – Mueve los artejos.
 S1 – Baja el pie.
 S3, S4, S5 se encarga de la vejiga, intestino, órganos sexuales, ano
y músculos pélvicos

55. Diagnóstico
 Clínico e Imagenológico
 Dolor de espalda
 Mayor en la noche, mejora en bipedestación
 Debilidad de extremidades inferiores
 Parestesis y/o pérdida de la sensibilidad
 Descontrol de esfínteres
 Impotencia

56. Cuadros Especiales
 Metástasis Cervical Alta
 Dolor cervical y suboccipital
 Tetraplejía
 Metástasis Torácica
 Sintomatología típica bliateral
 Metástasis Lumbar
 Lesión del Cono Medular
 Dolor Agudo, simétrico, bilateral y temprano
 Lesión de Cauda Equina
 Dolor Sordo, asimétrico, unilateral y tardío

57. Diagnóstico

58. Diagnóstico

59. Tratamiento

60. Tratamiento
•Los mejores resultados se obtienen en px
cuya afección neurológica es mínima*

61. Recomendaciones
 Sospechar en todo paciente oncológico
con dolor lumbar
 Es siempre una urgencia
 Diagnóstico estandar es TC
 Primera medida terapéutica  Esteroides
 Tratamiento de elección  Radioterapia

62. Derrame Pericárdico
Urgencias Oncológicas

64. Derrame Pericárdico

65. Presentación Clínica
 Disnea  Derrame pleural
 Tos
 Taquicardia
 Ingurgitación yugular
 Dolor retroesternal y/o  Hepatomegalia
epigástrico  Edema periférico
 Disminuye al inclinarse
hacia delante
 Cianosis
 Pulso paradojico
 Acrocianosis  Corazón “distante”
 Ortopnea
 Debilidad
 Disfonía
 Datos de Insuficiencia
Cardiaca

67. Taponamiento Cardíaco

68. Tratamiento
 Pericardiocentésis de urgencia
 Indicaciones
 Cianosis
 Disnea
 Choque
 PVC > 13mmHg
 Oxígeno

69. Obstrucción
intestinal

70. BRONCOGENICO, MAMA
BRONCOGENICO, MAMA
Y MELANOMA
Y MELANOMA
Ca de Colon
Ca.
Ginecológico

71.  Puede ser de tipo…

72. DIAGNOSTICO

73. TRATAMIENTO
QX. Indicación:
QX. Indicación:
peritonitis o isquemia
peritonitis o isquemia
Elimina obstrucción
Elimina obstrucción
Determina…
Determina…
Dx
Dx

74. Obstrucción urinaria

76. Obstrucción biliar

78. Hipertension
intracraneal

80. Curso de la hipertension

81. La mayoría
son
gliomas

82. Síntomas

83. Signos:

84. La herniación causa:

85. Diagnostico:

86. Tratamiento
Supervivencia: 4-6 meses con radiación craneal total o
10 meses con qx y radiación

87. MENINGITIS
NEOPLASICA

88. Meningitis Neoplásica
 Tumores primarios del SNC
 Tumores metastásicos
 Melanoma
 Carcinoma de mama
 Carcinoma broncogénico
 Linfoma
 Leucemia aguda

89. Meningitis Neoplásica

90. Meningitis Neoplásica
 Se establece por CITOLOGÍA del Líquido
Cefaloraquídeo
 Si es NEGATIVA: Repetir 3 veces antes
de descartarla
 RM puede mostrar realce nodular
meníngeo o hidrocefalia

91. Meningitis Neoplásica
 Pronóstico
 Sobrevida mediana 10-12 semanas
 Terapia
 Quimioterapia intratecal
 Metotrexate
 Citarabina
 Tiotepa

92. Síndrome de Baal

93. Leucocitostasis Cerebral (S. de Ball)
 Leucemias Agudas (> 100.000 blastos / uL
 Estupor / Confusión
 Mareo
 Dificultades visuales
 Ataxia
 Coma
 Muerte súbita
 Terapia: Radioterapia – 600 cGy WBR

94. Hemoptisis

95.  La H. masiva = expulsión
de al menos 600cm3 de
sangre en 24 horas.
 Causa + frecuente es la
infección y carcinoma
bronquial.
 Erosión por el tumor de un
vaso o del tejido
neovascular friable.

96. Diagnostico
 Confirmar que la sangre proviene del aparato
respiratorio.
 Hemograma completo, estudios de
coagulación, estudio del esputo y Rx simple
de tórax.
 Broncoscopia mediante endoscopio con
ventilación.

97. Tratamiento

98. Obstrucción
respiratoria

100. Diagnostico

102. Tratamiento

103. URGENCIAS
METABOLICAS

104. Emergencias metabólicas
 Hipercalcemia
 SIADH
 Acidosis láctica
 Hipoglicemia
 Insuficiencia adrenal

105. HIPERCALCEMIA

109. Calcio Sérico Corregido
=
Calcio (medido) + 0.8 (4 - Albúmina sérica)
Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia

111. ACIDOSIS
LACTICA

113. Hipoglucemias

115. SIADH

120. DIAGNOSTICO
 Síntomas:
 Inespecíficos
 Debilidad
 Anorexia
 Nauseas
 Cefaleas
 Calambres musculares
 Letargia
 Confusión

121.  Signos:
 Alteración del estado mental
 Reflejos patológicos
 Parálisis seudobulbar
 Coma
 Convulsiones
 Muerte (<115 mEq/L)

123. TRATAMIENTO

124. RELACIONADAS
CON EL
TRATAMIENTO

125. Relacionadas con el tratamiento
 Sindrome de lisis tumoral
 Reacciones a infusiones de anticuerpos
 Sindrome hemolítico urémico
 Neutropenia febril
 Infiltrados pulmonares
 Tiflitis
 Cistitis hemorrágica

126. LISIS TUMORAL

127.  Típico: pacientes que inician tto con
quimioterapia
Tumores
Tumores
con mas
con mas
asociación
asociación
raros

128. Sindrome de Lisis Tumoral
 Hiperuricemia
 Hiperkalemia
 Hiperfosfatemia
 Hipocalcemia
 Acidosis láctica

130. CAUSAS

132. Sindrome de Lisis Tumoral

133. Sindrome de Lisis Tumoral
 Destrucción CELULAR
 Libera
FOSFATO que causa
HIPOCALCEMIA
 Irritabilidad neuromuscular / tetania
 Deposición de FOSFATO CÁLCICO en el
riñón causa FALLA RENAL
 Libera POTASIO
 Hiperkalemia empeora por la FALLA RENAL
 Arritmias cardíacas / Muerte súbita

134. Diagnostico
 Debilidad, irritabilidad y calambres
musculares.
 Tetania o confusión ,convulsiones ,graves
arritmias
 Trastorno metabólico: hiperuricemia,
hipercalcemia, hiperfosfatemia y aumento
de creatinina

138. Caso Clínico
 Mujer de 32 años con Linfoma no Hodgkin consulta a urgencias
por fiebre de 39 grados Celsius desde hace 2 horas. La paciente
recibió quimioterapia 10 días atrás. El examen físico no muestra
anormalidades, excepto por fiebre. Los laboratorios básicos
muestran un recuento de leucocitos de 1000 / uL, con un
recuento de granulocitos de 380 / uL.

139. Neutropenia Febril

141.  Principal causa de ingreso urgente como complicación
del tratamiento antineoplásico.
 Puede estar relacionada con otras enfermedades no
neoplásicas:
 aplasia medular, el síndrome de Felty (hiperesplenismo, artritis
reumatoides, leucopenia), neutropenia autoinmune y otras.

142.  Leucemias agudas
 Pacientes en quimioterapia citotóxica:
 Es la causa más común de neutropenia febril.
Mielosupresores
 La inmensa mayoría durante la segunda semana
luego de la administración.
 Aplasia medular en trasplante de medula ósea.

143. Factores de Riesgo
 Duración de la neutropenia
 Presencia de foco definido de infección
 Estado general del paciente (incluendo su
estado nutricional)
 Diseminación neoplásica.
 Enfermedades intercurrentes
 En general se considera que la mortalidad
promedio es del 15%.

144. Etiología
 85% de las infecciones de deben a
 Grampositivos
 S. aureus
 S. epidermidis
 Gramnegativos
 E. coli
 K. pneumoniae
 P. aeruginosa
 Hongos
 Candida
 Apergilus

145. Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril
Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas,
catéteres venosos, área perirectal
Evaluación Recuento de granulocitos: < 500 / uL,
inicial duración anticipada de la neutropenia
Cultivos sanguíneos, rayos X de tórax,
estudios apropiados según la historia
(esputo, orina, biopsia cutánea)
Terapia Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra
inicial aerobios gram positivos y gram negativos
Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 1/2

146. Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra
aerobios gram positivos y gram negativos
Sitio obvio No sitio obvio
de infección de infección
Terapia disponible Afebril Febril
(no se estrecha el espectro
sin necesidad). Continúe
cubrimiento para Gram
Continuar Agregar
positivos y Gram negativos
regimen antimicótico
Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva
la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL
Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 2/2

147. Tratamiento
 Tres líneas terapéuticas
 Soporte
 Tratamiento de Neutropenia
 Tratamiento Antimicrobiano

148. Tratamiento
 Antimicrobiano Empírico
 Amikacina (15mg/kg/dia IV)
 Piperacilina (500mg c/6hrs IV)
 Ceftazidima (2g c/8hrs IV)
 Recomendación Actual
 48hrs hospitalaro y 10 días ambulatorio
 Infecciones Fúngicas
 Sin respuesta a antimicrobianos tras 10 días
 Anfotericina B Liposomal (1-1.5mg/kg/día)

149. INFILTRADOS
PULMONARES

150. Infiltrados pulmonares
 Malignidad
 Diseminación linfangítica
 Infiltrados intersticiales
 Leucostasis pulmonar
 Tratamiento
 Bleomicina / Busulfán / Metotrexate
 Pneumonitis Intersticial / Fibrosis
 Radiación
 > 4000 cGy
 Infección (Pneumonía)
 Agentes COMUNES y RAROS
 Ceftazidime + Eritromicina + TMP-Sulfametoxazol