Az elfejetett halálos pszichózis

1. Az elfelejtett
halálos
pszichózis:
esetismertetés
Eur Child Adolesc Psychiatry
(2014)
D. H. Mazzei, S.M. Rodriguez, H. P
Moltó, J. R. Izquierdo, I. Baeza
Referálás: Szabó Krisztina
2014. 10. 20.

2. Bevezetés
 1962. Észak-Írországban Carson, Neill mentálisan retardált
betegeket szűrtek agykárosító biokémiai rendellenességek
irányában vizeletmintáik elemzése és egészségesekkel való
összehasonlítása által.
 Az egyik eredményük – magas homocisztein-szint –
homocisztinuriák (biokémiai és enzim eltérések) –
betegségek és típusaik, kezelésük, genetikai hátterük
leírásaihoz vezetett.
 Veleszületett anyagcserezavar – emelkedett plazma vagy
szérum (tHcy) teljes homocisztein szint.
 Különböző okok: cystathionin-béta-szintáz (CBS) elégtelen
működése, metilén-tetrahidrofolát reduktáz (MTHFR) hibái,
és a cobalamin (B12 vit.) transzport, vagy anyagcsere
rendellenességei

4. Bevezetés
 CBS elégtelenség – autoszomális recesszív öröklődésű –
teljes homocisztein és metionin szint emelkedést okoz.
 Incidencia: 1:344000 világszerte (?)
 A biokémiai egyensúly felborulását az elégtelen enzim
működés okozza – szemlencse rendellenességeket, korai
kezdetű osteoporosist, születési rendellenességeket, fejlődési
késést, marfanoid fenotípust, érbetegségeket, súlyos korai
atherosclerosist és mentális retardációt és egyéb
problémákat jelent.
 A klinikai súlyosság és a prognózis szoros összefüggést mutat
a B6 vit. adagolásra adott válasszal. A nem-reagálók (50%)
gyakoribb, korábbi kezdetet és súlyosabb tüneteket
mutatnak. A responderekről azt feltételezik, hogy részleges
a CBS aktivitásuk.
 A homocisztein akkumuláció a korai idegfejlődést károsítja
és közel 50%-os a mentális retardáció (IQ: 64) prevalenciája.

5. Ectopia lentis

7. Bevezetés
 Homocisztein metabolitjai és a cisztein metabolitok excitátoros
neurotranszmitterekként működnek míg a későbbi savak termékei
(taurin és hypotaurin) inhibitorokként. Úgy tűnik ez a helyzet teremti
meg az izgató és gátló neurotranszmitterek közti egyensúlyvesztést
és az NMDA receptorok aktivációját a KIR-ben, ami
magyarázhatja a pszichiátriai zavarok magas prevalenciáját
ebben a populációban (51%).
 CBS-hiány – különböző pszichiátriai zavarok (affektív, szorongásos,
viselkedési zavarok). Pszichotikus zavarok relatíve ritkák.
 3-5 éves korban veszik észre a szülők – látászavarok, mentális, vagy
fizikális fejlődési rendellenességekből.
 Habár az eseteknek csak 2,8% kezdődik pszichiátriai tünettel,
érdemes gondolni rá megmagyarázhatatlan pszichiátriai tünetek
esetén, amikor az említett egyéb tünetek is jelen vannak. Időben
elkezdett kezeléssel csökkenthetők, vagy megelőzhetők a
komplikációk (érbetegség).

8. Esetismertetés
 17 éves fiú – barátaira és családtagjaira vonatkozó téveseszmék
miatt került sürgősségi pszichiátriai részlegre. Bezárkózott a
szobájába és annyira félt, hogy megtámadják, hogy folyamatosan
sírt és remegett.
 Anamnézisében – csökkent látásélesség szerepelt, sebészeti
beavatkozásra előjegyezték.
 Nem volt pszichiátriai kórelőzménye, vagy mérgező szerabúzus
nyoma.
 Ecuadorban született, általános iskolai tanulmányait befejezte. 13
évesen családjával Spanyolországba költözött. Szakképzésben
részesült és tanulási nehézségekkel küzdött.
 A családi anamnézis pszichiátriailag negatív volt, de a betegnek
egy fivére 2 éves kora előtt elhunyt ismeretlen ok miatt.
 Felvételekor – enyhe tachycardián kívül vitális paraméterei
rendben voltak, neurológiai tünete nem volt, nem volt nyilvánvaló
külső rendellenessége (diszmorfia), vagy vázrendszeri eltérése.
 Pszichopathológia: gyanakvó volt a személyzettel, mutizmus,
szorongás, szekunder pszichomotoros agitáció.

9. Esetismertetés
 Clonazepam 0,5 mg p.o. dózis után a beteg beszélni kezdett a
téveszméiről és az akusztikus hallucinációiról.
 A Gyermek- Serdülő akut pszichiátriai osztályra került –
laboratóriumi vizsgálatok, mellkas rtg, EKG, agyi CT – normál.
 Olanzapin QD 10 mg terápiára gyorsan javult, néhány nap alatt
megszűntek a pszichotikus tünetei.
 Az interjúk során alacsonyabb IQ-ra gyanakodtak, (WAIS-III)
szegényes szókincse alapján. Nem tudták pontosan megmérni a
teljes IQ-t a látási problémái miatt, mert a szem-kéz koordinációt
igénylő feladatok végzését ez zavarta. A verbális IQ 2 standard
deviációval volt az átlag alatt. Azt ajánlották, hogy a szemműtét
után ismételjék meg a tesztet.
 15 napos akut osztályos kezelés után elbocsátották, további
követésre a területileg illetékes nappali kórházba utalták a fenti th-val.
 Két héttel később a beteget a helyi kórházba szállították hirtelen
szív megállás miatt, melyet masszív tüdőembolizáció okozott (CT).
 A beteg minden orvosi erőfeszítés ellenére néhány órán belül
meghalt.

10. Esetismertetés
 A felvételkor a laborvizsgálat abnormálisan magas se tHcy szintet
mutatott, 194 umol/L (norm.: 24-54), a se methionin szint nem volt
emelkedett.
 Bőrbiopszia – fibroblast tenyésztéshez és megerősítették a
diagnózist.
 Habár CBS aktivitást nem tudtak mérni, de molekuláris genetikai
vizsgálat kimutatta a pT353M és pN380S heterozigóta mutációját.
 Csak később kaptak a szerzők információt abból a kórházból, ahol
a beteg látási zavarát kezelték, hogy ectopia lentis igazolódott
nemrég és az aminosav szint mérést már megrendelték.
 A végső diagnózis masszív thrombopulmonáris embolizáció
következtében szív és légzésleállás volt, mely a CBS elégtelenség
miatti homocisztinuria komplikációjaként lépett föl.

11. Megbeszélés
 A CBS elégtelenség okozta homocisztinuria egy potenciálisan
halálos betegség, melynek első megjelenése lehet
neuropszichiátriai tünet is.
 A tünetek széles skálája és különböző súlyossága a
leggyakorlottabb diagnoszta számára is kihívás. Mivel a betegség
egyes manifesztációi más-más szakterületen jelentkeznek nehéz a
releváns információkat összegyűjteni a helyes diagnózishoz.
 A holisztikus szemlélet és a homocisztinuria gyanúja ellenére a
klasszikus aminosav profil (emelkedett plazma tHcy és methionin,
alacsony plazma cisztin) az esetek 6,4%-ban nincs jelen. Így a
komplex tesztek, pl. a fibroblaszt tenyészetben a CBS aktivitás
mérés vagy a molekuláris genetikai vizsgálat szükséges a dg-hoz.
 A betegség heterogén megjelenését az egyre növekvő számú
különböző megismert allél mutációk magyarázhatják (150). Ez lehet
a hátterében annak is, hogy különböző területeken és rasszokban
különböző a megjelenése. Az adott esetben a beteg hordozott is
egy ismert (pT353M) mutációt, míg a pN380S ismeretlen volt.

12. Megbeszélés
 Az újszülöttek szűrése CBS okozta homocisztinuria irányában nagyon
költség hatékonynak tűnik a korai észlelés szempontjából, figyelembe
véve a kezeletlen betegség súlyos következményeit.
 A szűrés nem világszerte elterjedt gyakorlat ezért ezt figyelembe kell
venni, ha külöföldön született beteget kezelünk.
 Szintén fontos, hogy ezek a tesztek messze nem tökéletesek és a
piridoxinra reagáló esetek jelentős százalékát nem jelzik.
 Az, hogy az emelkedett plazma homocisztinuria milyen módon okoz
thrombosist, az nem világos, de valószínűleg egy komplex folyamaton
keresztül endothel diszfunkcióhoz vezet.
 Az időben elkezdett korai kezelés alacsony methionin tartalmú
diétával és cisztin pótlással megelőzheti a mentális retardációt és az
ektópiás szemlencsét, míg a piridoxin alacsony methionin diétával a
reszpondereknél megelőzheti a halálos thromboembóliás
szövődményeket.
 A non-reszpondereknél a diéta és betain bevitel csökkentheti a
tragikus kimenetel kockázatát.
 Fiatal betegeknél gondolni kell rá, ha akut pszichotikus epizód kmn. és
egyéb jel a fenti tünetek közül mutatkozik.

13. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!