Dr. Gustavo Diaz Nuñez MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

1. GLOMERULOPATIAS
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL
Y SEGMENTARIA

2. GLOMERULOPATIAS
El termino glomerulopatia o glomerulonefritis se utiliza para designar todas aquellas
enfermedades que afectan la estructura y función glomerular.
1.- CLASIFICACION
CLINICA
 GN Agudas.
 GN Rápidamente
progresiva.
 GN Crónica.
Inicio súbito delimitada en el
tiempo
La función renal se deteriora de
forma progresiva en días o
semanas
Curso insidioso y evolución
variable a lo largo de los meses
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525
CLASIFICACION

3. 2.- CLASIFICACION HISTOLOGICA
GLOMERULOPATIAS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

4.  Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del número de algunas células
glomerulares.
– Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
– Glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar)
– Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.
 Glomerulonefritis no proliferativas: sin aumento del número de células de los
glomérulos.
– Glomerulonefritis de cambios mínimos.
– Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
– Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.
GLOMERULOPATIAS
2.- CLASIFICACION HISTOLOGICA

5. 3.- CLASIFICACION
ETIOLOGICA
GLOMERULOPATIAS
PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. Robbins y Cotran. 7 Edición. Capitulo 20. Enfermedades glomerulares. Pág.. 971

6. GLOMERULOPATIAS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

7. MECANISMOS DE LESION GLOMERULAR
1.- Factores Inmunológicos
a.- inmunidad humoral
 Antic. Anti-membrana basal Colágeno tipo IV
 Nefropatía membranosa Anticuerpo contra los
podocitos
Produce lesión por la activación del complemento y por
reclutamiento de leucocitos
DEPOSITOS DE INMUNOCOMPLEJOS IN SITU
DEPOSITOS DE INMUNOCOMPLEJOS CIRCULANTES
Antígenos endógenos
Antígenos exógenos
(Implantados)
PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. Robbins y Cotran. 7 Edición. Capitulo 20. Enfermedades glomerulares. Pág.. 973

8. PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. Robbins y Cotran. 7 Edición. Capitulo 20. Enfermedades glomerulares. Pág.. 973
a.- inmunidad
humoral

9. DEPOSITOS INMUNES EN LA GLOMERULONEFRITIS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

10. MECANISMOS DE LESION GLOMERULAR
1.- Factores Inmunológicos
B.- inmunidad CELULAR LINFOCITO T
 GN rápidamente progresiva
 Nefropatía de cambios mínimos
2.- Activación inespecífica de la inflamación
 Factor de necrosis tumoral …………….. GN Membranoproliferativa
3.- Factores Genéticos.
• Defectos de la proteínas podocitarias…………………..Síndrome Nefrótico + proteinuria
 Mutaciones genes COLAGENO IV……………Sind. De Alport.
 Déficit de NEFRINA, PODOCINA
4.- Factores hemodinámicos, tóxicos, infecciosos.
PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. Robbins y Cotran. 7 Edición. Capitulo 20. Enfermedades glomerulares. Pág.. 973

11. GLOMERULOPATIAS
PRESENTACION CLINICA
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

12. GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
SINDROME NEFROTICO

13.  Aumento de la permeabilidad glomerular, debido a un daño estructural
glomerular por pérdida de sus cargas negativas, se traduce en:
1. Proteinuria > 3,5 g/24 hora/l, 73 m2 .
2. Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl)
3. Edemas.
4. Hiperlipidemia y lipiduria.
SINDROME NEFROTICO

14. Suele asociarse con:
 Hipercoagulabilidad
 Hematuria
 Hipercolesterolemia
 Retención de nitrogenados
SINDROME NEFROTICO

15.  Descrito por primera vez por Rich en 1957, su forma de presentación como síndrome
nefrótico hipertensión y compromiso renal, microhematuria (20%).
 Causa del 20%-35% del total de SN en adultos y menos del 10% en niños
 Mas frecuente sexo masculino
 Incidencia mayor en afroamericanos
 Mayor riesgo de IRC, poca respuesta a Corticoides.
 Histología: esclerosis y cicatrización glomerular segmentaria y focal.
GN. FOCAL Y SEGMENTARIA

16. Global : Lesión que compromete > 50% del glomérulo.
Segmentaria: Lesión que compromete < 50% del glomérulo.
Difusa: Lesión que compromete más de la mitad de los glomérulos.
Focal: Una lesión que compromete menos de la mitad de los glomérulos.
GN. FOCAL Y SEGMENTARIA

17. CLASIFICACION
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525
GN. FOCAL Y SEGMENTARIA

18. GN. FOCAL Y SEGMENTARIA
PATOGENIA
DAÑO EPITELIAL
DIAFRAGMA DE HENDIDURA
DEL PODOCITO
( Diafragma de Filtración )
1.- ALTERACION COMPONENTE
DIAFRAGMA DE HENDIDURA
2.- ALTERACION DEL
CITOESQUELETO DE ACTINA
3.- ALTERACION DE LA MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
4.- ALTERACION CARGA
NEGATIVA DE LA SUPERFICIE
DEL PODOCITO

19. EL PODOCITO Y EL PORO DE
FILTRACIÓN GLOMERULAR
 Las células epiteliales expresan una
serie de proteínas específicas que son
indispensables para el mantenimiento de
la compleja estructura de la barrera de
filtración, de los procesos pedicelares
interdigitados y del diafragma de
hendidura. (70- 100 nm)
(20 - 30 nm)

20. DOMINIOS DE SUPERFICIE DEL PODOCITO –SUS PROTEINAS
Dominio apical
Dominio del diafragma de
filtración
Dominio basal o de anclaje

21. Dominio apical
 La superficie de los podocitos está cubierta por carga eléctrica negativa, siendo la podocalixina
la mayor de las sialoproteínas de los mismos.
 La podocalixina esta disminuida en la glomerulonefritis focal y segmentaria (GNSF). Alteración
del citoesqueleto de actinina

22. Dominio del diafragma de filtración
 El mayor componente del diafragma de filtración es la nefrina producto de un gen llamado NPHS1.
 La podocina es otra molécula que está localizada en la fase citoplasmática del diafragma de
filtración.
 Tanto la nefrina y la podocina se encuentran alteradas en la nefropatía FOCAL Y SEGMENTARIA.

23.  El complejo de adhesión esta formado por complejo integrina, distroglicano y megalina.
 Los distroglicanos están disminuidos en la glomerulonefritis focal y segmentaria.
Dominio basal o de anclaje

24. Hernando. Nefrología Clínica 4 edición - 2014
GN. FOCAL Y SEGMENTARIA

25. CONSECUENCIA DE LA LESION DE PODOCITOS
PATOLOGIA HUMANA. Robbins.9 edición . Riñón y Sistema Colector. Pág.. 536

26.  GLOMERULOS
 Esclerosis de algunos glomérulos(focal) y solo una porción del penacho glomerular( segmentaria)
 Sinequias del penacho glomerular en el espacio de Bowman
 Hialinosis , Aumento de matriz con obliteración de luz capilar
 TUBULOS
 Goticulas por reabsorción de proteínas ( PAS +)
 Atrofia tubular es focal al inicio
 Cambios tubulointersticiales muy marcados en variantes COLAPSANTE y VIH
 INTERSTICIO
 Fibrosis intersticial focal,
 Vasos: Hialinosis arteriolar y fibrosis arterial de la intima.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE GN. F Y S
MICROSCOPIA OPTICA
DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA. Enfermedades Renales. COLVIN. Pág.. 42

27. ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
VARIANTES HISTOLOGICAS

28. Figura 1. Penacho glomerular con esclerosis en la mitad superior; los segmentos de la mitad inferior presentan mesangio y paredes y
luces capilares con arquitectura conservada. (Tricrómico de Masson, X400).

29. Figura 3. Los segmentos hialinos son eosinofílicos, con aspecto homogéneo (flechas); se ven diferentes a los segmentos de
esclerosis, pero, podrían corresponder a lesiones en diferente estadio de evolución. (H&E, X400).

30. VARIANTE DE LESIÓN EN LA PUNTA DE LA GSFS
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

31. Figura 10. En este glomérulo podemos apreciar la localización característica de las lesiones "tip" (de la punta glomerular). Podemos
ver sinequias y esclerosis (como en este caso), o podemos ver segmentos hialinos o hipercelularidad endocapilar comprometiendo
esta porción del penacho. (Tricrómico de Masson, X400).

32. GSFS: VARIANTE CELULAR
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

33. Figura 9. Las flechas señalan un segmento con incremento de la celularidad y disminución o pérdida de las luces capilares; la
hipercelularidad se debe a proliferación de células intrínsecas del glomérulo y células inflamatorias que han migrado al penacho, en
este caso mononucleares (linfocitos y monocitos). (H&E, X400).

34. GSFS: VARIANTE PERIHILIAR
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

35. GLOMERULOPATÍA CON COLAPSO
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

36. Figura 12. Observe todo el penacho colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto irregular y "arrugado" de las paredes
capilares y con una marcada hipertrofia e hiperplasia de podocitos que acompaña este tipo de lesiones colapsantes. Este caso
corresponde al de un paciente de 37 años con síndrome nefrótico, HIV negativo y sin otros factores asociados: GEFyS colapsante
primaria (idiopática). (Plata-metenamina, X400).

37. • Los estudios de inmunofluorescencia no
demuestran depósitos inmunes
característicos, aunque a veces puede
verse depósitos de Ig M y C3.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE GN. F Y S
INMUNOFLUORESCENCIA
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO –
KASHGARIAN.

38. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE GN. F Y S
MICROSCOPIA ELECTRONICA
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
• En la ME se evidencia
desaparición difusa de
pedicelos, desprendimiento
de los mismos, esclerosis
mesangial y ausencia de
depósitos inmunes.

39. GN. FOCAL Y SEGMENTARIA
TRATAMIENTO
 La respuesta a la terapia inicial con esteroides es una variable importante en el pronostico de los pacientes.
 La terminología que se utiliza en cuanto al resultado terapéutico es la siguiente:
Remisión Completa (RC):
Proteinuria se hace menor de 300 mgs en orina de 24
horas. Remisi6n Parcial (RP): reducci6n de la proteinuria
en un 50%, 0 menor a 3,5 gramos por día.
Recaída (R):
Proteinuria retorna a un valor mayor a 3,5 gramos al día
en cualquier momento después de haber obtenido una
remisi6n.
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Volumen 1 Numero 1 Enero-Marzo de 2008

40. GN. FOCAL Y SEGMENTARIA
TRATAMIENTO
Dependencia de Esteroides (DE): Incapacidad de retirar completamente los esteroides sin que
se genere recaída, o presencia de recaída en menos de 6
meses de suspender esteroides.
Resistencia a Esteroides (RE): Poca o no reducci6n en la proteinuria después de un curso
de esteroides por mínimo 16 semanas (6 meses).
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Volumen 1 Numero 1 Enero-Marzo de 2008

41. TRATAMIENTO
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Volumen 1 Numero 1 Enero-Marzo de 2008

42. TRATAMIENTO
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Volumen 1 Numero 1 Enero-Marzo de 2008

43. PRONOSTICO
 Una minoría de los pacientes logra una remisión espontánea de la proteinuria (menos
del 5%) y en pacientes no tratados, la mayoría progresa a enfermedad renal terminal
en un lapso de 5 a 10 años de la presentación.
 Dentro de los factores de mal pronóstico descritos están: niveles altos de creatinina y
de proteinuria en el momento de la biopsia renal, no remisión de la proteinuria y del
síndrome nefrótico después del tratamiento inmunosupresor, variante histológica
celular y colapsante y el compromiso túbulointersticial severo en el momento de la
biopsia renal.
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

44. GRACIAS…