Cập nhật những thay đổi chính GINA 2017

1. © Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Global Initiative for Asthma (GINA)
Thay đổi chính - GINA 2017?
Dịch bởi:
- Nguyễn Mỹ Hạnh
- Lê Minh Hòa

2. © Global Initiative for Asthma
 Từ “hội chứng (syndrome) được bỏ từ thuật ngữ trước đó “hội
chứng chồng lấp hen – COPD (ACOS) vì:
 Thuật ngữ này thường được dùng ở cộng đồng hô hấp cứ như là 1
bệnh riêng lẻ ( 1 hội chứng chồng lấp hen – COPD)
 Có 2 định nghĩa y khoa về “hội chứng” được chấp thuận
 Điều này làm nhầm lẫn đến những thông điệp chính cho những
nhà y khoa và nhà quản lí
 Mục đích là để tập trung chú ý trở lại vào những vấn đề ban đầu
 Những bệnh nhân này thường gặp rất nhiều trên thực tế lâm sàng
 Chúng thường luôn được bỏ qua từ những nghiên cứu lâm sàng
đối chứng ngẫu nhiên cung cấp cơ sở cho các khuyến cáo điều trị
và nghiên cứu cơ chế bệnh sinh
 Các hướng dẫn hiện tại có sự đối lập khuyến cáo dựa trên sự an
• Hen : không bao giờ sử dụng LABA mà không có ICS
• COPD: khởi trị với LABA và/hoặc LAMA, không có ICS
‘Chồng lấp hen - COPD’
What’s new in GINA 2017?

3. © Global Initiative for Asthma
 Phân biệt hen với COPD có thể là vấn đề, đặc biệt ở người hút
thuốc và người cao tuổi. Một số bệnh nhân có thể có các đặc
điểm lâm sàng của cả bệnh hen và COPD
 Thuật ngữ mô tả bệnh chồng lấp hen-COPD (ACO) rất hữu ích
để duy trì sự nhận thức của các bác sĩ lâm sàng, các nhà
nghiên cứu và các nhà quản lý về nhu cầu điều trị của những
bệnh nhân này, vì hầu hết các hướng dẫn và các thử nghiệm
lâm sàng đều chỉ riêng rẻ về bệnh hen hoặc COPD.
 Tuy nhiên, thuật ngữ bệnh chồng lấp hen-COPD không mô tả
một thực thể bệnh đơn lẻ. Thay vào đó, như đối với bệnh hen
và COPD, nó có thể bao gồm các bệnh nhân với một số hình
thức khác nhau của bệnh đường hô hấp (phenotypes) gây ra
bởi một loạt các cơ chế cơ bản khác nhau.
Chồng lấp hen – COPD – Điểm chính mới
What’s new in GINA 2017?

4. © Global Initiative for Asthma
 Do đó, để tránh tiếp nhận rằng đây là một bệnh, thuật ngữ Hội
chứng chồng lấp hen – COPD được sử dụng trong các phiên
bản trước của tài liệu này, không còn được khuyên dùng.
 Sự mô tả này dựa trên sự đồng thuận cho thấy sự chồng lấp
của bệnh hen và COPD nhằm cung cấp lời khuyên tạm thời cho
các bác sĩ lâm sàng, đồng thời khuyến khích nghiên cứu thêm
về các đặc điểm, các cơ chế sinh bệnh và phương pháp điều trị
cho vấn đề lâm sàng phổ biến này
Chồng lấp hen – COPD – Điểm chính mới
What’s new in GINA 2017?

5. © Global Initiative for Asthma
 Tấn số đo chức năng hô hấp
 “Chức năng hô hấp nên được đánh giá khi chẩn đoán hoặc bắt đầu
điều trị, sau 3-6 tháng điều trị bằng thuốc duy trì để đánh giá tốt nhất
FEV1 của bệnh nhân và định kì định kì sau đó”
 ‘Định kì’ được phân ra:
 Hầu hết người lớn: chức năng hô hấp phải được đánh giá ít nhất mỗi
1-2 năm.
 Thường xuyên hơn ở bệnh nhân có nguy cơ cao.
 Thường xuyên hơn ở trẻ dựa trên mức độ nghiêm trọng và lâm sang.
 Quĩ đạo chứng năng hô hấp
 Trẻ với hen liên tục có thể làm giảm sự phát triển chức năng hô hấp
và một số có thể có nguy cơ suy giảm nhanh chức năng phổi ở tuổi
trường thành [McGeachie,NEJMed 2016]
 Vùng tài nguyên thấp
 Nghèo đói thường liên quan đến việc hạn chế phế dung, vì vậy nếu có
thể, cả FEV1 và FVC cần được đánh giá, lưu lại.
Đo lường chức năng hô hấp – Thay đổi
What’s new in GINA 2017?

6. © Global Initiative for Asthma
 Chẩn đoán hen
 Các yếu tố làm tăng hoặc giảm FENO được liệt kê.
 FENO không giúp chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh hen theo định nghĩa
của GINA
 Đánh giá rủi ro tương lai
 Sự tặng FENO ở bệnh nhân dị ứng đã được thêm vào danh sách
những yếu tố dự báo độc lập của những cơn kịch phát[Zeiger JACI 2011]
 Những đánh giá riêng lẻ
 Những kết quả đo lường FENO tại một thời điểm duy nhất nên được
giải thích cẩn thận
 Điều trị kiểm soát
 Do thiếu các nghiên cứu an toàn dài hạn, FENO không được khuyến
cáo ở thời điểm hiện trong việc quyết định không điều trị ICS ở những
bệnh nhân được chẩn đoán hoặc nghi ngờ hen.
 Dựa trên bằng chứng hiện tại, GINA khuyến cáo điều trị liều thấp ICS
cho hầu hết bệnh nhân hen, ngay cả những bệnh nhân có triệu chứng
không thường xuyên, để giảm nguy cơ các đợt kịch phát nghiêm trọng.
Phân phần của thở ra NO (FENO) – thay đổi
What’s new in GINA 2017?

7. © Global Initiative for Asthma
 Bậc 5 trong điều trị hen nặng
 Anti-IL5: reslizumab (IV) được them vào mepolizumab (SC) cho người ≥18 tuổi
 Giảm bậc từ liều thấp ICS (Box 3-7)
 Bổ sung LTRA có thể hiệu quả
 Không đủ bằng chứng để giảm liều xuống “dùng ICS khi cần với SABA”
 Tác dụng phụ của corticoid đường uống
 Khi kê đơn corticoid đường uống (OCS) ngắn ngày, cần hướng dẫn bệnh nhân
về các tác dụng phụ thường gặp (rối loạn giấc ngủ, tăng thèm ăn, trào ngược,
thay đổi tâm trạng); tài liệu tham khảo được thêm vào.
 Vitamin D
 Đến nay, không có một bằng chứng xác thực nào cho thấy bổ sung vitamin D
giúp cải thiện việc kiểm soát hen hoặc giảm cơn kịch phát
 Bệnh lí xoang mũi mãn tính
 Điều trị với corticoid đường mũi cải thiện các triệu chứng xoang mũi nhưng
không phải những kết cục của hen.
Điều trị - những thay đổi khác 2017
What’s new in GINA 2017?

8. © Global Initiative for Asthma© Global Initiative for Asthma
Tiếp cận từng bậc để kiểm soát triệu chứng hen
và giảm nguy cơ
GINA 2017, Box 3-5 (1/8)
Triệu chứng
Cơn kịch phát
Tác dụng phụ
Hài long của người bệnh
Chức năng hô hấp
Lựac chọn kiểmsoát khác
Cắt cơn
Cần nhớ…
• Cung cấp hướng dẫn giáo dục tự quản lí (tự giám sát + lập KH hành động + kiểm tra định kì)
• Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm, ví dụ hút thuốc lá, béo phì, lo lắng
• Tư vấn về phương pháp và chiến lược điều trị không dung thuốc, ví dụ: tập thể chất, giảm cân, tránh các mẫn
cảm có thể
• Xem xét tăng bậc nếu không kiểm soát được triệu chứng, nguycơ kịch phát, nhưng trược tiên phải kiểm tra
chẩn đoán, kĩ thuật hít và việc tuân thủ
• Xem xét thêm SLIT ở những bệnh nhân nhạy cảm với HDM (mạt bụi nhà) ở người lớn bị viêm mũi dị ứng có
triệu chứng trầm trọng mặc dù đã điều trị ICS, FEV1 được dự đoán là> 70%
• Xem xét giảm bậc nếu… các triệu chứng được kiểm soát trong vòng 3 tháng + nguycơ cơn kịch phát thấp.
Ngừng ICS không được khuyến cáo
BẬC 1 BẬC 2
BẬC 3
BẬC 4
BẬC 5
Liều thấp ICS
Cân nhắc liều
thấp ICS
Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA)
Liều thấp theophylline*
Liều TB/cao ICS
Liều thấp ICS+LTRA
(hoặc + theoph*)
Thuốc đồng vận beta2 giãnphế quảntác dụng ngắnhạn
(SABA) khi cần
SABA khi cần hoặc liều thấp
ICS/formoterol#
Liều thấp
ICS/LABA**
Liều trung
bình/ cao
ICS/LABA
Chẩn đoán
Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố
nguy cơ ( báo gồm cả CN hô hấp)
Kĩ thuật hít thuốc và việc tuân thủ
Sở thích của bệnh nhân
Các thuốc điều trị hen
Chiến lược không dung thuốc
Điều trị các y ếu tố nguy cơ thay
đổi được
CHỌN KIỂM
SOÁT THÍCH
HỢP
Thêm tiotropium*
Liều cao ICS
+ LTRA
(hoặc+ theoph*)
Thêm liều
thấp
OCS
Điều trị
them v ới
e.g.
tiotropium,*
anti-IgE,
anti-IL5*
SLIT được
thêm như 1
lựa chọn
SLIT (Sublingual
immunotherapy):
liệu pháp miễn
dịch dưới lưỡi

9. © Global Initiative for Asthma
Quản lí bậc, SLIT như là một lựa chọn thêm vào
cho một số bệnh nhân
GINA 2017, Box 3-5 (3/8) (lower part)
CẦN NHỚ
SLIT (sublingual immunotherapy):
Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi
• Cung cấp hướng dẫn giáo dục tự quản lí
• Điều trị yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm
• Tư vấn về phương pháp và chiến lược điều trị không dùng thuốc
• Xem xét tang bậc nếu không kiểm soát được triệu chứng, nguy cơ đợt kịch
phát, nhưng trước tiên phải kiểm tra chẩn đoán, kĩ thuật hít và việc tuân thủ
• Xem xét thêm SLIT ở bệnh nhân nhạy cảm với mạt bụi nhà, ở người lớn bị
viêm mũi dị ứng có triệu chứng trầm trọng mặc dù đã điều trị ICS,FEV1 >70%
giá trị tiên đoán
• Xem xét giảm bậc nếu…các triệu chứng được kiểm soát trong vòng 3 tháng,
nguy cơ kịch phát thấp. Ngưng ICS không được khuyến cáo.

10. © Global Initiative for Asthma
 Chủ đề này trước đây được đề cập chi tiết trong Phụ lục
 Thông tin này bây giờ được đưa vào báo cáo chính cho dễ khả năng tiếp cận
 Chương 2, đánh giá nguy cơ tương lai cho trẻ 6 – 11 tuổi
 Khuyến cáo kiểm tra chiều cao ít nhất là hằng năm.
 Lí do được thêm vào: “…do bệnh hen kiểm soát kém có thể ảnh hưởng đến sự
tăng trưởng [Pedersen 2001], và tốc độ tăng trưởng có thể thấp hơn trong 1 -2
năm đầu tiên điều trị ICS [Loke, 2015].”
 Chương 6, đánh giá nguy cơ tương lai cho trẻ ≤5 tuổi
 Bổ sung ở dưới.
 Lời khuyên cũng được thêm vào về các yếu tố có thể được cân nhắc nếu tốc
độ tăng trưởng giảm (ví dụ: bệnh hen kiểm soát kém, thường xuyên sử dụng
corticoid đường uống (OCS và dinh dưỡng kém). Cân nhắc chuyển tuyến
ICS và sự tăng trưởng ở trẻ
What’s new in GINA 2017?

11. © Global Initiative for Asthma
 Chương 6, lựa chọn của điều trị kiểm soát, trẻ ≤5 tuổi
 Thảo luận các quyết định điều trị kiểm soát với cha mẹ hoặc người chăm sóc
• Lợi ích tương đối và mức độ rủi ro của phương pháp điều trị
• Tầm quan trọng trong việc duy trì mức độ hoạt đông bình thường trong sự phát triển
bình thường về thể chất và xã hội
 Mặc dù ảnh hưởng của ICS đến tốc độ tang trường đã được nhận thấy ở trẻ
tuổi dậy thì trong 1-2 năm đầu điều trị, đây không có khả năng tiến triển hay
tích tụ [Kelly 2012, Loke 2015].
 Một nghiên cứu đánh giá hậu quả lâu dài cho thấy rằng sự khác biệt chỉ cps
0,7% ở chiều cao người trưởng thành [Kelly 2012, Loke 2015]
 Bệnh hen kiểm soát kém ảnh hưởng đến chiều cao ở người trưởng thành
[Pedersen 2001]
 Để biết thêm chi tiết. Xem Phụ lục Chương 5B.
ICS và sự tăng trưởng ở trẻ
What’s new in GINA 2017?

12. © Global Initiative for Asthma
 Ho ở trẻ em
 Ho kéo dài ở trẻ em và ho không có những triệu chứng cảm lạnh, có
liên quan đến hen liên quan đến cha mẹ được bác sĩ chẩn đoán
trước đó, độc lập với trẻ sò sè ở trẻ em[Oren 2015]
 Phòng ngừa ban đầu hen
 Không có sự ảnh hưởng nhất định của chế độ ăn cá hoặc các axit
béo chuỗi dài không bão hòa trong quá trình mang thai là nguy cơ
của khò khè, hen hay dị ứng ở trẻ (dựa trên những nghiên cứu lâm
sàng đối chứng ngẫu nhiên và dịch tễ học) [Best, 2016]
 Nghiên cứu thực hiện có hiệu quả
 Cập nhật các chiến lược tuân thủ có hiệu quả trong môi trường thực
tế.
 Những ví dụ về can thiệp tác động cao (xem phụ lục).
Những thay đổi khác
What’s new in GINA 2017?