1. Amicale des Gastroentérologues de Nador (AGEN)
X ème séminaire
d ’ H é p a t o - G a s t r o - E n t é r o l o g i e
Nador
S a m e d i 3 0 J u i n 2 0 1 2
Hépatite Virale C
Site web: www.aqodad.ma
Pr AQODAD Nourdin - Pr IBRAHIMI Adil
Le 15 Avril 2011
1ère Journée du résident Service d’hépato-gastroentérologie de Médecine et de Pharmacie,
Faculté
CHU Hassan II de Fès Casablanca
2. Introduction
• Problème majeur de santé publique dans le monde
• Principale cause de :
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire
• Pas de VACCIN!
• Rôle du médecin généraliste dans la prise en charge de
l’hépatite virale C +++
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
3. Objectifs
• Avoir une idée sur l’épidémiologie de l’hépatite virale C
au Maroc
• Connaitre le bilan à demander devant la découverte des
AC anti VHC
• Conduite à tenir devant un accident d’exposition au sang
au VHC
• Avoir une idée sur les grandes lignes du traitement de
l’HVC
• Connaitre les recommandations du dépistage de
l’hépatite virale C
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5. Epidémiologie
• L’OMS: 3 % de la population mondiale infectée par le
virus de l’hépatite C
• Répartition géographique hétérogène
• Au Maroc :
Données imprécises ,
Prévalence: 0,9 à 1,93 %
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7. Les facteurs de risque de
transmission de l’infection virale C :
Les facteurs de risque de transmission du virus de
l'hépatite C au Maroc sont :
- La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections
parentérales…
- La transfusion sanguine avant 1994
- La toxicomanie : rare
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8. Autres modes de transmission
• Transmission sexuelle et professionnelle, rare
• Transmission mère-enfant : <3 %
Liée à l’importance de la CV, co-infection VIH
Allaitement non CI
• Source inconnue : 30% des cas
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9. Facteurs de risque du VHC: Maroc
(N:552)
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10. HISTOIRE NATURELLE : VHC
Guérison spontanée Forme minime
15%
25%
3%/an
85% 75% 20%
HVC aigue Infection chronique HCA* cirrhose CHC
exceptionnelle
Clearance spontanée
VHC CHC
20 à 30 ans
*HCA: hépatite chronique active
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11. Cas clinique N° 1
Mr A.M âgé de 18 ans,
sans ATCD pathologiques notables,
présente depuis 5 jours un syndrome pseudo grippale, et
depuis 2 jours un ictère d’allure choléstatique sans signe
neurologique.
L’examen clinique: fièvre à 38°c, ictère franc sans signes
d’hypertension portale ni d’insuffisance hépatocellulaire
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12. Hypothèses diagnostiques ?
Hépatite virale aigue
Angiocholite
Leptospirose
Poussée aigue d’une hépatite chronique
Hépatite alcoolique
Hémolyse
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13. Bilan biologique et radiologique
• bilan de cytolyse, bilan de cholestase,
• Taux de prothrombine (valeur pronostique +++),
• NFS, ionogramme, fonction rénale,…
• Électrophorèse de protides
• Sérologies : Ac anti HVA type Ig M, Ag HBs, Ac anti HBc IgM, Ac anti
HVC
• ARN de virus C /PCR (Ac anti HCV n’apparaissent qu’après 2-3 mois)
• échographie abdominale
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14. Évolution des marqueurs virologiques et
biochimiques: HVC aigue guérie
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15. BIOLOGIE : résultats
Cytolyse : ALAT 800 UI/ml (20 fois la normale)
Ac anti HVA type Ig M négatifs,
Ag HBs négatif, Ac anti HBc IgM négatif,
Ac anti HVC négatif
Mais ARNVHC/PCR : positif
Un Taux de prothrombine à 80%
Echographie abdominale normale
Quel est votre diagnostic ?
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16. Quelle serait votre attitude?
• Hospitalisation?
• Suivi en ambulatoire?
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17. Critères d’hospitalisation d’une hépatite
aigue
• Taux de prothrombine <50%
• Signes neurologiques
• Ascite
• Douleurs abdominales importantes
• Fièvre >38,5-39°
• Comorbidités
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18. Quelle est la conduite à tenir
thérapeutique ?
• Repos
• proscrire toute médication hépatotoxique +++
• Arrêt de l’alcool
• Traitement spécifique ? : OUI
EASL 2011
AASLD 2009
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19. Quel est le taux d’éradication
spontanée du VHC après une HVC
aigue symptomatique?
• 15%
• 20%
• 30%
• 50%
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20. Recommandations
• HVC aigue : contrôle de l’ARN à la 8e semaine et à la
12e semaine
• Si ARN VHC + à la 12e Semaine
bithérapie (interféron pégylée + ribavirine), durée : 24
semaines, 95 % d’éradication +++
EASL 2011
AASLD 2009
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
21. Cas clinique N° 2
Mme A.M âgé de 25 ans, sans ATCD pathologiques,
infirmière du service de réanimation, qui s’est blessé il y a
quelques heures en plaçant une voie veineuse chez une
patiente hospitalisée en réanimation et infectée par le
VHC.
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
22. Quelle serait votre attitude?
• La rassurer car le risque de contamination
virale C est faible?
• La vacciner contre le VHB?
• Démarrer une trithérapie VIH?
• Faire des sérologies (VIH,VHB,VHC) chez la
victime?
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
23. Conduite à tenir devant un accident
d’exposition du sang au VHC
• Contact avec du sang ou un liquide biologique
contaminé par du sang
• Effraction cutanée , piqure, coupure
• Projection sur une muqueuse ou peau lésée:
plaie, eczéma, excoriation
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24. Conduite à tenir devant un accident
d’exposition du sang au VHC
• Noter la date et l’heure du contact,
La durée du contact , tout en s’informant sur le statut
de la personne source.
• Préciser la gravité de l'exposition : piqûre ou projection,
aiguille creuse ou pleine, profondeur de la piqûre, abord
vasculaire pour évaluer le risque de contamination !
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25. Risque de transmission virale du
patient au soignant
selon le type de l’accident selon la nature du liq. biol.
effraction contact avec
virus
cutanée muqueuse prouvé possible Nul
ou peau lésée
- non quantifié
VHB 2 à 40% - élevé ?
- sperme
- sang - urines
- liq. biol. - sécrétions - selles
- non quantifié contenant vaginales
VHC 2 à 7% - possible du sang - salive
Idem. sauf Idem.
VIH 0,1 à 0,35% 0,04% salive +LCR+ + salive
liq. pleural +
liq. amniotiq.
26. Les mesures de précaution
- Recueillir les objets piquants et tranchants dans containers de sécurité,
- Porter les équip. de protection (gants, masques, lunettes, surblouses etc.),
- Se laver les mains avant et après chaque geste,
- Ne jamais recapuchonner ou désadapter les
aiguilles à la main, ......etc.
27. CAT immédiate : les 1ers soins en
urgence
Soins locaux immédiats +++
effraction ou contact projection sur une muqueuse
sur une peau lésée ou sur les yeux
- nettoyer à l’eau + savon
- rincer (5mn +++) rincer abondamment (5mn +++)
à l’eau ou au sérum physio.
- désinfection (alcool 70° ou
Bétadine ou solution de Dakin)
28. Conduite à tenir devant un accident
d’exposition du sang au VHC
• Prescrire à la victime et à la personne source les
prélèvements à J0.
• Etablir un certificat initial d’accident de travail
• Surveillance de la victime:
– ALAT/ASAT et Ac Anti-HVC: J0, S12 et S24
– ARN-VHC par PCR à S4
EASL 2011
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
29. Cas clinique N° 3
• Femme, mariée, 40 ans, 3 enfants
• Ac antiVHC + (don du sang)
• Ex clinique: N, 60 kg
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
30. Comment évaluer un patient infecté par
le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Évaluation clinique:
– Symptômes: hépatique, extra-hépatique
– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
– hypersplénisme (thrombopénie).
Évaluer la fibrose hépatique:TP bas, hypoalbuminemie.
– Insuffisance hépatocellulaire:
retentissementchronique : Cytolyse, le VHC sur le foie
– Hépatopathie de l’infection par
hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
– ARN VHC par PCR (charge virale)
– Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 30
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
31. Quel est le bilan minimum à demander
devant des Ac anti VHC+?
• Hémogramme: NFS-pq
• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée
• Electrophorèse des protéines.
• Taux de prothrombine
• Créatinine sanguine, glycemie.
• ARN du VHC, génotypage du VHC
• AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs
• Echographie abdominale
31
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
32. Cas clinique N° 3
• ARN VHC: 450 000 UI/ml
• Génotype 1b
• Cytolyse: 1,5 N, pq:245000, TP:95%,EPP:N
• Ac antiHBc: négatif; VIH: négatif
• Echo abdominale: N
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
33. Quelle est votre attitude?
• Surveillance clinique, biologique et échographique chaque
3 à 6 mois
• Traitement antiviral sans évaluation de stade de la fibrose
hépatique
• Évaluer d’abord l’état du foie
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34. Indication thérapeutique
virus Génotype
Hôte État du foie
Manifestation extra hépatique
Comorbidités
Compliance
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35. Comment évaluez -vous l’état du foie?
• Ponction biopsie hépatique (PBH)
• Fibroscan
• Fibrotest
• Fibroscan + fibrotest
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
36. Évaluation de la fibrose hépatique
Moyen invasif:
*Ponction biopsie hépatique
Moyens non invasifs:
biologie (Fibrotest*); Fibroscan*
36
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
37. Ponction biopsie hépatique (PBH):
score de METAVIR
• F0: pas de fibrose
• F1: fibrose minime
• F2: fibrose modérée
• F3: fibrose sévère
• F4: cirrhose
37
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
38. FibroTest®
• Evaluation du degré de fibrose.
• Combinaison de 5 marqueurs
sanguins:
Alpha2 macroglobuline
Haptoglobine
Apolipoprotéine A1
Bilirubine
GGT
Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55.
38
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
39. FibroScan®
Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante.
• Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité,
• cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa).
39
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
40. FibroScan®
75 kPa
Cirrhose
Fibrose sévère 13-15
Absence de fibrose
Fibrose minime 9,5
7
2,5 Fibrose modérée
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
41. Pourquoi traiter?
Eradication du VHC (RVS*)
Régression ou stabilisation histologique
Prévenir la cirrhose et ses complications
RVS: réponse virale soutenue:
ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.
41
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
42. Le traitement standard de l’HVC
• Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine:
– Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem
– Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem
• Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg
• Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype)
Consensus France 2002
42
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
44. Indications du traitement: génotype 1
INterferon-PEG + Ribavirine
Eradication du VHC: 45 à 56%
Évaluation de la fibrose hépatique
?
<F2 et/ou ALAT N
fibrose modérée à sévère:
F2 à F4(score de METAVIR) - Signes extra-hépatiques
- Motivation du patient
Consensus France 2002
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
45. Indications du traitement: génotype 2,3
Interféron-PEG + Ribavirine
Eradication du VHC: 80 à 90%
l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle
Consensus France 2002
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
46. La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement
antiviral: facteur déterminant de la réponse virologique
soutenue (RVS)
46
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
47. Comment traiter en 2012?
• Interferon-peg + ribavirine.
• Durée: 12 semaines à 72 semaines
(en fonction de génotype et la réponse
virologique durant le traitement )
EASL juin 2011
47
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
48. Cas clinique N ° 3
• ARN VHC: 450 000
• Génotype 1b
• Cytolyse: 1,5 N, pq:245000, TP:95%,EPP:N
• Ac antiHBc: négatif; VIH: négatif
• Echo abdominale: N
• PBH : A2F2
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
49. Quel est le bilan pré thérapeutique à
demander?
1. Bilan thyroïdien (TSHu, antiTPO),
2. BHCG
3. Créatinine sérique, glycémie à jeun, Uricémie
4. Bilan d’autoimmunité (AAN, antiLKM1, anti muscle lisse)
5. Évaluation psychiatrique systématique
6. Examen ophtalmologique systématiques
7. ECG systématique
8. Aucun de ces bilans
9. Tous ces bilans
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
50. Cas clinique N° 3
• ARN VHC: 450 000
• Génotype 1b
• Cytolyse: 1,5 N, pq:245000, TP:95%,EPP:N
• Ac antiHBc: négatif; VIH: négatif
• Echo abdominale: N
• PBH : A2F2
• TTT : interferon pegylé + ribavirine pendant 48 semaines
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
51. Quelle est la surveillance que vous
proposez?
• Uniquement clinique / mois
• Clinique et biologique: NFS/2 semaines pendant 8
semaines, transaminases/mois, TSHus/ uricemie et
créatinine/3mois.
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
53. Quelle est la surveillance virologique
que vous proposez pour la patiente?
• ARN VHC chaque 4 semaines jusqu’à la fin du TRT puis
24 semaines après
• ARN VHC à S4, S12, S24 à la fin du traitement puis 24
semaines après la fin du TRT
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
54. L’espoir: Les nouvelles molécules
Anti-VHC
Anti-protéases:
o Telaprévir
o Bocéprevir
Anti-polymérase:
Autres:
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
55. Les étapes du cycle du VHC
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
57. La révolution: la trithérapie
Étude ADVANCE - Telaprevir
p < 0,0001
100 p < 0,0001
75
80 69
RVS (%)
60 T12PR
44
T8PR
40 PR
20
0
n/N = 271/363 250/364 158/361
Jacobson NEJM 2011
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
58. La révolution: la trithérapie
Étude SPRINT 2 - Boceprevir
100
p < 0,0001
80 p < 0,0001
67 68
60
% RVS
40
40
20
0
48 PR BOC RGT BOC/PR48
Poordad NEJM 2011
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
59. La révolution: la trithérapie
Pour faire simple
Patients naïfs de traitement anti-VHC
RVS* = 70-80% / + 30 % / traitement par « bithérapie standard »
* Réponse virologique soutenue
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60. Les nouvelles molécules en cours
d’étude: Phase II/III
HCV Inhibitors Drug Phase
NS3/4A protease inhibitors
BI 201335 III
TMC435 III
R7227 (Danoprevir) II
Vaniprevir (MK-7009) II
ABT 450 II
NS5B polymerase (RdRp) inhibitors
Nucleos(t)ide analogue R7128 (RO5024048) II
IDX184 II
PSI-7977 II
RG7128 (Mericitabine) II
Nonnucleos(t)ide Filibuvir (PF-00868554) II
ANA598 II
GS 9190 II
ABT-333 II
NS5A inhibitors
BMS-790052 II
60
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
62. Cas clinique N° 4
Mme F.O âgée de 55 ans, sans ATCD pathologiques,
consulte pour une asthenie
Examen clinique : normale
Bilan biologique : cytolyse 2 X la normale, NFS : plaquettes
= 111 000, TP = 100 %,…
Bilan biologique de cytolyse : sérologie HCV +
Bilan HCV : charge virale élevée, génotype 1
Echographie : foie dysmorphique
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63. Cas clinique N° 4
Complément de bilan ?
- Fibroscan : 18 KPa (cirrhose)
- Fibroscopie haute : absence de varices œsophagiennes
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
64. Cas clinique N° 4
Conduite à tenir thérapeutique ?
Cirrhose compensée (CHILD<B7): traitement antiviral
Cirrhose décompensée?
CAT : régime alimentaire?, vaccination ( HVB, HVA,..)
Surveillance : CHC ( échographie semestrielle, fibroscopie
tous les 2 ans ,…)
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
65. Comment prévenir l’infection par le VHC?
• Pas de vaccin!
• éviter la contamination de nouveaux malades:
– respect des règles universelles d’hygiène
– Dépistage et traitement précoce des malades
– Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang
65
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
66. SUJETS A DEPISTER
Donneurs du sang, d’organes ou de tissu
Transfusion avant 1994
Hémodialysés
Hémophiles
Enfant de mère HCV +, partenaire sexuel
Toxicomanes IV
Patients VIH+ ou Ag HBs+
AASLD 2009
67. Conclusion
• Véritable défi à soulever !
• Dépister, diagnostiquer, contrôler et prévenir cette
pathologie avec ses complications ;
• Une collaboration entre médecins généralistes et
spécialistes est indispensable pour améliorer la qualité
de la prise en charge de cette maladie.
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
68. Principales références
• EASL 2011
• AASLD 2009
• Site web: AFEF
• Sites web: SNFGE
• Sites web: CCO hepatitis
• Site web: hepatonews
AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012