Nho rang lech ngam bang phau thuat

1. 5/23/2016
1
CHÖÔNG 7 :
TIEÅU PHAÃU RAÊNG LEÄCH NGAÀM
Bs. Leâ Haûi Trieàu
Dòch töø : Fragiskos FD (2007), Oral Surgery, Springer, New York.
7.1 Hoûi beänh söû
• Raát caàn thieát.
• Quyeát ñònh söï chuaån bò tröôùc PT cuõng
nhö chaêm soùc haäu phaãu.
7.2 Khaùm laâm saøng
• Khaùm trong mieäng → ñoä khoù nhoå cuûa R
(ñaëc bieät laø R8 leäch ngaàm).
• Ñieàu trò khít haøm (chuû yeáu do vieâm)
tröôùc, nhoå R8 ñöôïc thöïc hieän sau.
• Tröôøng hôïp R ngaàm, ñaëc bieät laø raêng
nanh, coù theå sôø ñöôïc phaàn nhoâ ra ôû phía
maù hoaëc khaåu caùi hoaëc thaäm chí laø nhìn
thaáy, ñieàu naøy cho bieát R ngaàm naèm beân
döôùi.
• Khaùm caùc R keá beân (loå saâu lôùn, mieáng
traùm amalgam lôùn, phuïc hình, ...) ñeå ñaûm
baûo söï nguyeân veïn cuûa chuùng trong luùc
thao taùc.
7.3 X quang
• Cung caáp caùc thoâng tin caàn thieát ñeå laäp
keá hoaïch nhoå R. Bao goàm:
– Vò trí,
– Kieåu leäch,
– Töông quan giöõa R leäch ngaàm vôùi R keá beân,
– Kích thöôùc, hình daïng R,
– Ñoä saâu cuûa R trong xöông, maät ñoä xöông
quanh R leäch ngaàm,
– Töông quan vò trí R leäch ngaàm vôùi caùc caáu
truùc GP nhö oáng R döôùi, loå caèm, xoang haøm.
• Phim quanh choùp, phim maët nhai, phim
toaøn caûnh.

2. 5/23/2016
2
7.4 Chæ ñònh nhoå R
Caùc chuyeân gia coù quan ñieåm khaùc nhau veà söï
caàn thieát cuûa nhoå R leäch ngaàm:
• Nhoå R leäch ngaàm laø caàn thieát ngay khi noù
hieän dieän neáu nhö khoâng theå di chuyeån R vaøo
ñuùng vò trí treân cung R vôùi söï keát hôïp cuûa
chænh nha vaø PT.
• Vieäc nhoå phoøng ngöøa caùc R leäch ngaàm khoâng
trieäu chöùng seõ laøm cho BN phaûi höùng chòu caùc
nguy cô bieán chöùng taïi choå (nhö toån thöông
daây thaàn kinh, ñaåy raêng loït vaøo xoang haøm,
gaõy loài cuû HT, maát söï naâng ñôõ caùc R keá beân,
...).
• Ñoái vôùi R leäch ngaàm ñaõ gaây ra bieán chöùng taïi
choå hay ñoái vôùi R keá beân, taát caû ñeàu ñoàng yù
loaïi boû chuùng, baát keå ñoä khoù nhö theá naøo.
7.4 Chæ ñònh nhoå R
• Ñau daây thaàn kinh (Neuralgia) khu
truù hay lan toûa ôû ñaàu.
R leäch ngaàm coù theå gaây ra nhieàu trieäu
chöùng lieân quan ñeán ñau ñaàu vaø nhieàu
daïng ñau daây TK. Ñau coù theå do aùp löïc cuûa
R leäch ngaàm taùc ñoäng leân nôi noù tieáp xuùc
vôùi ñaàu taän cuøng cuûa daây TK. Caùc trieäu
chöùng seõ giaûm sau khi nhoå R nguyeân nhaân,
ñaëc bieät laø R ngaàm laïc choå.
7.4 Chæ ñònh nhoå R
• Vieâm quanh thaân R
Vieâm caáp tính moâ meàm phuû beân treân R ngaàm moät
phaàn vaø bao R lieân quan (H.7.1).
Coù theå do chaán thöông moâ meàm phuû treân R bôûi R8
ñoái dieän hoaëc do nhoài nheùt thöùc aên daãn ñeán vi khuaån
xaâm nhaäp vaø gaây nhieãm truøng.
Sau khi quaù trình vieâm xaûy ra, noù vaãn coøn dai
daúng vaø gaây ra ñôït caáp tính theo thôøi gian.
H. 7.1 Vieâm quanh thaân (vieâm lôïi truøm) R38.
7.4 Chæ ñònh nhoå R
• Vieâm quanh thaân R
Bieåu hieän laø ñau nhöùc döõ doäi vuøng R bò
aûnh höôûng, ñau coù theå lan ñeán tai, khôùp TDH,
vaø vuøng döôùi haøm phía sau.
Khít haøm, khoù nuoát, vieâm haïch döôùi haøm,
söng ñoû lôïi truøm.
Moät ñaëc tröng cuûa vieâm quanh thaân R laø
khi coù aùp löïc ñeø leân lôïi truøm seõ gaây ñau döõ
doäi vaø muû traøo ra.
Vieâm quanh thaân R caáp tính thöôøng lan ñeán
nhieàu khoang toå chöùc teá baøo ôû vuøng ñaàu maët.

3. 5/23/2016
3
7.4 Chæ ñònh nhoå R
• Gaây ra saâu R.
Nhoài nheùt thöùc aên vaø VSRM keùm do coù R8
ngaàm 1 phaàn, coù theå laøm saâu maët xa cuûa R7
vaø chính baûn thaân R leäch ngaàm (H. 7.2, 7.3).
H.7.2. Saâu maët xa R47 do
R48 moïc leäch.
H.7.3. Saâu phía xa thaân
R48 do nhoài nheùt thöùc aên
vaø VSRM keùm.
7.4 Chæ ñònh nhoå R
• Laøm tieâu xöông naâng ñôõ R7.
Nhoå kòp thôøi R8 leäch ngaàm coù tuùi nha chu ñeå
traùnh tieâu xöông phía xa R7, ñieàu naøy laøm
giaûm söï naâng ñôõ R7 (H.7.4).
H. 7.4. Tieâu
xöông phía xa
chaân R37, taïo
thaønh tuùi nha
chu.
7.4 Chæ ñònh nhoå R
• Trôû ngaïi khi mang phuïc hình baùn
haøm hay toaøn haøm.
R ngaàm ôû BN maát R coù theå moïc leân treân soáng
haøm, gaây trôû ngaïi khi mang phuïc hình (H.
7.5). Vò trí cuûa R thöôøng ñöôïc xaùc ñònh sau
khi noù thoâng thöông vôùi xoang mieäng vaø gaây
söng, ñau.
H.7.5. R48 leäch
ngaàm ôû vuøng maát R,
moïc leân sau khi BN
ñaõ mang haøm giaû
baùn phaàn.
7.4 Chæ ñònh nhoå R
• Caûn trôû söï moïc R vónh vieãn.
R ngaàm, R dö thöôøng caûn trôû söï moïc raêng bình
thöôøng cuûa R vónh vieãn, gaây aûnh höôûng ñeán
chöùc naêng vaø thaåm myõ (H. 7.6, 7.7).
H. 7.6. R38 ngaàm caûn
trôû R37 moïc leân.
H. 7.7. R dö caûn trôû R11
moïc leân.

4. 5/23/2016
4
7.4 Chæ ñònh nhoå R
• Gaây ra hoaëc laøm naëng theâm caùc
vaán ñeà chænh nha.
Thieáu choå treân cung haøm coù leõ laø chæ
ñònh hay gaëp nhaát ñeå nhoå R, chuû yeáu laø
R8 leäch ngaàm ôû HT vaø HD.
7.4 Chæ ñònh nhoå R
• Goùp phaàn laøm phaùt trieån caùc tình
traïng beänh lyù khaùc nhau.
Söï cuøng toàn taïi cuûa R ngaàm vaø caùc tình
traïng beänh lyù khaùc nhau khoâng phaûi laø
hieän töôïng ít gaëp. Nang thöôøng phaùt trieån
xung quanh thaân R vaø thaáu quang treân
phim X quang vôùi kích thöôùc khaùc nhau H.
7.8, 7.9). Caùc nang naøy coù theå lôùn vaø ñaåy
R ngaàm ñeán baát cöù vò trí naøo trong xöông
haøm (H. 7.10, 7.11).
Khi phaùt hieän toån thöông laøm tieâu xöông
naøy treân X quang thì phaûi loaïi boû chuùng
cuøng vôùi R nguyeân nhaân.
H.7.8. R38 vôùi toån
thöông thaáu quang coù
giôùi haïn roõ ôû phía xa.
H.7.9. R33 ngaàm
ñöôïc bao quanh bôûi
moät toån thöông thaáu
quang.
H. 7.10. Toån thöông
thaáu quang raát lôùn ôû
vuøng caønh leân XHD.
R ngaàm bò ñaåy leäch
ñeán bôø döôùi XHD.
H. 7.11. Toån thöông
thaáu quang lôùn keùo
daøi töø khuyeát sigma
ñeán vuøng R nanh.
R48 ngaàm bò ñaåy leân
vuøng caønh leân.

5. 5/23/2016
5
7.4 Chæ ñònh nhoå R
• Phaù huûy caùc R keá beân do laøm tieâu ngoùt
chaân R.
R ngaàm coù theå laøm tieâu chaân R keá beân do aùp löïc.
Chuû yeáu ôû caùc R sau HT vaø HD. Khôûi ñaàu laø tieâu
chaân xa, sau ñoù coù theå phaù huûy toaøn boä R (H. 7.12,
7.13 a, b). Tieâu chaân R cuõng thaáy ôû caùc vuøng khaùc
treân cung raêng (H. 7.13 c).
H. 7.12. R37
ngaàm laøm tieâu
toaøn boä chaân xa
cuûa R36.
H. 7.13.
a. R17, R47 bò tieâu chaân R do R18, 48
ngaàm. R17 cuõng ñöôïc nhoå cuøng vôùi R18.
b. R17 sau khi ñöôïc nhoå.
c. R13 ngaàm laøm tieâu toaøn boä chaân R12.
Sau khi ñeà caäp ñeán caùc tình huoáng
khoâng mong muoán lieân quan ñeán R
ngaàm, cho thaáy moät thöïc teá laø khoâng ai
coù theå baûo ñaûm raèng moät R ngaàm
khoâng trieäu chöùng seõ khoâng gaây ra vaán
ñeà trong töông lai, söï löïa choïn nhoå hay
giöõ R ngaàm phaûi ñöôïc thöïc hieän sau khi
xem xeùt taát caû caùc khaû naêng.
7.5 Thôøi ñieåm thích hôïp ñeå nhoå R ngaàm
• Neáu R leäch ngaàm phaûi ñöôïc nhoå, thôøi
ñieåm thích hôïp nhaát laø luùc BN coøn treû,
nhö vaäy seõ traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng
vaø caùc tình huoáng khoâng mong muoán ñaõ
ñeà caäp maø chuùng coù theå naëng hôn theo
thôøi gian.
• Ngoaøi ra, ngöôøi treû thöôøng chòu ñöïng
ñöôïc vôùi phaãu thuaät vaø stress toát hôn, ít
bieán chöùng vaø laønh thöông sau PT nhanh
hôn ngöôøi giaø. Hôn nöõa, thao taùc môû
xöông ôû ngöôøi treû deã daøng hôn so vôùi
ngöôøi lôùn tuoåi coù xöông thöôøng cöùng vaø
ñaëc.

6. 5/23/2016
6
7.6 Caùc böôùc PT nhoå R leäch ngaàm
1. Raïch vaø boùc taùch vaït nieâm maïc
maøng xöông.
2. Môû xöông boäc loä R ngaàm.
3. Lung lay R.
4. Xöû lyù oå R vaø khaâu veát thöông.
7.6 Caùc böôùc PT nhoå R leäch ngaàm
Caùc yeáu toá chính quyeát ñònh söï thaønh
coâng cuûa PT:
• Thieát keá vaït ñuùng, phaûi döïa vaøo laâm
saøng vaø X quang (vò trí R, töông quan
chaân R vôùi caùc caáu truùc GP, hình thaùi
hoïc chaân R).
• Ñaûm baûo ñöôøng thoaùt cuûa R leäch
ngaàm, môû xöông caøng ít caøng toát.
Ñieàu naøy coù theå ñaït ñöôïc khi chia
chaân R roài nhoå töøng phaàn, sang chaán
seõ ít nhaát.
7.7 Nhoå R leäch ngaàm haøm döôùi
7.7.1 Phaân loaïi R8 HD leäch ngaàm.
• R8 HD leäch ngaàm coù nhieàu vò trí trong xöông haøm,
kyõ thuaät nhoå R ñöôïc quyeát ñònh bôûi vò trí cuûa R.
H 7.14. Phaân loaïi R8 döôùi leäch & ngaàm theo höôùng cuûa thaân R
cuûa Archer (1975) vaø Kruger (1984).
1. Leäch gaàn, 2. Leäch xa, 3. Thaúng, 4. Naèm ngang, 5. Leäch ngoaøi,
6. Leäch trong, 7. Naèm ngöôïc
7.7.1 PHAÂN LOAÏI RAÊNG LEÄCH NGAÀM
Hình. 7.15 PL R8 döôùi leäch & ngaàm theo Pell vaø Gregory (1933):
a. Theo ñoä saâu cuûa R8 so vôùi maët nhai R7:
Loaïi A: Maët nhai R8 ngang möùc hoaëc cao hôn maët nhai R7.
Loaïi B: Maët nhai R8 naèm ôû khoaûng giöõa maët nhai vaø ñöôøng coå R7.
Loaïi C: Maët nhai R8 naèm döôùi ñöôøng coå R7.
7.7 Nhoå R leäch ngaàm haøm döôùi

7. 5/23/2016
7
Hình. 7.15 PL R8 döôùi leäch & ngaàm theo Pell vaø Gregory (1933):
b. Phaân loaïi vò trí R8 theo khoaûng caùch töø maët xa R7 ñeán bôø tröôùc
caønh leân XHD (L).
Loaïi 1: L > kích thöôùc gaàn-xa thaân R8.
Loaïi 2: L < kích thöôùc gaàn-xa thaân R8.
Loaïi 3: L = 0, phaàn lôùn hay toaøn boä R8 naèm trong caønh leân.
7.7.1 PHAÂN LOAÏI RAÊNG LEÄCH NGAÀM
7.7 Nhoå R leäch ngaàm haøm döôùi
7.7.1 Phaân loaïi R8 HD leäch ngaàm.
• Soá löôïng chaân R vaø töông quan cuûa
chaân R vôùi oáng thaàn kinh raêng döôùi
cuõng caàn ñöôïc xem xeùt.
• Roõ raøng R8 loaïi 3 seõ khoù nhoå, do caàn
phaûi môû xöông vôùi löôïng töông ñoái
lôùn vaø coù nguy cô gaõy XHD vaø toån
thöông thaàn kinh raêng döôùi (H.7.16,
7.17).
7.7 Nhoå R leäch ngaàm haøm döôùi
H. 7.16. R48 ngaàm
saâu trong xöông. R
khoù nhoå do phaûi môû
nhieàu xöông vaø coù
nguy cô toån thöông
TK raêng döôùi.
H. 7.17. R38 coù phaàn
lôùn thaân R naèm trong
caønh leân XHD. R
khoù nhoå do khoù tieáp
caän vuøng bôø tröôùc
caønh leân.
• Caùc loaïi vaït. Thöôøng duøng 2 loaïi vaït
laø: vaït tam giaùc vaø vaït bao.
Söï löïa choïn phuï thuoäc vaøo caùc döõ lieäu
thu ñöôïc (nhö ñoä ngaàm saâu cuûa R, vò trí
R,...).

8. 5/23/2016
8
Vaït tam giaùc:
Ñöôøng raïch baét ñaàu ôû bôø tröôùc caønh leân XHD
(ñöôøng cheùo ngoaøi), chuù yù TK löôõi, raïch theo
maët xa R7, roài raïch giaûm caêng theo höôùng
cheách xuoáng döôùi vaø ra phía tröôùc, keát thuùc ôû
neáp nieâm maïc haønh lang mieäng (H. 7.18).
H. 7.18 a, b. Ñöôøng raïch taïo vaït tam giaùc nhoå R38 ngaàm.
Trong tröôøng hôïp cuï theå nhö R ngaàm saâu,
ñeå coù phaãu tröôøng ñuû roäng hoaëc khi R
ngaàm che maát chaân R7, coù theå tieáp tuïc raïch
theo ñöôøng coå cuûa R cuoái cuøng, ñöôøng raïch
doïc giaûm caêng ôû maët xa R6 (H. 7.19).
H. 7.19 a, b. Ñöôøng raïch bieán ñoåi taïo vaït tam giaùc.
Vaït bao:
Ñöôøng raïch cuõng baét ñaàu ôû bôø tröôùc caønh
leân, ñi ñeán maët xa R7, tieáp tuïc theo ñöôøng
coå 2R cuoái cuøng, keát thuùc ôû maët gaàn R6 (H.
7.20). Vaït naøy thöôøng duøng trong tröôøng
hôïp R ngaàm töông ñoái noâng.
H. 7.20 a, b. Ñöôøng raïch taïo vaït bao.
• Gaây teâ: Gaây teâ vuøng TK raêng döôùi
(gaây teâ gai Spix), gaây teâ TK mieäng,
TK löôõi, gaây teâ taïi choå ñeå caàm maùu
vuøng PT.

9. 5/23/2016
9
Nguoàn: Neil S. Norton (2011), Netter’s Head and Neck Anatomy
for Dentistry, 2nd edition, Elsevier/Saunders, Philadelphia, PA.
Gaây teâ gai Spix
Vuøng teâ
TK R cöûa TK caèm
TK R döôùi
TK cô caén
TK thöøng nhó
TK R döôùi
TK mieäng
TK löôõi
TK haøm moùng
DC chaân böôùm haøm
Cô chaân böôùm trong
Boù maïch, TK R döôùi
TK löôõi
TK mieäng
Cô muùt
Ñaâm kim vaøo khoang chaân böôùm-haøm
Nguoàn: Neil S. Norton (2011), Netter’s Head and Neck Anatomy
for Dentistry, 2nd edition, Elsevier/Saunders, Philadelphia, PA.
Gaây teâ gai Spix
Cô muùt
TK mieäng
Cô caèm löôõi
Cô caèm moùng
Cô haøm moùng
TK haøm moùng
Buïng tröôùc cô nhò thaân
TK löôõi
Cô chaân böôùm trong
TK raêng döôùi
DC traâm haøm
DC chaân böôùm haøm
DC böôùm haøm
Nguoàn: Neil S. Norton (2011), Netter’s Head and Neck Anatomy
for Dentistry, 2nd edition, Elsevier/Saunders, Philadelphia, PA.
DC chaân böôùm haøm
Ngoùn caùi ñaët ôû hoõm veït
(coronoid notch)
Nguoàn: Neil S. Norton (2011), Netter’s Head and Neck Anatomy
for Dentistry, 2nd edition, Elsevier/Saunders, Philadelphia, PA.

10. 5/23/2016
10
7.7.1.1 Nhoå maàm R8 HD ngaàm
• Taïo vaït tam giaùc (H.7.22, 7.23), boùc taùch vaït
nieâm maïc maøng xöông töø maët xa R7 ñeán bôø
tröôùc caønh leân.
• Môû xöông phía treân R ngaàm, ñeán khi thaân R
ñöôïc boäc loä hoaøn toaøn (H.7.24, 7.25).
• Neáu chaân R chöa ñoùng choùp, khi naïy R seõ
cuoän beân trong oå R, ñeå nhoå ñöôïc R naøy laø
töông ñoái khoù.
• Môû ñuû xöông phía ngoaøi vaø phía xa thaân R
(guttering technique) [1] (H.7.26), ñeå ñaûm baûo
ñöôøng thoaùt cuûa R, khoâng bò caûn trôû khi naïy.
Ñaët naïy thaúng ôû phía gaàn, baåy R vôùi löïc xoay
veà phía xa (H.7.27, 7.28).
• [1] KT ñaøo raõnh (guttering
technique): loaïi boû xöông baèng caùch
taïo ra moät raõnh ôû maët ngoaøi vaø maët
xa cuûa thaân R, ñaûm baûo ñöôøng thoaùt
ñeå nhoå R, laøm cho vieäc lung lay R
ñöôïc deã daøng. Do ñoù traùnh ñöôïc vieäc
phaûi loaïi boû nhieàu xöông.
H. 7.21. Maàm R38.
H. 7.22 Raïch taïo vaït tam giaùc.
H. 7.23. Ñöôøng raïch hoaøn taát.
H. 7.24. Boùc taùch vaït, môû xöông phía treân thaân R38.

11. 5/23/2016
11
H. 7.25. Boäc loä thaân R.
H. 7.26. Môû xöông phía ngoaøi vaø phía xa thaân R38.
H. 7.27. Ñaët naïy thaúng ôû phía gaàn R38.
H. 7.28. Lung lay R vôùi ñoäng taùc xoay veà phía xa. Traùnh
ñeå naïy tieáp xuùc vôùi maët xa R7.
7.7.1.1 Nhoå maàm R8 HD ngaàm
• Sau khi nhoå maàm R, loaïi boû bao maàm R
(follicular sac), thöôøng ôû maët xa R7,
cuøng vôùi caùc maûnh xöông vuïn khoûi oå R
(H.7.29 a, 7.30). Duøng duõa xöông hay
muõi khoan loaïi boû caùc bôø xöông beùn
nhoïn (H.7.29 b).
• Bôm röûa vôùi dung dòch nöôùc muoái sinh
ly,ù sau ñoù khaâu veát thöông. Muõi khaâu
ñaàu tieân laø ôû goùc vaït ñeå ñaûm baûo vaït
ñöôïc ñaët laïi ñuùng vò trí, caùc muõi coøn laïi
khaâu doïc theo caùc ñöôøng raïch (H.7.31).
• Höôùng daãn BN caùch chaêm soùc veát
thöông sau nhoå R. Caét chæ sau 8 ngaøy.
H. 7.29 a Laáy bao maàm R vôùi keïp vaø caây naïo.
b Duõa bôø xöông beùn nhoïn.
H.7.30. R vaø bao maàm R. H. 7.31. Khaâu veát thöông.

12. 5/23/2016
12
7.7.1.2 Nhoå R8 haøm döôùi naèm ngang
• Khaù khoù.
• R coù theå naèm noâng hoaëc saâu trong
xöông, thaân R thöôøng saùt vôùi maët xa R7.
• R naèm khoâng saâu trong xöông (H.7.32):
– Raïch 1 ñöôøng naèm ngang theo chieàu tröôùc-
sau taïo vaït bao, boùc taùch vaït nieâm maïc
maøng xöông (H.7.33, 7.34).
– Môû xöông phía treân R boäc loä hoaøn toaøn
thaân R (H.7.35).
– Caét thaân R khoûi chaân R (H.7.36), khoâng
khoan saâu, traùnh laøm toån thöông TK raêng
döôùi.
7.7.1.2 Nhoå R8 haøm döôùi naèm ngang
– Naïy taùch thaân R khoûi chaân R (H.7.37). Sau
ñoù naïy laáy chaân R, ñaàu naïy ñöôïc ñaët treân
moät ñieåm töïa ñöôïc taïo treân maët ngoaøi cuûa
chaân R (H. 7.38, 7.39).
– Laøm nhaün bôø xöông, bôm röûa, khaâu veát
thöông. Muõi khaâu ñaàu tieân ñaët ôû maët xa R7,
caùc muõi coøn laïi ñaët ôû gai nöôùu vaø ñaàu phía
sau cuûa ñöôøng raïch (H.7.40 a, b).
– Neáu R coù 2 chaân, thì chia chaân laáy chaân xa
tröôùc, chaân gaàn sau. Coá gaéng naïy laáy 2
chaân cuøng 1 luùc coù theå laøm gaõy choùp R, ñaëc
bieät trong tröôøng hôïp chaân R cong.
H. 7.32. R38 naèm ngang.
H. 7.33. Raïch 1 ñöôøng naèm ngang vôùi dao 15.
H. 7.34. Boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông.
H. 7.35. Môû xöông boäc loä thaân R.

13. 5/23/2016
13
H. 7.36. Caét thaân R.
H. 7.37. Naïy laáy thaân R.
H. 7.38. Naïy laáy thaân R.
H. 7.39. Lung lay chaân R vôùi naïy khuyûu Seldin.
H. 7.40. Khaâu veát thöông.
7.7.1.3 Nhoå R8 HD leäch gaàn
• Thöôøng caàn phaûi caét R vaø môû xöông.
• Tröôøng hôïp thöôøng caàn caét R nhaát laø
khi thaân R8 naèm ngay hoaëc döôùi
ñöôøng coå R7 (H.7.41):
– Raïch 1 ñöôøng naèm ngang theo chieàu
tröôùc-sau taïo vaït bao (H. 7.42, 7.43), boùc
taùch vaït nieâm maïc maøng xöông, baét ñaàu
ôû gai nöôùu phía gaàn R6 ñeán bôø tröôùc
caønh leân (H.7.44).

14. 5/23/2016
14
7.7.1.3 Nhoå R8 HD leäch gaàn
– Môû xöông boäc loä thaân R (H.7.45).
– Môû ñuû xöông phía ngoaøi vaø chuû yeáu
laø phía xa cuûa R (H. 7.46) (KT ñaøo
raõnh).
– Neáu R coù 1 chaân thì deã nhoå, caét &
laáy muùi gaàn tröôùc, lung lay nhoå phaàn
coøn laïi.
– Neáu R coù 2 chaân, chia chaân R, nhoå
moãi chaân theo höôùng deã nhaát, tuøy vaøo
ñoä cong chaân R (H. 7.47, 7.48, 7.49).
H. 7.41. R38 (ngaàm trong xöông moät phaàn) leäch gaàn.
H. 7.42 Raïch ñöôøng naèm ngang vôùi dao 15 (taïo vaït bao).
H. 7.43 Sau khi raïch xong.
H. 7.44. Boùc taùch vaït.
H. 7.45. Boäc loä thaân R vôùi muõi khoan troøn.
H. 7.46. KT ñaøo raõnh: taïo raõnh phía ngoaøi keùo daøi ñeán
phía xa thaân R, ñeå coù khoaûng troáng deã lung lay R.

15. 5/23/2016
15
H. 7.47. Caét thaân R ñeå chia chaân R.
H. 7.48. Naïy ñeå chia chaân R.
H. 7.49. R38 sau khi ñöôïc chia chaân.
7.7.1.3 Nhoå R8 HD leäch gaàn
– Nhoå R vôùi 2 böôùc: nhoå chaân xa (H.
7.50), sau ñoù ñaët löôõi naïy treân maët
gaàn cuûa R, xoay naïy veà phía xa (H.
7.51, 7.52).
– Xöû lyù oå R, khaâu veát thöông (H. 7.53,
7.54).
H. 7.50. Nhoå chaân xa R38.
H. 7.51. Nhoå chaân gaàn R38.

16. 5/23/2016
16
H. 7.52. R sau khi nhoå. H. 7.53. OÅ R sau nhoå R.
H. 7.54. Laáy bao maàm R vôùi keïp hemostat vaø caây naïo.
Khaâu veát thöông.
7.7.1.4 Nhoå R8 HD leäch xa
• Khaù khoù, do vöôùng bôø tröôùc caønh leân, trong
khi chaân R laïi nghieâng, naèm gaàn chaân xa
R7.
H. 7.55. R38 leäch xa.
7.7.1.4 Nhoå R8 HD leäch xa
• Taïo vaït vaø môû xöông gioáng nhö nhoå
R8 leäch gaàn (H. 7.56–7.59).
• Chæ khaùc ôû choå caét R. Cuï theå, caét &
laáy muùi xa cuûa thaân R, sau ñoù lung
lay phaàn coøn laïi cuûa R (H. 7.60–7.63).
• Xöû lyù oå R vaø khaâu veát thöông (H.
7.64).
H. 7.56. Ñöôøng raïch ngang taïo vaït bao.
H. 7.57. Sau khi raïch xong.

17. 5/23/2016
17
H. 7.58. Boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông, boäc loä moät
phaàn thaân R.
H. 7.59. Môû xöông phía ngoaøi vaø phía xa thaân R.
H. 7.60. Caét muùi xa cuûa thaân R.
H. 7.61. Naïy laáy muùi xa cuûa thaân R.
H. 7.62. Lung lay R veà phía xa, sau khi taïo loái thoaùt cho R.
H. 7.63. R sau khi nhoå H. 7.64. Khaâu veát thöông
7.7.1.5 Nhoå R8 HD leäch ngaàm treân
soáng haøm maát R
• Nhoå deã hôn vaø nhanh hôn.
• Taïo vaït, môû xöông nhö caùc tröôøng
hôïp tröôùc (H.7.65–7.71).
H. 7.65. R48 naèm ngang
ôû vuøng maát R.
H. 7.66. Ñöôøng raïch taïo
vaït.

18. 5/23/2016
18
H. 7.67. Taïo vaït vaø môû xöông
phía ngoaøi vaø phía xa thaân R.
H. 7.69. Xoay naïy höôùng leân treân
ñeå nhoå R.
H. 7.70. OÅ R sau nhoå R.
H. 7.68. Lung lay R vôùi naïy chöõ T.
H. 7.71. a. R sau khi nhoå. b. Khaâu veát thöông.
7.7.2 Raêng coái nhoû ngaàm
• RCN HD ngaàm coù theå naèm ôû phía löôõi hay
phía maù, theo höôùng thaúng ñöùng, thaân R
thöôøng keït beân döôùi caùc R keá caän.
• Khi R naèm ôû phía maù (H. 7.72):
– Raïch taïo vaït töù giaùc (H. 7.73), traùnh laøm
toån thöông boù maïch TK caèm.
– Loaïi boû xöông maët ngoaøi quanh R ngaàm,
traùnh laøm toån thöông caùc R keá beân (H. 7.74,
7.75).
– Caét R ôû ñöôøng coå R, naïy laáy thaân R khoûi
chaân R (H. 7.76, 7.77, 7.78, 7.79). Sau ñoù
laáy chaân R vôùi naïy khuyûu, ñaët naïy treân
ñieåm töïa ñöôïc taïo ra ôû maët ngoaøi chaân R.
(H. 7.80–7.84).
H. 7.72 R35 ngaàm caàn nhoå theo yeâu caàu chænh nha.
H. 7.73 Taïo vaït töù giaùc.

19. 5/23/2016
19
H. 7.74 Môû xöông maët ngoaøi boäc loä R.
H. 7.75 Boäc loä moät phaàn maët ngoaøi chaân R.
H. 7.76 Caét thaân R khoûi chaân R theo chieàu ngoaøi-trong.
H. 7.77 Taùch R ngaàm thaønh 2 phaàn.
H. 7.78 Laáy thaân R vôùi naïy Seldin hoaëc naïy chöõ T.
H. 7.79 Phaàn chaân R sau khi naïy laáy thaân R.
H. 7.80 Ñaët naïy khuyûu ôû ñieåm töïa treân chaân R ñeå lung lay.
H. 7.81 Naïy chaân R khoûi oå R vôùi naïy khuyûu Seldin.

20. 5/23/2016
20
H. 7.82 Laøm nhaün caùc bôø xöông vôùi muõi khoan.
H. 7.83. Khaâu veát thöông. H. 7.84. R35 sau khi ñöôïc nhoå.
7.7.3 Raêng nanh ngaàm
• R nanh HD ngaàm thöôøng naèm ôû phía
ngoaøi, gaàn hoaëc beân döôùi chaân R cöûa,
höôùng thaúng, ngang hoaëc cheách.
• Tröôøng hôïp R nanh ngaàm, höôùng thaúng,
keát hôïp u raêng (odontomas) (H. 7.85):
– Taïo vaït töù giaùc ñuû roäng (H. 7.86, 7.87).
– Duøng muõi troøn môû xöông boäc loä thaân R
ngaàm, caét xöông xung quanh thaân R vôùi
muõi coù raõnh ñeå ñaët naïy (H. 7.88).
– Lung lay R theo höôùng gaàn xa, u raêng ñöôïc
loaïi boû vôùi naïy khuyûu sau khi ñöôïc boäc loä
vôùi muõi khoan troøn (H. 7.89, 7.90).
– Xöû lyù vaø khaâu veát thöông (H. 7.91, 7.92).
H. 7.85. a. Phim panorama cho thaáy R43 ngaàm vaø
odontomas ôû vuøng R tröôùc HD.
b. Laâm saøng, BN coøn R83.
H. 7.86. Raïch taïo vaït töù giaùc töø R32 ñeán R44.
H. 7.87. Boùc taùch vaït.

21. 5/23/2016
21
H. 7.88 Boäc loä thaân R ngaàm.
H. 7.89 Lung lay R theo chieàu gaàn xa.
H. 7.90 Vuøng PT sau khi nhoå R ngaàm vaø odontomas.
H. 7.91. Khaâu veát thöông. H. 7.92. R ngaàm vaø odontomas.
7.7.4 Nhoå R coái nhoû ngaàm
• Khi RCN ngaàm saâu trong xöông (H.
7.93):
– Taïo vaït töù giaùc (H.7.94), traùnh toån
thöông boù maïch TK caèm (H.7.95). Loaïi
boû xöông phuû thaân R vaø moät phaàn chaân
R (H. 7.96).
– Ñaët naïy ôû maët gaàn hoaëc maët xa, lung lay
R (H. 7.97–7.99). H. 7.93 R44 ngaàm trong xöông.

22. 5/23/2016
22
H. 7.94 Ñöôøng raïch taïo vaït töù giaùc. Ñöôøng raïch giaûm
caêng traùnh loå caèm.
H. 7.95. Boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông.
H. 7.96. Môû xöông maët ngoaøi boäc loä thaân R ngaàm.
H. 7.97 Lung lay R veà phía gaàn.
H. 7.98 Sau khi nhoå R ngaàm.
H. 7.99 Khaâu veát thöông.
7.8 Nhoå R ngaàm haøm treân
7.8.1 Nhoå R8 HT leäch ngaàm:
• Khoù do khoù quan saùt vuøng laøm vieäc vaø khoù tieáp
caän. Caùc yeáu toá khaùc nhö BN haù mieäng haïn cheá,
chaân R gaàn xoang haøm,… cuõng laøm cho vieäc nhoå
R khoù khaên hôn.
• Phaân loaïi R8 HT leäch ngaàm (theo Archer 1975).
H.7.100. Phaân loaïi R8 treân leäch & ngaàm theo Archer (1975).
Leäch gaàn Leäch xa Thaúng Ngang
Leäch ngoaøi Leäch trong Naèm ngöôïc

23. 5/23/2016
23
7.8 Nhoå R ngaàm haøm treân
7.8.1 Nhoå R8 HT leäch ngaàm:
R8 HT cuõng ñöôïc phaân loaïi (Archer 1975) theo ñoä
ngaàm saâu so vôùi R7, thaønh 3 loaïi:
Hình. 7.101 Phaân loaïi R8 treân leäch & ngaàm theo Archer (1975), döïa
vaøo ñoä saâu cuûa R8 so vôùi R7.
Loaïi A: Maët nhai R8 ngang möùc maët nhai R7 (a).
Loaïi B: Maët nhai R8 ôû khoaûng giöõa thaân R7 (b).
Loaïi C: Maët nhai R8 döôùi ñöôøng coå raêng R7 hoaëc thaäm chí saâu hôn
naèm phía treân chaân R7 (c,d,e).
H. 7.102 a, b. R8 HT ngaàm saâu hoaøn toaøn trong xöông.
Caùc loaïi vaït:
• Vaït tam giaùc:
Ñöôøng raïch baét ñaàu ôû loài cuøng XHT,
keùo daøi ñeán maët xa R7, tieáp tuïc ñi
cheách leân treân, ra tröôùc ñeán ñaùy haønh
lang (H. 7.103). Trong tröôøng hôïp hieám,
khi R ngaàm saâu, caàn phaãu tröôøng roäng,
ñöôøng raïch giaûm caêng coù theå naèm ôû
maët xa R6 (H. 7.104).
H. 7.103 Ñöôøng raïch taïo vaït tam giaùc nhoå R8 HT.
H. 7.104 Keùo daøi ñöôøng raïch veà phía gaàn khi caàn thieát.

24. 5/23/2016
24
• Vaït bao:
Ñöôøng raïch cuõng baét ñaàu ôû loài cuøng, keùo daøi
ñeán maët xa R7, tieáp tuïc theo ñöôøng coå R cuûa
R6, R7, keát thuùc ôû phía gaàn R6 (H. 7.105).
H. 7.105 Ñöôøng raïch taïo vaït bao ñeå nhoå R8 HT.
• Loaïi boû xöông.
Thöôøng sau khi boùc taùch vaït, seõ thaáy
ñöôïc moät phaàn thaân R8 ngaàm hoaëc
phaàn xöông nhoâ leân ôû phía treân thaân R.
do phaàn xöông naøy moûng vaø xoáp, coù theå
loaïi boû xöông maët ngoaøi vôùi duïng cuï
saéc beùn. Neáu xöông daøy, ñaëc, thì loaïi
boû vôùi muõi khoan.
7.8.1.1 Nhoå R8 HT leäch ngaàm
• Taïo vaït tam giaùc (H. 7.107)
• Boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông (H.
7.108) vaø loaïi boû xöông maët ngoaøi ñeán
khi toaøn boä thaân R vaø moät phaàn chaân R
ñöôïc boäc loä.
• Do chia caét R thaønh töøng maûnh khoâng
ñöôïc chæ ñònh, neân phaûi taïo ñuû khoaûng
troáng xung quanh thaân R ñeå coù theå lung
lay R. Duøng naïy thaúng hoaëc naïy khuyûu
ñaët ôû phía ngoaøi gaàn, lung lay R ra phía
sau, ra ngoaøi vaø xuoáng döôùi (H. 7.109,
7.110).
• Xöû lyù oå R, khaâu veát thöông (H. 7.111).
H. 7.106 R28 ngaàm, nghieâng xa.

25. 5/23/2016
25
H. 7.107 Raïch taïo vaït tam
giaùc.
H. 7.108. Boùc taùch vaït, boäc loä thaân R.
H. 7.109. Lung lay raêng vôùi naïy khuyûu. Chuù yù moái lieân
heä giöõa raêng vôùi xoang haøm.
H. 7.110. Lung lay raêng.
H. 7.111. Khaâu veát thöông.
7.8.2 Nhoå raêng nanh ngaàm
• R nanh haøm treân ngaàm khaù thöôøng gaëp,
khoaûng 12%–15% daân soá coù R nanh ngaàm.
Chuùng thöôøng naèm ôû phía khaåu caùi nhieàu
hôn phía moâi. Maëc duø vò trí thay ñoåi, nhöng
R nanh ngaàm coù 5 vò trí cô baûn (thaân vaø chaân
cuøng beân hoaëc khaùc beân vaø saâu trong
xöông):
• 1. Phía khaåu caùi
• 2. Thaân ôû phía khaåu caùi, chaân ôû phía moâi
• 3. Thaân ôû phía moâi vaø chaân ôû phía khaåu caùi
• 4. Phía moâi
• 5. Laïc choå

26. 5/23/2016
26
7.8.2 Nhoå raêng nanh ngaàm
• ÔÛ ngöôøi treû khoaûng 20 tuoåi, R nanh
treân leäch ngaàm coù theå ñöôïc ñieàu
chænh vaøo ñuùng vò trí treân cung raêng
nhôø phaãu thuaät boäc loä thaân raêng vaø
chænh nha.
• ÔÛ ngöôøi lôùn hôn, ñaëc bieät laø sau 30
tuoåi, thuû thuaät treân khoâng phaûi laø moät
löïa choïn, do nguy cô thaát baïi cao.
Tröôøng hôïp naøy, nhoå R tieåu phaãu hay
ñöôïc duøng hôn.
7.8.2 Nhoå raêng nanh ngaàm
• KT nhoå R nanh ngaàm tuøy thuoäc vaøo vò trí R
(khaåu caùi hay moâi), söï lieân heä giöõa R ngaàm vôùi
caùc R keá beân, cuõng nhö höôùng cuûa thaân R. caùc
yeáu toá naøy phaûi ñöôïc ñaùnh giaù tröôùc khi laäp KH
nhoå R.
• Vò trí cuûa R nanh ngaàm coù theå ñöôïc xaùc ñònh bôûi
caùc kyõ thuaät hình aûnh khaùc nhau cuøng vôùi khaùm
LS. Phim trong mieäng thöôøng ñöôïc söû duïng laø
phim maët nhai, phim quanh choùp, phim toaøn
caûnh.
• Khaùm LS: khoái goà leân coù theå sôø thaáy ñöôïc chæ ra
vò trí R khaù chính xaùc.
• Döïa vaøo LS vaø X quang, PT loaïi boû R nanh
ngaàm coù theå ñöôïc thöïc hieän theo 3 caùch: tieáp
caän phía moâi, tieáp caän phía khaåu caùi vaø keát hôïp
caû 2.
7.8.2.1 Nhoå R nanh ngaàm phía moâi
R nanh naèm ôû phía moâi vaø ngaàm hoaøn toaøn trong xöông
(H. 7.112, 7.113):
• Taïo vaït hình thang, boùc taùch nieâm maïc-maøng xöông
(H. 7.114, 7.115). Môû xöông vôùi muõi khoan coù töôùi
nöôùc, ñeán khi boäc loä toaøn boä thaân R vaø moät phaàn chaân
R (H.7.116, 7.117).
• Maøi taïo moät raõnh quanh ñöôøng coå R, ñeå chia thaân R
khoûi chaân R (H.7.118, 7.119). Laáy thaân R tröôùc, sau
ñoù lung lay chaân R sau khi taïo moät ñieåm töïa treân beà
maët chaân R ñeå ñaët ñaàu naïy (H.7.120–7.126).
• Laøm nhaün xöông, bôm röûa nöôùc muoái sinh lyù, khaâu
veát thöông (H.7.127–7.129).
Khi R khoâng naèm hoaøn toaøn trong xöông, maø thaân R
ñöôïc phuû bôûi moâ meàm, vieäc nhoå R trôû neân deã hôn, khoâng
caàn caét R thaønh 2 phaàn (H. 7.130–7.138).
H.7.112. R13 ngaàm naèm ôû phía maù,
R23 ngaàm naèm ôû phía khaåu caùi.
H.7.113. Laâm saøng R13.
H.7.114. PT nhoå R13. Raïch
taïo vaït hình thang ôû phía moâi.
H.7.115. Boùc taùch vaït
nieâm maïc- maøng xöông.

27. 5/23/2016
27
H.7.116. Maøi xöông phuû treân thaân
R.
H.7.117. Boäc loä toaøn boä thaân R vaø
moät phaàn chaân R.
H.7.118. Caét thaân R khoûi chaân R ôû
ñöôøng coå R vôùi muõi khoan.
H.7.119. R sau khi caét.
H.7.120. Loaïi boû thaân R
vôùi naïy thaúng.
H.7.121. Sau khi laáy thaân R
H.7.122. Taïo ñieåm töïa treân
chaân R ñeå ñaët naïy.
H.7.123. Lung lay chaân R
vôùi naïy Chompret cong.
H.7.124. Naïy laáy chaân R. H.7.125. Laáy bao R.
H.7.126. R sau khi nhoå. H.7.127. Vuøng PT sau nhoå R.
H. 7.128. Laøm nhaün beà
maët xöông.
H. 7.129. Khaâu veát thöông.

28. 5/23/2016
28
Nhoå R nanh ngaàm moät phaàn trong xöông
H.7.130. R nanh leäch ngaàm ôû
phía moâi.
H.7.131. Vò trí thaân R ngaàm
treân laâm saøng.
H.7.132. Taïo vaït hình thang. H.7.133. Boùc taùch vaït boïc loä
thaân R.
H. 7.134. Taïo moät raõnh giöõa
thaân R vaø xöông ñeå ñaët naïy.
H. 7.135. Ñaët naïy lung lay R.
H. 7.136. Lung lay R veà phía gaàn,
leân treân, ra ngoaøi.
H.7.137. Laøm nhaün beà maët xöông.
H. 7.138. Khaâu veát thöông.
7.8.2.2 Nhoå R nanh ngaàm phía khaåu caùi
Khi R nanh ngaàm naèm ôû phía khaåu caùi:
• Taïo vaït bao ôû khaåu caùi, baét ñaàu ôû R4
hoaëc R5 cuøng beân, raïch theo ñöôøng
coå R caùc R tröôùc, keát thuùc ôû R4 beân
ñoái dieän (H.7.140).
• Boùc taùch nieâm maïc- maøng xöông,
moät phaàn thaân R coù theå ñöôïc boäc loä
hoaëc R ngaàm hoaøn toaøn trong xöông
(H.7.141). Duø theá naøo cuõng caàn loaïi
boû ñuû xöông ñeå boäc loä toaøn boä thaân R
(H. 7.142).

29. 5/23/2016
29
• Neáu thaân R3 naèm giöõa chaân cuûa R1 vaø R2,
seõ coù nguy cô laøm toån thöông caùc chaân naøy
khi boäc loä thaân R3. Do ñoù caàn caét thaân R3
khoûi chaân R. Cuï theå, taïo moät raõnh ôû ñöôøng
coå R vôùi muõi khoan (H. 7.143), ñaët naïy ôû
raõnh naøy, xoay naïy ñeán khi thaân R ñöôïc taùch
khoûi chaân R (H. 7.144).
• Laáy thaân R, duøng muõi khoan troøn taïo moät
ñieåm töïa treân chaân R ñeå ñaët naïy (H.7.145,
7.146).
• Laøm nhaün caùc caïnh xöông beùn nhoïn, bôm
röûa, ñaët laïi vaït vaø khaâu veát thöông vôùi muõi
rôøi (H.7.147, 7.148).
H.7.139 R13 ngaàm ôû phía khaåu caùi.
H.7.140 Raïch theo ñöôøng coå R phía khaåu caùi töø R15-R24.
H.7.141 Boùc taùch vaït. Choå xöông nhoâ laø vò trí thaân R ngaàm.
H.7.142. Môû xöông boäc loä thaân R ngaàm.
H.7.143. Caét thaân R khoûi chaân R ôû ñöôøng coå R.
H.7.144. Duøng naïy laáy thaân R.

30. 5/23/2016
30
H.7.145 Naïy laáy chaân R.
H. 7.146 Vuøng PT sau khi nhoå R.
H.7.147 Ñaët laïi vaït, duøng ngoùn troû eùp vaït vaøo vò trí cuõ
trong vaøi giaây.
H.7.148. Khaâu veát thöông.
7.8.2.3 Nhoå R nanh ngaàm laïc choå
• Töông ñoái hieám.
• Vò trí: beân döôùi caùc R vónh vieãn, gaàn goùc haøm, beân
trong caønh leân, gaàn khuyeát HD, moûm veït, loài cuû
XHT, thaønh xoang haøm, hoác muõi, hieám gaëp laø gaàn
oå maét.
• PT nhoå R nanh ngaàm naèm ôû thaønh tröôùc xoang
haøm (H. 7.158): Raïch ñöôøng naèm ngang ôû vuøng hoá
nanh, töø R cöûa beân ñeán R6 (H.7.159), boùc taùch
nieâm maïc-maøng xöông boäc loä xöông thaønh tröôùc
xoang haøm (H.7.160). Khoan xöông taïo caùc loå vôùi
muõi khoan troøn nhoû ôû vò trí R ngaàm, sau ñoù noái caùc
loå naøy vôùi nhau (H. 7.161, 7.162).
7.8.2.3 Nhoå R nanh ngaàm laïc choå
• Loaïi boû beà maët xöông, boäc loä R
ngaàm, lung lay R ra phía ngoaøi (H.
7.163).
• Laøm nhaün beà maët xöông, bôm röûa
vuøng PT, huùt moïi vaät theå ngoaïi lai loït
vaøo xoang haøm vôùi ñaàu oáng huùt.
• Khaâu veát thöông (H.7.164).

31. 5/23/2016
31
H. 7.158. R nanh ngaàm ôû phía maù,
tieáp xuùc vôùi thaønh tröôùc xoang haøm.
H.7.159 Raïch ôû hoá nanh, tieáp caän
xoang vôùi PP Caldwell–Luc.
H. 7.160. Boùc taùch vaït nieâm maïc-maøng xöông, boäc loä thaønh tröôùc
xoang haøm.
H.7.161. Khoan caùc loå qua beà maët xöông.
H. 7.162. Noái caùc loå vôùi nhau ñeå loaïi boû phaàn xöông phuû
treân R ngaàm.
H.7.163 Boäc loä vaø lung lay R ngaàm vôùi naïy.
H. 7.164 Khaâu veát thöông.
7.8.3 Nhoå RCN ngaàm phía khaåu caùi
• Taïo vaït bao phía khaåu caùi, ñöôøng
raïch baét ñaàu ôû vuøng R1 theo ñöôøng
coå R ñeán phía xa R4 (H.7.150).
• Loaïi boû phaàn xöông phía treân R
ngaàm, ñeán khi boäc loä hoaøn toaøn thaân
R (H.7.151, 7.152).
• Taïo moät raõnh xung quanh thaân R
ngaàm, taïo khoaûng troáng ñeå deã lung
lay R. Ñaët naïy ôû phía gaàn vaø phía xa
trong raõnh vöøa taïo, lung lay R
(H.7.153–7.157).

32. 5/23/2016
32
H. 7.149 R25 ngaàm phía khaåu caùi.
H. 7.150 Raïch taïo vaït bao vôùi dao 15.
H.7.151. Boùc taùch vaït nieâm maïc- maøng xöông.
H.7.152. Môû xöông boäc loä toaøn boä thaân R ngaàm.
H.7.153 Taïo moät raõnh xung quanh thaân R ñeå deã lung lay R.
H. 7.154. Lung lay R.
H.7.155. Vuøng PT sau khi nhoå R.
H. 7.156. Laáy bao R vôùi keïp vaø naïo.

33. 5/23/2016
33
H. 7.157 Khaâu veát thöông.
7.9 Boäc loä R ngaàm ñeå chænh nha
• Thoâng thöôøng, moät soá R vónh vieãn vaãn
ngaàm beân trong xöông, daãn ñeán vieäc R naøy
chaäm moïc, gaây ra caùc vaán ñeà chænh hình.
Söï chaäm moïc R naøy coù theå do caùc vaán ñeà
noäi tieát (suy giaùp), R dö, u raêng
(odontomas), R chen chuùc, xô hoùa moâ meàm
phía treân R, ...
7.9 Boäc loä R ngaàm ñeå chænh nha
• Trong caùc tröôøng hôïp naøy, ñeå giuùp R moïc
leân, phaûi caàn ñeán PT vaø chænh nha. Thuû
thuaät naøy thöôøng lieân quan ñeán vieäc boäc loä
R, baèng caùch taïo vaït vaø môû xöông phuû phía
treân R. Loaïi boû R söõa, R dö hoaëc
odontomas neáu coù, sau ñoù boäc loä phaàn lôùn
thaân R, daùn maéc caøi vaøo thaân R, R ñöôïc
keùo töø töø veà ñuùng vò trí.
• Ñoâi khi thaân R ngaàm chæ ñöôïc phuû bôûi moâ
meàm. Tröôøng hôïp naøy moâ meàm ñöôïc loaïi
boû vôùi dao moå hoaëc dao ñieän, taïo ra moät
“cöûa soå” ôû thaân R, seõ giuùp R töï moïc hoaëc
moïc vôùi löïc chænh nha.
7.9.1 Boäc loä R nanh ngaàm phía khaåu
caùi ñeå chænh nha
• Sau khi nhoå R söõa, taïo vaït phía khaåu
caùi. Loaïi boû phaàn xöông phuû treân
thaân R ngaàm. Gaén maéc caøi chænh nha
ñeå keùo R veà vò trí ñuùng cuûa noù treân
cung R.
• Bôm röûa vuøng PT, khaâu vaït vôùi muõi
rôøi (H.7.165–7.171).

34. 5/23/2016
34
H. 7.165. Caùc R nanh haøm treân
ngaàm phía khaåu caùi.
H. 7.166. Vuøng chöùa R ngaàm H. 7.167. Ñöôøng raïch ôû khaåu
caùi theo ñöôøng coå R
H. 7.168. Boùc taùch vaït
nieâm maïc-maøng xöông.
Muõi teân chæ TK muõi-khaåu
H. 7.169. Môû xöông phuû phía
treân thaân R ngaàm
H. 7.170. Gaén maéc caøi treân
phaàn thaân R ñöôïc boäc loä
H. 7.171. Khaâu veát thöông
7.9.2 Boäc loä R nanh döôùi ngaàm phía
moâi ñeå chænh nha
2 caùch:
• C1 ñöôïc duøng khi vuøng chöùa R ngaàm nhoâ leân
nheï vaø thaân R chæ ñöôïc phuû bôûi moâ meàm.
Duøng dao ñieän taïo ñöôøng raïch ôû moâ phía
treân thaân R, sau ñoù caét moâ meàm vôùi keùo vaø
caây boùc taùch. Ñaët boät baêng PT (surgical
dressing) leân veát thöông ñeán ngaøy gaén maéc
caøi (H. 7.172–7.177).
• C2 boïc loä thaân R baèng caùch taïo vaït. Raïch
ñöôøng raïch hình chöõ L, boùc taùch moät vaït nhoû
vaø thaân R ngaàm ñöôïc boäc loä. Laøm khoâ R vaø
gaén maéc caøi. Ñaët laïi vaït vaø khaâu veát thöông.

35. 5/23/2016
35
H. 7.173. Vuøng chöùa R ngaàm
H. 7.174. Ñöôøng raïch taïo
ra bôûi dao ñieän
H. 7.175. Loaïi boû moâ meàm
phuû thaân R
H. 7.172. R33 ngaàm hoaøn
toaøn trong xöông
H. 7.177. Nhoài boät baêng
phaãu thuaät.
H. 7.176. Thaân R ñöôïc boäc
loä.
Taøi lieäu tham khaûo
1. Abrams H, Gossett SE, Morgan WJ (1988) A modified flap
design in exposing the palatally impacted canine. ASDC J
Dent Child 55:285–287.
2. Alling CC (1979) Impacted canine teeth. Dent Clin North
Am 23:439–450.
3. Alling CC III, Catone GA (1993) Management of impacted
teeth. J Oral Maxillofac Surg 51 (Suppl 1):3–6.
4. Andreasen GF (1971) A review of the approaches to
treatment of impactedmaxillary cuspids. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 31:479–484.
5. Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM (1997) Textbook
and color atlas of tooth impactions: diagnosis, treatment,
prevention. Munksgaard, Copenhagen.
6. App GR, Stephens RJ (1979) Periodontal considerations
and the impacted tooth. Dent Clin NorthAm23:359–367.
7. Archer WH (1975) Oral and maxillofacial surgery, 5th edn.
Saunders, Philadelphia, Pa.
8. Asanami S, Kasazaki Y (1990) Expert third molar
extractions. Quintessence, Tokyo.
9. Azaz B, Taicher S (1987) Indications for removal of
the mandibular impacted third molar. J Can Dent
Assoc 115:575–576.
10. Bataineh AB, Albashaireh ZS, Hazza’a AM (2002)
The surgical removal of mandibular third molars: a
study in decision making. Quintessence Int 33(8):613–
617.
11. Becker A (1984) Etiology of maxillary canine
impactions. Am J Orthod 86:437–438.
12. Berge TI (1993) General practitioners’ and dental
students’ decisions on third-molar diagnoses,
treatment, and referrals. Acta Odontol Scand
51(3):171–181.
13. Bishara SE(1992) Impactedmaxillary canines: a
review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 10:159–171.
14. Brickley M, Heald H, Shepherd J (1990) Third molar
wisdom. BrDent J 169:314.

36. 5/23/2016
36
15. Brickley M, Shepherd J, Mancini G (1993)
Comparison of clinical treatment decisions with US
National Institutes of Health consensus indications for
lower thirdmolar removal. Br Dent J 175(3):102–105.
16. Brin I, Zilberman Y, Azaz B (1982) The unerupted
maxillary central incisor: review of its etiology and
treatment. ASDC J Dent Child 49:352–356.
17. Bruning LJ, Dunlap L, Mergele ME (1993) A report
of supernumerary teeth in Houston, Texas school
children. ASDC J Dent Child 60:98–105.
18. Burch J, Ngan P, Hackman A (1994) Diagnosis and
treatment planning for unerupted premolars. Pediatr
Dent 16:89–95.
19. CarlW,GoldfarbG,Finley R (1995) Impacted
teeth:prophylactic extractions or not? N Y StateDent J
61(1):32–35.
20. Checchi L, Bonetti GA, Pelliccioni GA (1996)
Removing high-risk impacted mandibular third
molars: a surgicalorthodontic approach. J AmDent
Assoc 127:1214–1217.
21. ChinQuee TA, Gosselin D, Millar EP, Stamm JW
(1985) Surgical removal of the fully impacted
mandibular third molar: the influence of flap design
and alveolar bone height on the periodontal status of
the second molar. J Periodontol 56:625–630.
22. Clark D (1971) The management of impacted canines
– free physiologic eruption. Am J Orthod 82:836–840.
23. Daley TD (1996) Thirdmolar prophylactic extraction:
a review and analysis of the literature.Gen Dent
44:310–320.
24. Duncan WK, Ashrafi MH, Meister F Jr, Pruhs RJ
(1983) Management of the noneruptedmaxillary
anterior tooth. J AmDent Assoc 106:640–644.
25. Eliasson S, Heimdahl A, Nordenram A (1989)
Pathological changes related to long-term impaction
of third molars. A radiographic study. Int J Oral
Maxillofac Surg 18(4):210–212.
26. Ferguson JW (1990) Management of the unerupted
maxillary canine. Br Dent J 169:11–17.
27. Fragiskos F, Caputo A (1991) Stresses developed in
the bone during the extraction of impacted third
mandibular molars. Odontostomatol Proodos 45:273–
278.
28. Gans BJ (1972)Atlas of oral surgery. Mosby, St. Louis,
Mo.
29. Garcia A (2003) Extraction of impacted third molars.
Med Oral 8(2):155.
30. Goldson L, Reck Van J (1987) Surgical-orthodontic
treatment of malpositioned cuspids. J Clin Orthod
21:847–851.
31. Goodsell JF (1979) Surgical exposure and orthodontic
guidance of the impacted tooth.Dent
ClinNorthAm23:385–392.
32. Groves BJ,Moore JR (1970) The periodontal
implications of flap design in lower third molar
extractions. Dent Pract Dent Rec 20:297–304.
33. Guralnick WC(1968)Textbookof oral surgery. Little
Brown, Boston, Mass.
34. Guralnick W(1984) Thirdmolar surgery. BrDent J
156:389–394.
35. Hayward JR (1976) Oral surgery. Thomas,
Springfield, Ill.
36. Hipp BR (1993) The management of third molar
teeth. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 5(1):77–
85.
37. Howe GL (1996) The extraction of teeth, 2nd edn.
Wright, Oxford.
38. Howe GL (1997) Minor oral surgery, 3rd edn. Wright,
Oxford.
39. Hunter SB (1983) Treatment of the unerupted
maxillary canine. Part 1. Preliminary considerations
and surgical methods. Br Dent J 154:294–296.
40. Indresano AT, Haug RH, HoffmanMJ (1992) The third
molar as a cause of deep space infections. J Oral
Maxillofac Surg 50:33–35.

37. 5/23/2016
37
41. Jacobs SG (1994) Palatally impacted canines: aetiology of
impaction and the scope for interception. Report of cases
outside the guidelines for interception. Aust Dent J
39(4):206–211.
42. Jacobs SG (1996) The impacted maxillary canine. Further
observations on aetiology, radiographic localization,
prevention/interception of impaction, and when to suspect
impaction. Aust Dent J 41(5):310–316.
43. Johnston WD (1969) Treatment of palatally impacted
canine teeth. Am J Orthod 56:589–596.
44. Kaban LB (1990) Pediatric oral and maxillofacial surgery.
Saunders, Philadelphia, Pa.
45. Kalyvas D, Tsiklakis K, Gatou V (1997) Localization of
impacted teeth with conventional tomography. Hell Period
Stomat Gnathoprosopike Cheir 12:161–168.
46. Kamberos S, Marti K (1988) Root resorption caused by
impacted teeth. Report of cases. Hell Period Stomat
Gnathoprosopike Cheir 3(4):153–156.
47. Kamberos S, Vagenas N, Masoulas G (1991) Impacted
canines of the maxilla. Clinicostatistical – radiographic
study in 60 patients. Odontostomatol Proodos 45:153–161.
48. Kaminishi RM, Davis WH, Nelson NE (1979) Surgical
removal of impacted mandibular third molars. Dent
Clin North Am 23:413–425.
49. Kelly JF (1994) Report of a workshop on
themanagement of patients with third molar teeth. J
Oral Maxillofac Surg 52:1102–1112.
50. Kincaid LC (1976) Flap design for exposing a labially
impacted canine. J Oral Surg 34:270–271.
51. Koch H, Schwartz O, Klausen B (1986) Indications for
surgical removal of supernumerary teeth in the
premaxilla. Int J Oral Maxillofac Surg 15:273–281.
52. Koerner KR (1986) Clinical procedures for third
molar surgery. PennWell, St. Louis, Mo.
53. Koerner KR (1994) The removal of impacted third
molars. Principles and procedures. Dent Clin North
Am 38:255–278.
54. Koerner KR, Tilt LV, Johnson KR (1994) Color atlas
of minor oral surgery. Mosby-Wolfe, London.
55. Kokich VG, Matthews DP (1993) Surgical and orthodontic
management of impacted teeth. Dent Clin North Am
37:181–204.
56. Kruger GO (1984) Oral and maxillofacial surgery, 6th edn.
Mosby, St. Louis, Mo.
57. Kuftinec MM, StomD, ShapiraY, Nahlieli O(1995) Bilateral
transmigration of impacted mandibular canines. J Am Dent
Assoc 126:1022–1024.
58. Kugelberg CF (1992) Third molar surgery. J Curr Opin
Dent 2:9–16.
59. Laskin DM (1969) Indications and contraindications for the
removal of impacted third molars. Dent Clin North Am
13:919–928.
60. Laskin DM (1985) Oral and maxillofacial surgery, vol 2.
Mosby, St. Louis, Mo.
61. Lechien P (1995) Should we or should we not extract
impacted teeth? Rev Belge Med Dent 50(2):29–39.
62. LeonardMS (1992) Removing third molars: a review for the
general practitioner. J Am Dent Assoc 123:77–86.
63. Lewis PD (1971) Preorthodontic surgery in the treatment of
impacted canines. Am J Orthod 60:382–397.
64. Lopes V, Mumenya R, Feinmann C, Harris M (1995) Third
molar surgery: an audit of the indications for surgery, post-
operative complaints and patient satisfaction. Br J Oral
Maxillofac Surg 33:33–35.
65. Lysell L, Brehmer B, Knutsson K, Rohlin M (1993)
Judgement on the removal of asymptomatic mandibular
third molars: influence of the perceived likelihood of
pathology. Dentomaxillofac Radiol 22(4):173–177.
66. Lysell L, Rohlin M (1988) A study of indications used for
removal of the mandibular third molar. Int J Oral
Maxillofac Surg 17:161–164.
67. Lytle JJ (1979) Indications and contraindications for
removal of the impacted tooth. Dent Clin North Am
23:333–346.
68. Lytle JJ (1993) Etiology and indications for the
management of impacted teeth. Oral Maxillofac Surg Clin
North Am 5(1):63–75.

38. 5/23/2016
38
69. Martis CS (1990) Oral and maxillofacial surgery, vol 1.
Athens.
70. McGowan DA (1989) An atlas of minor oral surgery.
Principles and practice. Dunitz-Mosby, St. Louis, Mo.
71. Mead SV (1946) Oral surgery, 3rd edn. Mosby, St. Louis,
Mo.
72. Mercier P, Precious D (1992) Risks and benefits of removal
of impacted third molars. J Oral Maxillofac Surg 21:17–27.
73. Moore JR, Gillbe GV (1968) The extraction of lower third
molars in mesioangular impaction. Br Dent J 125:454– 456.
74. Mopsik ER (1989) The necessity to adequately visualize
impacted maxillary third molars: report of three cases. J
Am Dent Assoc 118(6):721–723.
75. National Institutes of Health (1980) NIH Consensus
development conference for removal of third molars. J Oral
Maxillofac Surg 38:235–236.
76. Nidiffer TJ, Thomas SL (1992) Third-molar review [letter].
J AmDent Assoc 123:14.
77. Nitzan D, Keren JT, Marmary Y (1981) Does an impacted
tooth cause root resorption of the adjacent one? Oral
SurgOralMed Oral Pathol 51:221–224.
78. Nordenram A (1987) Impacted maxillary canines: a study
of surgically treated patients over 20 years of age. Swed
Dent J 11:153–158.
79. Nordenram A, Hultin M, Kjellman O, Ramstrom G (1987)
Indications for surgical removal of the mandibular third
molar: study of 2,639 cases. Swed Dent J 11:23–29.
80. Osaki T, Nomura Y, Hirota J, Yoneda K (1995) Infections in
elderly patients associated with impacted third molars. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 79(2):137–
141.
81. Pedersen GW (1988) Oral surgery. Saunders, Philadelphia,
Pa.
82. Pell GJ, Gregory BT (1933) Impacted mandibular third
molars; classification and modified technique for removal.
Dent Dig 39:330–338.
83. Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR ,Tucker MR(1993)
Contemporary oral and maxillofacial surgery, 2nd edn.
Mosby, St. Louis, Mo.
84. Quinn TW (1979) Anesthetic considerations in the surgical
excision of impacted teeth. Dent Clin North Am 23:461–
469.
85. Racey GL, Wallace WR (1979) Surgical techniques for the
removal of impacted maxillary third molars. Dent Clin
North Am 23:427–438.
86. Raghoebar GM, Boering G, Vissink A (1990) Treatment of
the retained permanent molar. J Oral Maxillofac Surg
48:1033–1038
87. Ranta R (1985) Impacted maxillary second permanent
molars. ASDC J Dent Child 52:48–51.
88. Ricketts RM (1979) Studies leading to the practice of
abortion of lower third molars. Dent Clin North Am 23:393–
411.
89. Robinson PD (1994) The impacted lower wisdom tooth: to
remove or to leave alone? Dent Update 21:245–248.
90. Rounds CE (1962) Principles and technique of exodontia,
2nd edn. Mosby, St. Louis, Mo.
91. Sailer HF, Pajarola GF (1999) Oral surgery for the
general dentist. Thieme, Stuttgart.
92. Shulman LB (1979) Impacted and unerupted teeth:
donors for transplant tooth replacement. Dent Clin
North Am 23:369–383.
93. Sotiriadou S, Toutountzakis N, Lagoudakis M (1990)
Techniques of surgical exposure of
uneruptedmaxillary anterior teeth for
orthodonticmanagement. Orthod Epitheorese 2:37–48.
94. Stephens RG, Kogon SL, Reid JA (1989) The
unerupted or impacted third molar (a critical appraisal
of its pathological potential). J CanDentAssoc
55(3):201–207.
95. Tang EL (1992) Multispecialty team management of a
case with impacted maxillary permanent canines.
ASDC J Dent Child 59:190–195.

39. 5/23/2016
39
96. Thoma KH (1969) Oral surgery, vol 1, 5th edn.
Mosby, St. Louis, Mo.
97. Tracey C, Lee RT (1985) Root resorption: the
aggressive, unerupted second premolar. Br J Orthod
12:97–101.
98. Usiskin LA (1991) Management of the palatal ectopic
and unerupted maxillary canine. Br J Orthod 18:339–
346.
99. Verne D (1993) A survey of indications for
mandibular third molar surgery and complications
using a distolingual approach. Oral Maxillofac Surg
ClinNorthAm5(1):87–94.
100. Waite DE (1987) Textbook of practical oral and
maxillofacial surgery, 3rd edn. Lea and Febiger,
Philadelphia, Pa.
101. Welch JT, Graves RW (1979) Diagnosis, localization,
and preoperative consultation for the difficult
impaction. Dent Clin North Am 23:347–358.
102. Worrall S (2002) Impacted wisdom teeth. Clin Evid
7:1244–1247.
103. Yeh CJ (1995) Simplified split-bone technique for
removal of impacted mandibular third molars. Int J
Oral Maxillofac Surg 24(5):348–350.
104. Yuasa H, Kawai T, Sugiura M (2002) Classification of
surgical difficulty in extracting impacted third molars.
Br J Oral Maxillofac Surg 40(1):26–31.
105. Zachariadis N (1997) Impacted teeth: should they
always be removed? Synchron Odont 17(3–4):104–
110.
106. Zeitler DL (1993) Management of impacted teeth
other than third molars. Oral Maxillofac Surg Clin
North Am 5(1):95–103.
107. Zimmerman DC (1979) Preplanning, surgical, and
postoperative considerations in the removal of the
difficult impaction. Dent Clin North Am 23:451–459.
The end !