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NEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabetica

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NEFROLOGIA CLINICA: Nefropatia diabetica

  1. 1. NEFROPATIA DIABETICA GUSTAVO DIAZ NUÑEZ Residente de Nefrología HRL - UNPRG
  2. 2. DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES CRONICAS MICROVASCULARES MACROVASCULARES  RETINOPATIA  NEUROPATIA  NEFROPATIA  ENF. CEREBROVASCULAR  ENF. CORONARIA  ENF. VASCULAR PERIFERICA
  3. 3.  Exclusivamente para señalar las lesiones renales originadas por afección microangiopática o de los pequeños vasos.  Se trata por ende de una complicación vascular crónica, exclusiva de la diabetes Mellitus, en la que se afecta la microcirculación renal originando una serie de alteraciones funcionales y estructurales principalmente a nivel glomerular. DEFINICION: NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Suplemento 3. Nefropatía diabética: fisiopatología y curso clínico NEFROPATIA DIABETICA
  4. 4.  Es una complicación microvascular de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 y puede definirse como albuminuria persistente (> 300 mg/d) en ausencia de otros datos clínicos de enfermedad Renal o del tracto urinario, que evoluciona a Insuficiencia Renal progresiva.  Se acompaña de Hipertensión arterial y de lesiones de Retinopatía Diabética Proliferativa. NEFROPATIA DIABETICA DEFINICION: NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Suplemento 3. Nefropatía diabética: fisiopatología y curso clínico
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA:  La enfermedad renal es la primera causa de muerte en la diabetes Mellitus.  La prevalencia de nefropatía diabética a los 40 años de edad en la diabetes tipo 1 es del 45 al 50% con un pico máximo a los 15 años.  En los diabéticos tipo 2 la prevalencia de nefropatía diabética varía de un 39 a 50%.  La nefropatía diabética es la primera causa de insuficiencia renal en etapa terminal. NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Suplemento 3. Nefropatía diabética: fisiopatología y curso clínico NEFROPATIA DIABETICA
  6. 6. La Diabetes Mellitus es la causa más importante de ERC en nuestro medio Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (United States Renal Data System, USRDS). Informe anual de datos del USRDS 2007.
  7. 7. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE ND:  Hiperglucemia.  Hipertensión Arterial.  Microalbuminuria.  Tiempo de evolución de la DM.  Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ).  Hiperfiltración Glomerular ( Obesidad, dietas ).  Susceptibilidad Genética.  Raza. UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study ) NEFROPATIA DIABETICA
  8. 8.  Dentro de los factores de riesgo en el desarrollo de la Nefropatía Diabética, destacaron: ausencia de consumo de Estatinas 88%, y ARA 70%, inasistencia a controles médicos 86%, sedentarismo 84%, consumo ocasional de alcohol 69%, y mal cumplimiento de la dieta 67%.  Concluimos que los datos presentados demuestran un inadecuado cuidado en los pacientes en etapas precoces de la diabetes, una tardía referencia al nefrólogo que obliga a la diálisis de urgencia. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE ND.
  9. 9. FISIOPATOLOGIA  TEORÍA METABÓLICA  TEORÍA GENETICA  TEORÍA HEMODINÁMICA NEFROPATIA DIABETICA
  10. 10. TEORÍA METABÓLICA FISIOPATOLOGIA: 1. En modelos animales se ha demostrado que el control glucémico previene el grosor de la membrana basal. 2. Regresión de las lesiones glomerulares con el trasplante de páncreas. 3. Aparición de glomeruloesclerosis al trasplantar riñones de donantes normales a receptores de diabéticos. 4. Reversibilidad de las lesiones renales típicas de nefropatía diabética al trasplantar riñones de diabéticos a receptores no diabéticos. NEFROPATIA DIABETICA NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Suplemento 3. Nefropatía diabética: fisiopatología y curso clínico
  11. 11. Hiperglucemia y productos de glicosilación no enzimática  De manera característica, el hecho más determinante en la etiopatogenia de ambos tipos de diabetes y en el desarrollo de sus complicaciones lo constituye la presencia de hiperglucemia crónica. NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Suplemento 3. Nefropatía diabética: fisiopatología y curso clínico
  12. 12.  Disminución de la actividad funcional de la proteína C activada afecta a la permeabilidad de la glomerular pared capilar y aumenta la apoptosis de glomerular células endoteliales y los podocitos . FISIOPATOLOGIA: BRENNER RECTOR – The Kidney
  13. 13. FISIOPATOLOGIA: BRENNER RECTOR – The Kidney
  14. 14. FISIOPATOLOGIA. TEORÍA GENETICA  El engrosamiento de la membrana basal se ha relacionado con la presencia de HLA DR4, DR4, B8 y B15.  Evidencia reciente indica que los diabéticos tipo 1 con historia familiar de hipertensión arterial, tienen mayor predisposición a desarrollar nefropatía diabética.  Presencia alelo GB3825T. Incremento del cotransporte Na-H NEFROPATIA DIABETICA
  15. 15. TEORÍA HEMODINÁMICA FISIOPATOLOGIA. Mauer. observó en ratas diabéticas con hipertensión arterial (por pinzamiento unilateral de la arterial renal), desarrollaban glomeruloesclerosis más marcada que las ratas diabéticas normotensas, sugiriendo el papel de la hipertensión arterial podían influir en el desarrollo de aquellas lesiones  Por lo tanto la hiperfiltración glomerular y la hipertensión capilar glomerular son los mecanismos hemodinámicos más importantes implicados en la patogenia de la nefropatía diabética. NEFROPATIA DIABETICA
  16. 16. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;34(1):34-45
  17. 17. ALTERACIONES RENALES NEFROPATIA DIABETICA ALTERACIONES ESTRUCTURALES ALTERACIONES FUNCIONALES NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Suplemento 3. Nefropatía diabética: fisiopatología y curso clínico Glomeruloesclerosis difusa Glomeruloesclerosis nodular Hiperfiltración Proteinuria
  18. 18. Membrana basal (capas parietales) Matriz mesangial Membrana basal (Túbulo proximal) Lamina basal glomerular MEMBRANA BASAL GLOMERULAR Fotomicrografía de la corteza renal que señala la positividad para la reacción de PAS
  19. 19. MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
  20. 20. MEMBRANA BASAL GLOMERULAR BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR Endotelio de Capilar Fenestrado Lámina Basal. Hendidura de Filtración entre pedicelos Lamina rara externa Lámina densa Lamina rara interna LAMINA BASAL
  21. 21. ALTERACIONES ESTRUCTURALES  El engrosamiento de la membrana basal se inicia después de dos a cinco años de diabetes, y progresa lentamente hasta doblar su grosor en 10 a 20 años.  Además, en la membrana basal se producen depósitos de fibrina y otros agregados que estimularán la formación de matriz mesangial. PATRONES HISTOLÓGICOS Glomeruloesclerosis difusa Glomeruloesclerosis nodular
  22. 22. Glomeruloesclerosis difusa ALTERACIONES ESTRUCTURALES
  23. 23. Glomeruloesclerosis nodular ALTERACIONES ESTRUCTURALES
  24. 24. Glomeruloesclerosis nodular ALTERACIONES ESTRUCTURALES Fig. 2.7 Nefropatía diabética. Los grandes nódulos de Kimmelsteil- Wilson contienen pequeños fragmentos de hematíes y matriz mesangial irregular y deshilachada, que indica mesangiólisis precoz tinción de plata de Jones, ×200)
  25. 25. ALTERACIONES ESTRUCTURALES  Fig. 2.15 Nefropatía diabética. La matriz mesangial está expandida por aumento de las células mesangiales sin depósitos inmunes. La membrana basal glomerular suele tener un grosor varias veces superior al normal, por engrosamiento de la lámina densa, pero sin depósitos (MET, ×5.000)
  26. 26. ALTERACIONES FUNCIONALES Hiperfiltración glomerular  hiperglucemia crónica que da lugar a los PFGA, junto a un aumento del sorbitol intracelular generado por la acción de la enzima aldosa reductasa sobre la glucosa.  el papel del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF- I), cuya infusión en sujetos sanos consigue replicar parte de los fenómenos observados en la ND (vasodilatación e hiperfiltración).  la expansión del volumen extracelular, lo que permite el aumento de la TFG
  27. 27. ALTERACIONES FUNCIONALES Proteinuria.  El paso de macromoléculas y en particular proteínas a los túbulos y al mesangio como consecuencia de alteraciones en la permeabilidad glomerular constituye un factor determinante en el desarrollo de esclerosis renal La microalbuminuria es la primera manifestación clínica de la nefropatía.
  28. 28. VALORES DE REFERENCIA DE MICROALBUMINURIA mg/24 hrs Orina minutada µg/min Muestra aislada Alb/creat* (mg/g o µg/mg) NORMOALBUMINURIA < 30 < 20 < 30 MICROALBUMINURIA 30 - 299 20 - 199 30 - 299 PROTEINURIA > = 300 > = 200 > = 300 *Alb/creat.= albuminuria/creatininuria Se requieren 2 a 3 muestras positivas en el lapso de 3 meses para el Dx de Nefropatía incipiente. Ejercicio intenso, fiebre, infecciones, ICC, Hipertensión marcada, piuria, hematuria pueden invalidar el examen (falsos positivos) N Engl J Med 2002; 346: 1145 - 51
  29. 29. Diabetic nephropathy: diagnosis and treatment Daniel Fineberg, Karin A. M. Jandeleit-Dahm and Mark E. Cooper. Nat. Rev. Endocrinol. 9, 713– 723 (2013). mg/24 hrs Orina minutada µg/min Muestra aislada Alb/creat* (mg/g o µg/mg) NORMOALBUMINURIA < 30 < 20 < 30 MICROALBUMINURIA 30 - 299 20 - 199 30 - 299 PROTEINURIA > = 300 > = 200 > = 300 *Alb/creat.= albuminuria/creatininuria
  30. 30. PROTEINURIA
  31. 31. PROTEINURIA E INJURIA INTERSTICIAL Efectos de la proteinuria en los túbulos renales  las células tubulares activadas pueden sintetizar pro de mediadores inflamatorios, especialmente moléculas quimiotáctica de monocitos (MCP-1 por ejemplo, RANTES, fractalquina, componente del complemento )
  32. 32. BRENNER RECTOR – The Kidney
  33. 33. PROTEINURIA E INJURIA INTERSTICIAL
  34. 34. CORRELACION ENTRE GROSOR MEMBRANA BASAL GLOMEULAR Y EXCRECION DE ALBUMINA BRENNER RECTOR – The Kidney
  35. 35. CORRELACION ENTRE EXPANSION MESANGIAL Y EXCRECION DE ALBUMINA BRENNER RECTOR – The Kidney
  36. 36. ESTADIOS NEFROPATÍA DIABÉTICA  De todas ellas la más aceptada es de la Mongenssen Etapa I: hipertrofia e hiperfiltración glomerular  La HFG y la nefromegalia coexisten con el inicio de la diabetes, pero son reversibles con el tratamiento insulínico intensivo o con un adecuado control metabólico, en semanas o meses.  No se aprecian cambios estructurales.  HIPERFILTRACION: vasodilacion arteriola aferente, por incremento de IGF-1, oxido nítrico, prostaglandinas
  37. 37. Etapa II: lesiones estructurales con EUA normal (normoalbuminuria)  Esta etapa es silenciosa, se caracteriza por normoalbuminuria independientemente de la duración de la diabetes.  Histológicamente se aprecia engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio.  En esta etapa tanto el mal control glucémico como la HFG son necesarias para que se desarrolle nefropatía diabética. ESTADIOS NEFROPATÍA DIABÉTICA
  38. 38. Etapa III: nefropatía diabética incipiente  Esta etapa se caracteriza por microalbuminuria persistente, se van desarrollando lesiones estructurales con filtrado glomerular conservado, aunque al final comienza a declinar.  Existe una correlación significativa entre tensión arterial, si no se interviene la tensión arterial aumenta un 3 a 4% anual.  En la nefropatía diabética incipiente la elevación de la tensión arterial y grado de control metabólico se correlacionan con la progresión de la enfermedad ESTADIOS NEFROPATÍA DIABÉTICA
  39. 39. Etapa IV: nefropatía diabética manifiesta  La nefropatía diabética se caracteriza por proteinuria persistente en diabéticos de más de diez años de evolución con retinopatía asociada.  Esta caída del FG se correlaciona con el grado de oclusión glomerular y con el engrosamiento de la membrana basal.  La HTA es frecuente en la nefropatía diabética establecida y aumenta con el tiempo que declina el filtrado glomerular. ESTADIOS NEFROPATÍA DIABÉTICA
  40. 40. Etapa V: insuficiencia renal terminal  caída del filtrado glomerular, hipertensión arterial, disminución de la proteinuria y deterioro progresivo de la función renal hasta la insuficiencia renal terminal.  Histológicamente puede existir glomeruloesclerosis nodular difusa y exudativa, que desembocan en hialinosis.  La insuficiencia renal terminal aparece generalmente a los 20-25 años de la evolución de la diabetes. ESTADIOS NEFROPATÍA DIABÉTICA
  41. 41. MOMENTO DE PRESENTACIÓN.  Estadio I: Debut.  Estadio II: Dos años de evolución.  Estadio III: 8-15 años de evolución.  Estadio IV: >15 años de evolución.  Estadio V: >25 años de evolución. Fuente: Dra. Tania Ramírez González . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinología y Nutrición. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia- diabetica.html
  42. 42. HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATIA DIABETICA BRENNER RECTOR – The Kidney
  43. 43. CLASIFICACIÓN PATOLOGICA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA Journal of the American Society of Nephrology J Am Soc Nephrol 21: 556–563, 2010
  44. 44. CLASIFICACIÓN PATOLOGICA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA Journal of the American Society of Nephrology J Am Soc Nephrol 21: 556–563, 2010
  45. 45. CLASIFICACIÓN PATOLOGICA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA Journal of the American Society of Nephrology J Am Soc Nephrol 21: 556–563, 2010
  46. 46. La presentación clínica, la existencia de lesiones de microangiopatía y el tiempo de aparición de la proteinuria en relación con el Dx de DM hace que la mayoría de las veces no sea necesaria Biopsia renal. CONSIDERACIONES PARA PLANTEAR BIOPSIA RENAL  Proteinuria clara en DM1 de menos de 10 años de duración  Ausencia de retinopatía diabética proliferativa. Presente en 85-99% DM1 y 60-85% DM2  Sedimento urinario activo con hematuria macroscópica y/o cilindros hemáticos  Evidencia clínica o bioquímica de una Enf. Sistémica. BIOPSIA RENAL
  47. 47. RESTRICCIÓN PROTEICA TRATAMIENTO: NEFROPATIA DIABETICA  La evidencia clínica señala una mejoría de la hiperfiltración glomerular y de la nefropatía diabética, al parecer se benefician más los pacientes cuando esta restricción se inicia antes de la aparición de microalbuminuria.  La cantidad recomendada de proteínas es de 0.8 a 1.0g/kg/ peso al día, y si existe nefropatía diabética manifiesta se recomienda de 0.6 a 0.8g/kg/peso al día.
  48. 48. CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL NEFROPATIA DIABETICA  Muchos estudios muestran los beneficios del control adecuado de la presión arterial al retardar la progresión de la nefropatía diabética y reducir la albuminuria en hipertensos con diabetes. CONTROL DE LA DISLIPIDEMIA  la hipercolesterolemia, aunque más acentuada la hipertrigliceridemia, son factores de riesgo cardiovascular, y no sólo de ello, sino que también contribuyen al daño renal.
  49. 49. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA) NEFROPATIA DIABETICA  El uso de antihipertensores que reducen la microalbuminuria sin afectar la presión arterial.  también retrasan la de afección renal, un ejemplo de éstos son los IECA, ya que tienen efectos renales selectivos aparte de la reducción de la presión arterial.  Algunos estudios muestran que los IECA disminuyen los incrementos de la presión glomerular y el volumen y previenen la expansión de la matriz mesangial y la glomeruloesclerosis focal.
  50. 50. BENEFICIOS DEL BLOQUEO SRAA - NEFROPROTECCION EFECTOS HEMODINÁMICOS  Reducción de la PA  Reducción de la presión del capilar glomerular  Reducción de la proteinuria EFECTOS NO HEMODINÁMICOS  Estimulación de la degradación de la matriz extracelular  Inhibición de infiltración de macrófagos/linfocitos. Nephrol. Dial.Transplant 2009.
  51. 51. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA DE LA ESH/ESC 2013 PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64
  52. 52. DIABETES - PREVENCION ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
  53. 53. TRATAMIENTO NEFROPATIA DIABETICA CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA Como ya se ha comentado, un buen control glucémico disminuye la aparición de la nefropatía diabética, aparte de los efectos sobre la progresión, un buen control metabólico también reduce el catabolismo y mejora el estado nutricional.
  54. 54. POSICIONAMIENTO DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Y LA EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF DIABETES: MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrologia 2014;34(1):34-45
  55. 55. Pautas de insulina subcutánea en pacientes en diálisis  En hemodiálisis, se pueden utilizar, al igual que en el paciente diabético sin insuficiencia renal, diversos regímenes de insulinoterapia, pautas basal-bolus (insulina de acción lenta junto con insulina de acción rápida antes de las principales ingestas).
  56. 56. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL ESTABLECIDA Y EN ETAPA TERMINAL NEFROPATIA DIABETICA
  57. 57. GRACIAS…

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