HEMODIALISIS EN ANCIANOS

Dr. GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA
HRL - UNPRG
HEMODIALISIS EN ANCIANOS

El envejecimiento según la
Organización Mundial de la Salud:
Proceso fisiológico que comienza en la concepción y ocasiona cambios
característicos para las especies durante todo el ciclo de la vida.
Fisiología Renal Aranalde. FISIOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO RENAL. Pág.. 414

Según la Organización Panamericana de la Salud:
• Proceso de integración entre el individuo que envejece y una realidad contextual en
proceso permanente de cambio.
 Así, el individuo hace esfuerzos constantes por alcanzar el nivel adecuado de adaptación y equilibrio
entre sus propios cambios bio-fisiologicos y aquellos otros que ocurren en los medios ambientes
socioeconómicos y culturales mas amplios.

CARACTERISTICAS DEL
ENVEJECIMIENTO
Universal
Irreversible
Heterogéneo
Determinado
Especifico
Propio de todos los seres vivos.
A diferencia de las enfermedades, no puede
detenerse ni revertirse.
Cada especie tiene una velocidad
característica de envejecimiento
la base genética que determina gran parte de
este proceso y el efecto regulador que el
ambiente
Cada especie envejece de una forma
diferente a las demás

CAMBIOS RENALES ASOCIADOS
AL ENVEJECIMIENTO
CAMBIOS MORFOLOGICOS CAMBIOS FUNCIONALES

 El envejecimiento se asocia con una disminución de la función renal, que puede manifestarse ya en la cuarta década de
la vida y acelera entre la quinta y sexta décadas. Estos cambios afectan glomerular y la función tubular.
CAMBIOS MORFOLOGICOS

Comprehensive clinical nephrology

CAMBIOS MORFOLOGICOS
Comprehensive clinical nephrology

CAMBIOS FUNCIONALES

• ASPECTOS FISIOLOGICOS QUE DIFIEREN EN LA ERC

Heras M, Fernández-Reyes MJ. Nuevas herramientas para abordar la función renal en ancianos: la ecuación Berlin Initiative Study y la fórmula hematocrito, urea y género. Med Clin
(Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.012

Estimación Filtrado Glomerular
ECUACION DE BERLIN

Fórmula hematocrito, urea y género
(HUGE)
❖ En aquellas situaciones FG reducido, en ancianos, donde puede ser complicado establecer si esta reducción
obedece a un proceso fisiológico de envejecimiento o es debido a un proceso patológico renal.
Si el valor obtenido (L) es un número mayor de 0, se considera que el
paciente es portador de una insuficiencia renal. En caso de obtener un
número negativo, el sujeto no tiene insuficiencia renal.

LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO CON ERC. Sociedad Española de Nefrología

Reconocimiento de la fragilidad.
¿Qué aporta en el manejo de la ERC?

La fragilidad constituye un síndrome multidimensional
caracterizado por la pérdida de masa corporal magra (sarcopenia), debilidad y
disminución de la resistencia al ejercicio físico, que conduce a una disminución de
la actividad y pobre respuesta al estrés
❖ Prevalencia de fragilidad en mayores de 65 años de alrededor del 10,7%, llegando a ser superior al
25% en mayores de 85 años.

INDICES DE FRAGILIDAD

Escala Karnofsky
❖ Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas.
❖ Sirve para la toma de decisiones clínicas, hospitalariamente y valorar el impacto de un
tratamiento y el pronostico de la enfermedad de los pacientes
❖ Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses
siguientes.

MECANISMOS IMPLICADOS
EN EL DESARROLLO DE
FRAGILIDAD EN LA ERC.

❖ Realizamos un estudio epidemiológico, multicéntrico, en diferentes unidades de diálisis españolas,
incluyendo un total de 1.230 pacientes.

CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES

Figura 2. Origen de la IRC según la edad. En los
pacientes < 75 años el origen más frecuente era la
nefropatía diabética y en los pacientes ≥ 75 años era
la enfermedad vascular renal. Todos los porcentajes
resultaron estadísticamente significativos.
• ORIGEN DE LA ERC

Figura 1. Capacidad funcional en las cuatro subpoblaciones de la muestra. Se consideró que los pacientes tenían
deterioro funcional severo cuando el índice de Katz era ≤ 2, moderado entre 3-4, y en pleno funcionamiento entre
5-6. En general, más del 75% del total de los pacientes se encontraban en pleno funcionamiento, pero interesante
observar como una adecuada corrección según las subpoblaciones modifica estos resultados. Todos los
porcentajes resultaron estadísticamente significativos
ACCESO VASCULARVALORES DE HEMOGLOBINA

Figura 1. Capacidad funcional en las cuatro subpoblaciones de la muestra. Se consideró que los pacientes tenían
deterioro funcional severo cuando el índice de Katz era ≤ 2, moderado entre 3-4, y en pleno funcionamiento entre
5-6. En general, más del 75% del total de los pacientes se encontraban en pleno funcionamiento, pero interesante
observar como una adecuada corrección según las subpoblaciones modifica estos resultados. Todos los
porcentajes resultaron estadísticamente significativos

• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE DIALISIS EN
EL ANCIANO
Hemodiálisis en el anciano A. L. Martín de Francisco. Sociedad Española de Nefrología.

❖ El tratamiento con diálisis en pacientes ancianos debe ser ofrecido a todos los pacientes a los que ello
contribuya a prolongar una vida de calidad suficiente, excluyendo el tratamiento para prolongar un
proceso mortal.
❖ En ocasiones es difícil predecir la eventual evolución y en estos casos es conveniente un período de
prueba con diálisis que en caso fallido deberá conducir a la retirada del tratamiento.
• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE DIALISIS EN
EL ANCIANO

• ELECCION DEL TIPO DE DIALISIS EN EL ANCIANO
❖ La elección de una técnica de diálisis en el anciano depende de multitud de factores que
hacen difícil la recomendación de una u otra modalidad.
❖ Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal pueden ser consideradas como formas
excelentes de tratamiento.

Existen algunas situaciones que determinan la elección de la técnica:
1.- Indicación de hemodiálisis
❖ Imposibilidad de realizar CAPD (hernias abdominales, diverticulosis, cirugía
invasiva abdominal, ostomías.)
❖ Malnutrición.
❖ Agravación de problemas con CAPD: osteoporosis, enfermedad pulmonar.
❖ Agravación de la intolerancia a la glucosa con CAPD.

2.- Indicación de CAPD
✓ Intolerancia a la extracción de líquido en pacientes con baja reserva cardíaca.
✓ Cardiopatía isquémica inestable.
✓ Presencia de arritmias cardíacas que ocurren con frecuencia en pacientes en
hemodiálisis con el rápido flujo hidroelectrolítico.
✓ Complicaciones de acceso vascular tan frecuentes en este grupo.
✓ Aspectos económico-sociales (distancia al centro de diálisis, entre otras).

• INICIO DE LA DIALISIS
• Los indicadores que se utilizan generalmente en la población general para
comenzar la diálisis pueden ser inadecuados en el paciente anciano

❖ Ancianos con creatininas de 5 mg% padecen una severa insuficiencia renal oscurecida por
una menor masa muscular e ingesta proteica.
❖ Los síntomas más comunes son anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos, pero en el
paciente anciano algunos síntomas deben ser potencialmente considerados como
«urémicos»
irritabilidad, malestar general, desconexión o demencia no explicadas por
otra patología, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca
• INICIO DE LA DIALISIS

• COMPARACION DE LA SUPERVIVENCIA EN
HEMODIALISIS Y CAPD

❖ La comparación de la supervivencia del paciente y de la técnica entre aquellos
pacientes ancianos en hemodiálisis o en CAPD es difícil.
✓ Maiorca. observó una diferencia significativa por encima de los 66 años, con una mejor supervivencia en el grupo
tratado con CAPD.
✓ Otros estudios no se observa ninguna diferencia en la supervivencia relacionada con la técnica de diálisis,
población diabética anciana, una peor supervivencia en CAPD que en hemodiálisis.
✓ No hay, pues, conclusiones definitivas sobre este tema y la elección entre diálisis peritoneal y hemodiálisis debe
realizarse dependiendo de razones individuales, médicas y sociales

❖ Pero a la hora de valorar las diferencias técnicas de diálisis en el paciente anciano no
solamente es importante la supervivencia sino también la calidad de la misma.
Las condiciones de aislamiento e incomunicación que
a veces padece un paciente anciano, condicionan una
mejoría de su calidad de vida, simplemente por acudir
a un centro de diálisis tres veces por semana, donde
encontrará compañía y afecto
• COMPARACION DE LA SUPERVIVENCIA EN HEMODIALISIS Y CAPD

❖ Membranas sintéticas biocompatibles: cierto es que faltan estudios prospectivos
randomizados a largo plazo que demuestren una clara influencia de las membranas de
diálisis sobre la morbimortalidad en el paciente urémico. Pero hay evidencias biológicas
del efecto nocivo de la bioincompatibilidad sobre la función granulocitaria, el catabolismo
proteico o la liberación de beta-2-microglobulina.
❖ La población anciana, más susceptible a estas complicaciones
• MEJORIA DE LOS RESULTADOS

Dosis adecuada de diálisis (Kt/V > 1,3).
❖ Todavía se prescriben dosis bajas de diálisis en el anciano. Ello se debe a varios factores como la
tendencia de los pacientes ancianos a un balance nitrogenado negativo (bajo BUN, bajo PCR) y la
mayor incidencia de complicaciones intradialíticas que llevan a una interrupción de la diálisis.
❖ La supervivencia en pacientes mayores de 64 años que recibieron una dosis de diálisis alta (Kt/V
de 1,6) fue del 64% a los diez años.
• MEJORIA DE LOS RESULTADOS

• PROBLEMAS MAS FRECUENTES EN EL ANCIANO EN
HEMODIALISIS.

Hipotensión.
• La incidencia de hipotensión no solamente aumenta con la edad sino que en los ancianos
puede ser más difícil de prever y revertir, con consecuencias graves como convulsiones,
infarto cerebral o trombosis del acceso vascular.
Entre las medidas habituales para su prevención se encuentran las siguientes:
✓ ultrafiltración inferior a 1 I/h
✓ hematócrito > 30%
✓ abstención de comidas inmediatamente antes de o intradiálisis.
✓ membrana biocompatible
✓ ultrafiltración secuencial y mejoría del estado nutricional
HEMODIALISIS.

Hemorragia digestiva.
• Los pacientes ancianos tienen una mayor frecuencia de gastritis, carcinoma,
angiodisplasia y diverticulosis
Hematomas subdurales.
• En el paciente anciano en diálisis la heparinización, junto a las caídas frecuentes, hace
que esta complicación deba ser excluida ante la presencia de cefaleas o cambios de
conducta.
Infección.
• Es la segunda causa de muerte en pacientes ancianos en diálisis debido a la
inmunodeficiencia de la edad y la uremia
HEMODIALISIS.

• RECOMENDACIONES PARAEL PACIENTE ANCIANO EN
HEMODIALISIS

❖ Control de ultrafiltración que no debe ser superior a 1 I/hora.
❖ Diálisis con bicarbonato.
❖ Membranas biocompatibles.
❖ Na en el líquido de diálisis >140 mEq/l.
❖ Hcto > 30%.
❖ Kt/V > 1,3.
❖ Vigilancia nutricional.
❖ Incremento de peso interdialítico inferior a un 5%.
❖ Soporte social y psicológico.
❖ Protocolos específicos de rehabilitación física
• Ingesta calórica superior a 35 kcal/día.
• Ingesta proteica superior a 1,0 g/kg/día
• Aporte cálcico y de vitamina D.
• Aporte vitamínico hidrosoluble.
• RECOMENDACIONES PARAEL PACIENTE ANCIANO EN HEMODIALISIS

Una puntuación clínica para predecir el pronóstico a los 6 meses en
pacientes de edad avanzada que inician diálisis para enfermedad renal en
etapa terminal

Clin J Am Soc Nephrol 7: 1039–1046, 2012. doi: 10.2215/CJN.10411011

❖ La edad per se no debiera ser una contraindicación para diálisis.
❖ La calidad de vida en diálisis se hace independiente de la edad cuando la comorbildad y
gravedad son ajustados.
❖ La derivación temprana e ingreso oportuno permite mejor planificación de terapia de
sustitución, acceso vascular y sobrevida.
❖ No existe aun consenso sobre cual modalidad (HD o PD) son más recomendables.
❖ La decisión de ingresar o permanecer en una determinada terapia debiera ser evaluado
individualmente para de cada paciente.
CONCLUSIONES.

• El arte de envejecer es el arte de conservar alguna esperanza
ANDRE MAUROIS.
GRACIAS…

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