TRATAMIENTO AGUA EN HEMODIALISIS

GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA
HEMODIALISIS

 El agua potable, empleada para consumo humano, no sirve para la fabricación del líquido
de diálisis (LD), es imprescindible purificarla.
 El liquido de diálisis es uno de los elementos fundamentales del tratamiento dialítico.
IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DELAGUA PARA
HEMODIALISIS
De nada sirve utilizar un dializador con una membrana muy
biocompatible y de alta permeabilidad si tenemos un LD contaminado
con gran cantidad de pirógenos.
TRATADO DE HEMODIALISIS. Fernando Valderrábano. Cap. 05. Tratamiento agua para Hemodiálisis

HEMODIALISIS
 Al principio, se trataba de prevenir el síndrome de agua dura y las contaminaciones
bacterianas.
 Posteriormente, hubo que enfrentarse a diferentes contaminantes difíciles de eliminar,
entre los que se incluyen distintos metales.
Encefalopatía y OsteomalaciaALUMINIO
CLORAMINAS Anemización por Hemólisis

 Los nefrólogos responsables de las unidades de diálisis lo son del LD y de su calidad.
 Los dializadores y monitores están garantizados por casas comerciales que se responsabilizan
de su calidad y de cumplir las normas vigentes al respecto.
 El LD, por el contrario, se fabrica en el momento y en la propia unidad de hemodiálisis
(HD), indudablemente bajo la responsabilidad del médico tratante y del técnico, en caso de que lo
haya.
HEMODIALISIS

PUREZA Y CALIDAD DELAGUA
PARA HEMODIÁLISIS
 Dentro del concepto de agua utilizada para HD tienen que distinguirse 2 tipos diferentes:
 Se define como agua ultrapura la que se ajusta a un contenido de
contaminantes químicos. tiene menos contaminación bacteriana de 0,1
UFC/ml(10 UFC/100 ml) y el nivel de endotoxinas debe ser inferior a 0,03
UE/ml.
 Es el agua destinada a la preparación de medicamentos o de líquidos
de diálisis que no deben ser necesariamente estériles y exentos de
pirógenos.
AGUA PURIFICADA
AGUA ULTRAPURA

• Nivel máximo admisible de pureza microbiológica. El agua purificada que se emplea
para diluir el concentrado de diálisis, debe contener menos de 100 UFC/ml.
• Niveles máximos admisibles de endotoxinas. El contenido de endotoxinas no debe
exceder las 0,25 UE/ml, medido mediante una prueba LAL(Limulus amebocito
lisadoL) con suficiente sensibilidad.
AGUA PURIFICADA PARA HEMODIÁLISIS

• Nivel máximo admisible de pureza microbiológica. El agua ultra-pura, debe
contener menos de 10 UFC/100 ml (0,1 UFC/ml).
• Niveles máximos admisibles de endotoxinas. El contenido de endotoxinas no
debe exceder las 0,03 UE/ml.
AGUA ULTRAPURA PARA HEMODIÁLISIS

NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA PARA HEMODIALISIS
Tratamiento agua para Hemodiálisis. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA

CONTAMINANTES HABITUALES
DELAGUA

CONTAMINANTES HABITUALES
DELAGUA
 El agua potable no es estéril, pero aún
conteniendo distintos contaminantes,
éstos se encuentran dentro de unos
límites considerados admisibles que la
hacen apta para el consumo humano.
 Los contaminantes del agua los podemos
clasificar en partículas, solutos y
microorganismos.

SISTEMAS DE TRATAMIENTO DEL
AGUA Y LIQUIDO DE DIALISIS

ELEMENTOS PARA TRATAR ELAGUA DE HEMODIALISIS
1.- RESERVORIOS Y FILTROS.
El agua de la red debe ser almacenada en
reservorios, depósitos de material inerte como
acero inoxidable, fácilmente esterilizables y
resistente a los productos de limpieza.
Los FILTROS son elementos que van a retener
distintas partículas del agua en función de su
tamaño.

 Los filtros de porosidad entre 5 y 500 um suelen constituir el primer escalón de
tratamiento de agua, se utilizan para eliminar partículas grandes.
 Los MICROFILTROS con poros de 1 – 5 um eliminan partículas de pequeño tamaño.
 Los filtros SUBMICRONICOS poros < 1 um eliminan partículas de menor tamaño,
bacterias y gérmenes.
1.- RESERVORIOS Y FILTROS.

2.- DESCALCIFICADORES.
En épocas donde no se trataba agua de
hemodiálisis
“ SINDROME DE AGUA
DURA “
 La dureza del agua depende de su concentración de cationes divalentes: calcio y
magnesio
 Utilización de resinas descalcificadoras, liberándose el Na unidos a la resinas. En
casos de agua extremadamente dura tener precaución pues la liberación de sodio
puede ser intensa que repercuta en la clínica del paciente.

3.- DESIONIZADORES.
 Es un proceso químico de intercambio iónico donde los cationes del agua son reemplazados
por hidrogeniones y los aniones por iones hidroxilos.
 Los [H] y [OH] forman agua y los iones contaminantes quedan atrapados en las resinas.
 Los desionizadores son capaces de conseguir agua de gran pureza, pero no son capaces de
eliminar los coloides, incluido el aluminio, endotoxinas.

4.- OSMOSIS INVERSA.
Elimina partículas, solutos orgánicos e inorgánicos, así como distintos microorganismos
y endotoxinas.
Es capaz de eliminar entre el 90 y el 99% de los contaminantes del agua pretratada.
Compuesta por membranas asimétricas de tipo polisulfona con un porcentaje de
eliminación de iones inorgánicos entre 90 – 95%.

5.- METODOS PARA ELIMINAR CLORO Y CLORAMINAS.
 Dos métodos principales :
 FILTROS DE CARBON ACTIVADO
 REACCION CON BISULFITO DE SODIO
 El recambio de carbón se debería hacer cuando se detecte cloraminas en agua tratada,
renovación cada 6 meses.
 Pasado el sistema de carbón activado, la ausencia de cloro facilitaría la contaminación
bacteriana, precisándose sistemas germicidas.

6. SISTEMAS GERMICIDAS.
 El peligro de contaminación bacteriana es alta, en caso de retiro de cloro.
 Posibilidad de contaminación en el circuito de distribución.
LAMPARAS DE RADIACION ULTRAVIOLETA
 Capaces de destruir todo tipo de bacteria.
 El efecto bactericida depende de la potencia de
la lámpara, de la pureza del agua y tiempo de
exposición.
 En casos que el sistema este muy contaminado, puede haber destrucción masiva de
bacterias con liberación de endotoxinas.

DISEÑO DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA
PARA HEMODIÁLISIS
 El tratamiento adecuado de agua para hemodiálisis incluye distintas etapas:
1. Preparación del agua.
2. Pretratamiento.
3. Tratamiento del agua
4. Distribución del agua
 El numero de maquinas de hemodiálisis en funcionamiento, el flujo de LD utilizado en las
maquinas y el numero de turnos al día, van a depender del caudal del agua tratada y el volumen
de los depósitos de agua pretratada.

1.- PREPARACION DELAGUA.
 Consiste en eliminar la mayoría de las
partículas en suspensión.
 Este paso se logra habitualmente mediante
filtros, de 500 a 5 mm de poro.
 Previamente a estos filtros, el depósito de
grandes cantidades de agua puede actuar
eliminando partículas por sedimentación.
 El filtro inicial deberá ser de arena y
antracita.

2.- PRETRATAMIENTO DELAGUA.
 Conseguir la mayor eliminación
posible de partículas, la desaparición
de las cloraminas y otra materia
orgánica y la disminución de la
cantidad de cationes
 El primer elemento debería ser un
descalcificador doble.
 En segundo lugar dos filtros de
carbón activado.

3.- TRATAMIENTO DELAGUA.
 El elemento fundamental en la mayoría de
los tratamientos de agua es la ósmosis
inversa.
 En caso de aumentar el porcentaje de agua
rechazada, se valorará el funcionamiento
del pretratamiento.
 Actualmente, el estándar de calidad es
contar con dos ósmosis en serie.

4.- SISTEMA DE DISTRIBUCION DELAGUA.
 El agua tratada es propulsada por una bomba de presión, a través del circuito de distribución, hasta
las máquinas de hemodiálisis.
 El circuito debe ser cerrado y disponer de dos bombas de presión en paralelo.
 El agua tratada debe circular en el circuito de distribución a una velocidad que minimice los riesgos
de contaminación y formación de biofilm, mayor de 1 m/seg.
 El agua no consumida retornará al tratamiento de agua y pasará de nuevo por él.
 Los materiales más adecuados para el circuito de distribución del agua son: acero inoxidable de
grado farmacéutico.

Agua de
rechazo
Entrada
Reprocesamiento
Tanque de cloración
2000 ltsCl-
Prefiltro de
arena
Filtro de
carbón
activado
Ablandador
Ósmosis
InversaDesionizador
(opcional)
Tanque de agua
tratada 1000 lts
UV (opcional)
Ozono
(opcional)
SaladiálisisSaladiálisis
Reprocesamiento
CA
PLANTA DE TRATAMIENTO DELAGUA

CONTAMINACIÓN BACTERIANA Y
ENDOTOXINAS EN ELAGUA
 Las bacterias dan lugar a ET y otras sustancias pirogénicas, que desde el LD son capaces de pasar a
la sangre a través del dializador, activar a los monocitos, producir citoquinas y dar lugar a una
situación inflamatoria crónica en el paciente.

 Se clasifican estos componentes bacterianos según su origen y su peso molecular.
 Muchas de estas sustancias
pirogénicas tienen pesos
moleculares inferiores a 10
KD y por tanto pueden pasar
las membranas de diálisis.

ELALUMINIO EN ELAGUA DE DIÁLISIS
 En el agua, el aluminio puede presentarse como ion, asociado a sales o bien en forma
coloidal, unido a materia orgánica.
 Los descalcificadores eliminan sólo sus formas catiónicas.
 El aluminio coloidal no se puede eliminar con los desionizadores (DI) y sólo la ósmosis
inversa (OI) es capaz de eliminarlo.
 Si queremos hacer un balance claramente negativo, manteniendo niveles en sangre de Al
inferiores a 30-50 mg/L, debemos mantener una concentración en el LD inferior a 5 mg/L.

CLORO Y CLORAMINAS
 El cloro, debido a su gran capacidad oxidante, se añade al agua potable como bactericida. Es el
cloro libre, con gran capacidad de difusión, el que realiza esta función y la forma de mantener sus
niveles estables es a través de la formación de cloraminas.
 Los niveles admisibles de cloro total deberían ser inferiores a 0,06 mg/l y los de cloraminas
inferiores a 0,05 mg/l.
 Dos sistemas capaces de eliminarlas eficazmente:
 carbón activado
 bisulfito de sodio
EFECTOS ANTIOXIDANTES
HEMOLISIS

METODOLOGÍA DEL CONTROL DE CALIDAD
DELAGUA Y LÍQUIDO DE DIÁLISIS

 Se deben realizar controles de calidad, comprobando diariamente la dureza del
agua, los contenidos de cloro libre y total.
 Mensualmente, se comprobará la cuantificación bacteriana y de endotoxinas.
 Semestralmente, el contenido en Aluminio.

 El sistema de distribución de agua.
 Control de filtros.
 Resinas intercambiadoras de iones.
 Osmosis inversa.
 Revisión periódica de los sistemas germicidas.
 Control microbiológico del agua.
 Medición de endotoxinas.
 Comprobar, al menos mensualmente, concentración de electrolitos en el liquido de diálisis de
las maquinas.

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL USO DE UN
AGUA Y LÍQUIDO DE DIÁLISIS INADECUADOS

 La presencia, en concentraciones elevadas, de contaminantes en el LD da lugar a la aparición de
complicaciones agudas en los pacientes en diálisis.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL USO DE UN AGUA Y
LÍQUIDO DE DIÁLISIS INADECUADOS
EFECTOS TOXICOS AGUDOS.
 Síntomas Neurológicos: cefalea, visión borrosa, convulsiones, desorientación, coma.
 Síntomas Digestivos: nauseas, vómitos, dolor abdominal.
 Híper/hipotensión.
 Reacción a pirógenos. Escalofríos, cefaleas, mialgias, hipotensión.
 Hemolisis.
 Síndrome de agua dura.

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL USO DE UN AGUA Y
LÍQUIDO DE DIÁLISIS INADECUADOS
EFECTOS TOXICOS CRONICOS.
 Efectos neurológicos: encefalopatía por aluminio, calcio, presencia de cloraminas.
 Anemia secundaria a hemolisis por aluminio.
 Osteomalacia, asociada a exposiciones prolongadas al aluminio.
 Hipertensión asociada hipernatremia e hipercalcemia.
 Hipotensión por cloraminas.

PLANTA TRATAMIENTO DE AGUA DEL SERVICIO DE
HEMODIALISIS - HRL

AREA DE
ALMACENAMIENTO
DEL AGUA POTABLE
PLANTA TRATAMIENTO DE AGUA - HRL

1° FILTRO
ARENA/ANTRACITA

2° FILTRO
DESCALCIFICADOR
ABLANDADOR

3° FILTRO
CARBON ACTIVADO

AREA DE OSMOSIS
INVERSA

OSMOSIS INVERSA
ALMACENAMIENTO
DE AGUA TRATADA

ALMACENAMIENTO
DE AGUA TRATADA
BOMBAS DE
DISTRIBUCION

LUZ ULTRAVIOLETA

DISTRIBUCION DEL
AGUA TRATADA A
LAS MAQUINAS

SISTEMA DE FILTROS – OSMOSIS
PORTATIL

1° FILTRO
ARENA/ANTRACITA
2° FILTRO DESCALCIFICADOR
ABLANDADOR
3° FILTRO
CARBON ACTIVADO
AREA DE OSMOSIS INVERSA

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