Dr. Gustavo A. Diaz Nuñez MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

1. INDUCCIÓN CON GLOBULINA ANTITIMOCÍTICA
DE CONEJO EN TRASPLANTE RENAL
(REVISIÓN DE LA LITERATURA)
GUSTAVO A. DIAZ NUÑEZ
MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

2. (Transplantation 2009;88: 891–896)
“Inducción con globulina antitimocítica de conejo con dosis reducida para la
prevención del rechazo agudo en receptores de trasplante de riñón de alto riesgo”

3. INTRODUCCION.
“Inducción con globulina antitimocítica de conejo con dosis reducida para la
prevención del rechazo agudo en receptores de trasplante de riñón de alto riesgo”
 Durante este período (2004 – 2007), las tasas de rechazo agudas han disminuyó, mientras que las
preocupaciones de complicaciones infecciosas y la malignidad ha resurgido.
 Varios informes sugieren que una dosis total de 6.0 a 11.5 mg / kg es efectivo, con pocos estudios
intentando para estudiar la eficacia de una dosis total acumulativa inferior a 6 mg / kg.
 La reducción de la dosificación disminuiría tanto el costo de la medicación y potencialmente
minimizar el riesgos asociados con una inmunosupresión excesiva.
(Transplantation 2009;88: 891–896)

4. Se presenta la experiencia con inducción reducida dosis de rATG 1.5 mg / kg por
día durante 3 a 4 días administrados en días consecutivos en la prevención del
rechazo agudo en el riñón receptores de trasplante con mayor riesgo
inmunológico.
INTRODUCCION.

5.  Se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes con mayor riesgo de rechazo que recibieron un
trasplante de riñón y dieron terapia de inducción con rATG 1,5 mg / kg / día en tres o cuatro dosis de
julio de 2004 y julio de 2007.
TIPO DE ESTUDIO Y PACIENTES.
CRITERIOS DE INCLUSION.
• Retrasplantados.
• Raza afroamericana.
• PRA > 20%. (medido que incluyen ELISA y fenotipo de Luminex)
CRITERIOS DE EXCLUSION.
• Pacientes con trasplantes multiorgánicos.
• Pacientes con DGF que requiere diálisis dentro de las primeras
48 horas de trasplante

6. • TERAPIA DE INDUCCION.
 El primero dosis de rATG se administró a 1,5 mg / kg, intraoperatoriamente y
seguido de los siguientes dosificaciones de manera diaria.
 Se dividieron en dos grupos el primero recibió TIMOGLOBULINA a dosis 1.5
mg/kg x 03 dosis y el segundo grupo 1.5 mg/kg x 04 dosis.

7.  ANTICALCINEURINICOS: dosis bajas (1-2 mg de Tacrolimus por vía oral o 100-150 mg de ciclosporina por vía
oral dos veces día).
 ANTIPROLIFERATIVO: Micofenolato (micofenolato de mofetilo 1000 mg dos veces al día o ácido micofenólico
con recubrimiento entérico 720 mg dos veces al día) o sirolimus ( 2 mg al día).
 CORTICOIDES: metilprednisolona 500 mg se administró intraoperatoriamente, seguido de 250 mg el día 2, con
prednisona oral inicio el día 3 a 20 mg diarios y 5 mg al día a los 6 a 12 meses después del trasplante.
Todos los pacientes recibieron triple terapia inmunosupresora con prednisona, un ICN y un micofenolato
o sirolimus.
• TERAPIA DE MANTENIMIENTO.

8.  El rechazo celular agudo se trataron con metilprednisolona 500 mg EV durante 3 días. Agotando
terapia con anticuerpos (Muromonab 5 mg por 7-14 días o rATG 1.5 mg / kg EV durante 7-14 días) si
hubo una respuesta inadecuada a metilprednisolona.
 El rechazo humoral agudo se trató con intercambio de plasma e inmunoglobulina intravenosa.
 Todos los pacientes recibieron profilaxis antiinfecciosa con trimetoprim-sulfametoxazol.
 Los pacientes recibieron profilaxis contra (CMV) con valganciclovir (450 mg diarios durante 3 meses
en receptores positivos para CMV IgG o durante 6 meses si el receptor fue IgG negativo).
 Virus BK (BKV) la vigilancia se realizó con BKV en orina y sangre 1 – 3 -6 – 12 meses.
• MANEJO DE COMPLICACIONES Y PROFILAXIS.

9. • CARACTERISTICAS DE LA POBLACION.

11. • RESULTADOS.
 Episodios de rechazo agudo probado por biopsia.
 La supervivencia del paciente.
 Supervivencia del injerto.
 La mediana de hospitalización.
 Tasa de filtrado glomerular.
 Complicaciones infecciosas.
VALORACION.

12. • RESULTADOS.
 Un total de 83 pacientes cumplieron los criterios de inclusión para el análisis.
 39 pacientes recibieron 3 dosis de rATG y 44 pacientes recibieron 4 dosis rATG.
 El tiempo medio de seguimiento fue 37 meses después del trasplante.
 La tasa de rechazo agudo fue del 10% a los 6 meses y del 11% a los 12 meses y fue similar
para ambos subgrupos.
 La mayoría de los episodios de rechazo agudo fueron sensibles a los esteroides.
 La supervivencia del paciente y del injerto a 1 año fue del 100% para cada grupo.

13. • RESULTADOS.

14. • RESULTADOS.

15.  Este estudio es el primero en informar la eficacia de dos regímenes de dosificación de baja
exposición (3 o 4 días consecutivos, 1,5 mg / kg / día) de rATG como agente de inducción en
pacientes con mayor riesgo inmunológico y es el informe más grande de "dosis más baja" (4.5 mg /
kg total) uso de rATG.
 Solo un estudio publicado, un análisis retrospectivo por Gurk-Turner et al., ha comparado la
seguridad y eficacia de rATG receptores de trasplante de riñón de alto riesgo. En 96 pacientes, dosis
de < 7,5 mg / kg en 33 pacientes resultó en una incidencia de rechazo agudo a los 12 meses (9.5%)
que fue comparable con la tasa de rechazo de 63 pacientes tratado con >7.5 mg / kg (8.8%).
• DISCUSION.

16. Los resultados sugieren que un curso de 3 o 4 dosis de rATG (1.5 mg / kg / dosis)
brinda una excelente protección contra el rechazo agudo, incluso en pacientes con
mayor riesgo, con el potencial de ahorro de costos de una reducción en el hospital
estancia y administración de medicamentos.
• DISCUSION.

17. Clinical Transplantation. 2017; - 12977. https://doi.org/10.1111/ctr.12977
“La dosis apropiada de terapia de inducción de timoglobulina en el
trasplante de riñón”

18. • INTRODUCCION.
“La dosis apropiada de terapia de inducción de timoglobulina en el trasplante de riñón”
Clinical Transplantation. 2017; - 12977. https://doi.org/10.1111/ctr.12977
 La timoglobulina, anticuerpo policlonal, contiene una variedad de anticuerpos específicos para células T ,
incluidos CD2, CD3, CD4, CD8 +, CD11a, CD18, CD25 y HLA-DR.
 A pesar de uso clínico para la inmunosupresión de inducción en adultos receptores de trasplante de riñón , la
dosis ideal y la duración de la terapia son todavía empíricos en muchos centros donde existen varios protocolos.
 Se cree que las dosis y la duración prolongada están asociado con un mayor riesgo de infección y el desarrollo
potencial de malignidad, mientras que las dosis bajas pueden no prevenir eficazmente rechazo agudo.

19. Por lo tanto, el propósito de este estudio fue para delinear la dosis más
eficiente y menos tóxica entre las diferentes estrategias de inducción de
la dosificación con timoglobulina en receptores adultos de trasplante de
riñón.
• INTRODUCCION.

20.  Ensayo clínico aleatorio se llevó a cabo entre enero de 2014 y febrero de 2015.
 Noventa pacientes fueron incluidos de acuerdo a la inclusión
• TIPO DE ESTUDIO Y PACIENTES.

21. • TERAPIA DE INDUCCION.
 Los receptores fueron aleatorizados en tres grupos de tratamiento según a la
dosis de timoglobulina: brazo A (4.5 mg / kg en 3 días), brazo B (4.5 mg / kg de
dosis en bolo único) y brazo C (6 mg / kg en 3 días).

22.  ANTICALCINEURINICOS: (Tacrolimus se inició dentro de las 72 horas del trasplante, a una dosis de 0.12 mg /
kg por día dividido en dos dosis).
 ANTIPROLIFERATIVO: Micofenolato (Micofenolato de mofetil) se inició 2 g de pretransplante diario y luego se
reinició con 500 mg dos veces al día después de 5 días.
 CORTICOIDES: metilprednisolona200 mg IV fue comenzado el día de la operación y seguido de prednisolona 2
mg / kg(dosis máxima de 120 mg / día) para los días postoperatorios 1 y 2, luego 1 mg /kg (dosis máxima de 70
mg / día) para los días posoperatorios 3, 4 y 5, y luego disminuyó a 30 mg / día, alcanzando 5mg / día después
de 2 meses.
• TERAPIA DE MANTENIMIENTO.

23.  Quimioprofilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol(TMP-SMX) para la neumonía por Pneumocystis
jiroveci.
 Los pacientes recibieron profilaxis universal de CMV con oral valganciclovir durante al menos 3
meses después del trasplante.
• PROFILAXIS.

24. • CARACTERISTICAS DE LA POBLACION.

25. • CARACTERISTICAS DE LA POBLACION.

27. • RESULTADOS.
 La tasa y la gravedad de rechazo agudo (demostrado por biopsia) durante
el primer año postrasplante.
 Infección por CMV
 Duración de la estadía hospitalaria
 Incidencia de anomalías hematológicas,
 Función renal evaluada por creatinina sérica y glomerular estimada tasa
de filtración por CKD-EPI.
VALORACION.

28.  No hubo diferencias en la demografía inicial o las características del paciente entre los tres grupos.
 La edad media del donante fue de 34 años, y entre receptores, fue 51 años.
 El 51% recibió un trasplante renal de donante fallecido.
 Hubo diferencias significativas en la creatinina sérica al final de el primer mes (1.5 ± 0.2 mg / dL en
el Brazo A, 2 ± 0.5 mg / dL en Brazo B, y 1.9 ± 0.5 mg / dL en el brazo C, valor P =. 001), pero
después de 6 y 12 meses, no se encontraron diferencias estadísticamente.
 La incidencia de rechazo fue similar entre los brazos del estudio, los el tiempo medio desde el
trasplante hasta el rechazo fue de 10 meses.
• RESULTADOS.

29. • RESULTADOS.

30.  Al quinto día después del trasplante, había leucopenia significativa en el brazo C (valor P =. 031) y
trombocitopenia significativa en Brazo B (valor P =. 001). Todo se recuperó espontáneamente 2
semanas después del trasplante No hubo diferencias estadísticas significativas.
 No hay casos de malignidad o postrasplante trastorno linfoproliferativo ocurrió en cualquiera de los
tres grupos durante el primer año de seguimiento.
 Duración de la estancia hospitalaria y tasa de reingresos durante la primera 12 meses después del
trasplante fueron significativamente más bajos en el brazo A.
• RESULTADOS.

31. • RESULTADOS.

32.  El presente estudio aleatorio ensayo clínico demuestra que las tres estrategias son igualmente
eficaces en términos de prevención episodios de rechazo agudo durante el primer año posterior al
trasplante, pero una dosis diaria más alta (6 mg / kg) mayor riesgo de infección o viremia CMV.
 La preocupación emergente es la nefropatía por BKV, que tiene ha sido relacionado con la sobre-
inmunosupresión. En el estudio, la ocurrencia de viremia de BKV fue mayor en el brazo C (valor P
=. 001).
• DISCUSION.

33. • DISCUSION.
En resumen, la terapia de inducción con un tratamiento de tres días curso de 1.5 mg
/ kg / régimen diario, con mantenimiento de tacrolimus, prednisona y MMF, fue
seguro y exitoso sin aumento en los episodios de rechazo agudo o post-trasplante
complicaciones durante 12 meses

34. (Transplantation - Published online 23 January, 2018. - Inglaterra)

35.  La GLOBULINA ANTITIMOCITICA DE CONEJO es un anticuerpo policlonal, células T que se
usa en la inducción para el trasplante de riñón dentro de los Estados Unidos.
 Recientemente (abril de 2017), la FDA aprobó rATG como terapia de inducción de
anticuerpos con dosis que varían de 6 - 10.5 mg / kg.
 Preocupaciones acerca de los posibles efectos adversos de rATG han incluido pancitopenia,
linfopenia prolongada, infección, y la enfermedad del suero.
• INTRODUCCION.

36. MATERIAL Y METODOS.
 Un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro que abarca trasplantes de riñón en adultos
realizados en Maine Medical Center entre el 1 de julio de 2008 y el 31 de diciembre de 2013.

37. • TERAPIA DE INDUCCION.
 Arm A: 3.0 mg/kg IV (n = 96)
 Arm B: 4.5 mg/kg IV (n = 102)
 Arm C: 6 mg/kg IV (n = 26)
GLOBULINA ANTITIMOCITICA DE CONEJO.

38.  Todos los pacientes recibieron metilprednisolona 1 gramo perioperatorio después del cual
prednisona se inició a una dosis diaria de 30 mg con reducción de 5 mg por semana.
 El micofenolato mofetil se inició a 1000 mg dos veces diariamente inmediatamente después del
trasplante,
 Tacrolimus 0.05 mg / kg fue administrado dos veces al día con el objetivo de niveles valle de 10 a 12
ng / ml durante los primeros 3 meses, y se redujo a 7 a 10 ng / ml hasta el final del primer año.
• TERAPIA DE MANTENIMIENTO.

39. • PROFILAXIS.
 Profilaxis de la neumonía po Pneumocystis jirovicii se logró con trimethoprim-sulfametoxazol diaria
durante 1 año.
 La profilaxis oral con candida incluyó clotrimazol o nistatina oral durante el primer mes después del
trasplante.
 citomegalovirus (CMV) de antiviral dependía del perfil de riesgo del donante y el receptor, Pacientes
CMV negativos que reciben un donante positivo para CMV recibió 24 semanas de valganciclovir. Los
receptores positivos para CMV recibieron 12 semanas de valganciclovir.

41. VALORACION.
• RESULTADOS.
 Rechazo agudo demostrado por biopsia de injerto renal, dentro del
primer año de trasplante.
 Supervivencia del paciente.
 Supervivencia del injerto.
 Estancia hospitalaria.
 Costos

42.  La mediana de seguimiento fue de 42 meses.
 Todos los pacientes tenían pruebas cruzadas negativas, tanto por CDC como por
citometría de flujo.
 No hubo diferencias significativas en el rechazo, injerto o supervivencia del paciente entre
los 3 grupos.
 La creatinina sérica media al año fue de 1.5 mg / dL para todos los pacientes
• RESULTADOS.

44. • Supervivencia libre de rechazo para el 3 grupos de rATG
p < 0.9

45. • Supervivencia del injerto para el 3 grupos de rATG
p < 0.4

46. • Supervivencia del injerto para el 3 grupos de rATG
p < 0.5

47. • COSTOS.

48. Ann Transplant 2015; 20:285-289

49.  Revisión retrospectiva de un solo centro que incluyó 142 pacientes con trasplante renal
que recibieron 3 o 5 dosis de rATG.
 Pacientes trasplantados desde el 31 de octubre de 2007 hasta el 31 de octubre de 2012
(monitoreado hasta el 31 de octubre de 2013).
 Criterio de exclusión eran pacientes menores de 18 años, pacientes con pérdida datos y
pacientes perdidos durante el seguimiento.
• MATERIAL Y METODOS.

50.  Se administro rATG como terapia de inducción con 1.5 mg / kg para un total de 3
a 5 dosis, con la primera dosis administrada durante el trasplante.
• TERAPIA DE INDUCCION.
GLOBULINA ANTITIMOCITICA DE CONEJO.

51. • INMUNOSUPRESION Y PROFILAXIS.

52. • CARACTERISTICAS DE LA POBLACION.

53.  Las características basales entre los 2 grupos fueron similares excepto para la altura.
 Además, los pacientes con un PRA> 50%, que es otro factor de riesgo de rechazo basado
en el trasplante de riñón directrices, fueron más comúnmente en el grupo de 5 dosis
versus el grupo de 3 dosis (22.2% versus 1.7%, respectivamente (p < 0.001).
 Rechazos agudos probados por biopsia dentro de 1 el año posterior al trasplante ocurrió a
una tasa de 6.1% (9 ocurrencias en 115 pacientes) para el grupo de 3 dosis de rATG y el
7,4% (2 apariciones en 27 pacientes) en el grupo de 5 dosis de rATG (p = NS).
• RESULTADOS.

54.  La viremia por CMV hubo una diferencia estadísticamente significativa, con el grupo de
5 dosis que tiene una tasa de incidencia de 37% versus 15.7% en el grupo de 3 dosis
(p = 0.047).
 No se observó diferencia entre los grupos de 3 y 5 dosis con respecto a las infecciones
bacterianas (33.9% versus 40.7%, p> 0.05) o viremia BK (24.3% versus 18.5%, p>
0.05).
• RESULTADOS.

55. • RESULTADOS.

56. Cinco dosis de rATG versus 3 dosis, no parecieron proporcionar
ningún beneficio adicional en la prevención del rechazo agudo
evidenciado por biopsia de injerto renal.
• CONCLUSION.

57. “ Inducción de timoglobulina de dosis única en donante vivo
en trasplante renal “

58.  Está bien establecido que los trasplantes renales de donantes vivos tienen una supervivencia
superior del injerto que de donante cadavérico.
 El agente de inducción de elección, así como la dosis y la duración, permanecen controvertido, y a
menudo se basan en datos clínicos limitados.
 La perfusión inicial con timoglobulina ha demostrado que disminuye la incidencia de Función de
injerto retardado en el trasplante renal de donantes fallecidos.
 Aunque DGF es menos frecuente en donante vivo, todavía ocurre en 5-10% de los casos.
• INTRODUCCION.

59. El propósito de este estudio fue describir los efectos de una dosis única de
inducción de Timoglobulina en trasplante renal de donante vivo, con énfasis en las
diferencias entre donantes vivo relacionados (LRD) y donantes vivo no
relacionados (LURD).
• INTRODUCCION.

60. • Material y métodos
 Se analiza retrospectivamente los resultados de todos pacientes adultos con trasplante renal de
donante vivo que reciben dosis única de terapia de inducción de Timoglobulina.
 Entre enero de 2002 y diciembre de 2010, 122 los pacientes se sometieron a un trasplante renal de
donante vivo, de estos, 100 (82%) recibieron una dosis única de Timoglobulina (1.5 mg / kg).
 Solo pacientes con una prueba cruzada preoperatoria negativa

61. • TERAPIA DE INDUCCION.
 Timoglobulina se administró una infusión en el quirófano en una
dosis de 1.5 mg / kg de peso corporal antes de la reperfusión del
injerto.
 Premedicación consistió en 250 mg de prednisolona

62.  Tacrolimus se inició 3-5 días antes del trasplante en una dosis de 0,15 mg / kg de peso corporal
por día, dividido en 2 dosis. Las dosis fueron ajustadas para alcanzar concentraciones valle de
sangre total 8-12 ng / ml durante los primeros 2 meses y 5-8 ng / ml después de eso.
 El MMF se administró por vía oral desde el postoperatorio día 1 en una dosis de 2 g / día.
Tacrolimus.
 Un régimen de esteroides a dosis bajas que consiste en 125 mg de prednisolona se administró el
día 1. A partir de entonces, los esteroides se iban reduciendo progresivamente de 20 mg en el día 2
a 5 mg por día 60.
• TERAPIA DE MANTENIMIENTO.

63.  Todos los pacientes recibieron perioperatorios profilaxis con ceftriaxona.
 Tratamiento profiláctico para Pneumocystis jiroveci consistente de trimetoprim-
sulfametoxazol se le dio tres veces/semana durante 3 meses después del trasplante.
 Profilaxis antiviral (CMV) fue administrado usando i.v. ganciclovir seguido valganciclovir por
vía oral durante 3 meses después del trasplante a los receptores positivos para CMV y
aquellos que recibieron órganos de donantes con serologías CMV positivas.
• PROFILAXIS.

64. • CARACTERISTICAS DE LA POBLACION.

65. • CARACTERISTICAS DE LA POBLACION.

66. VALORACION.
• RESULTADOS.
 Supervivencia del injerto.
 Supervivencia del paciente.
 Función retardada del injerto.
 Tasas de rechazo agudo.
 Malignidad y complicaciones infecciosas.

67. • RESULTADOS.
SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE E INJERTO
RENAL

68. • RESULTADOS.

69. • RESULTADOS.

70.  La edad media del receptor fue 45.8 ± 13.3 años.
 Los receptores de LRD tenían HLA mismatch significativamente mejor resultados en
comparación con los destinatarios de LURD (2.4 ± 1.5 vs. 4.2 ± 1.1; P <0.001).
 Las tasas de supervivencia del paciente a 1 y 5 años fueron 97.4% y 90.7% en el grupo
LRD en comparación con 98.3% y 92.2% en el grupo LURD (P = 0.79).
 No se notó ninguna diferencia significativa en las tasas de supervivencia del injerto de
riñón de 1 y 5 años entre los 2 grupos (P = 0.53).
• RESULTADOS.

71.  De los 60 pacientes que recibieron LRD, 10 (17%) pacientes experimentado rechazo agudo, en
comparación con 14 de 40 pacientes (35%) en el grupo LURD. Como se esperaba, la tasa de rechazo
fue significativamente mayor en el grupo LURD (P = 0.035).
 Más del 50% de los rechazos en cada grupo ocurrieron durante el primeras 2 semanas después del
trasplante.
 La creatinina sérica media las concentraciones fueron similares en la LRD y grupos LURD después de
6 meses (1.5 frente a 1,49 ; P = 0.54), 12 meses (1.5 frente a 1,4 ,P = 0,44) y 36 meses postrasplante,
respectivamente (1.59 frente a 1,43; P = 0.44)
• RESULTADOS.

72.  En resumen, a pesar de las limitaciones de una retrospectiva estudio, los resultados
indican que una sola dosis en la terapia de inducción de la timoglobulina trasplantes
renales de donantes vivo se asoció con excelente supervivencia del paciente y del
injerto.
 Niveles bajos complicaciones relevantes, especialmente con respecto a la malignidad y
la infección tasas sobre un período medio de seguimiento de 4.5 años.
• CONCLUSION.

73. GRACIAS…