36. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Anamnesis
SUBJETIVA Evaluación clínica (ESEN)
Examen físico
OBJETIVA Antropometría
Laboratorio
A. Bien nutrido
Estimación del estado
B. En riesgo de desnutrir
nutricional:
C. Desnutrido
38. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
REQUERIMIENTO CALÓRICO
Gasto energético basal
fórmula de Harris-Benedict
H: 66.47 + 13.75 (peso) + 5 (altura) – 6.76(edad) kcal/día
M: 66.52+ 9.26(peso) + 1,85(altura) – 4.68(edad) kcal/día
Desnutrido severo 50 - 60
Establecer si se quiere mantener Desnutrido moderado 40 - 50
o mejorar el estado de nutrición Desnutrido ligero 30 - 40
Normopeso 30
Sobrepeso 25 - 30
Obeso 20
39. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NECESIDAD NUTRICIONAL
Objetivo: aportar cantidad suficiente de proteínas para satisfacer las
necesidades de síntesis
Balance nitrogenado
BN = N INGRESADO – N PERDIDO
N ingresado : (6,25g proteínas = 1g N)
N perdido : N urinario 24hrs +4
: NUU +1 en parenteral
: NUU +2 en oral o enteral
1) > consumo O2 6) HiperTAG
Complicación: 2) > producción CO2 7) Deshidratación
3) Disfunción hepática 8) Azotemia
Sd. sobrealimentación 4) Alt. función inmune 9) Hipofosfatemia
5) Hiperglicemia 10) Hiperosmolaridad
40. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
METABOLISMO
Lesión aguda altera el uso
de sustratos: aumenta
pérdida de N (catabolismo)
En ayuno prolongado se
agota el glucógeno hepático y
disminuye la proteólisis
41. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VÍA DE ALIMENTACIÓN
Ideal: Alimentación oral
1) Menor costo
2) Menor riesgo
3) Previene atrofia intestinal
4) Previene translocación bacteriana
5) Disminuye riesgos de infección
42. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VÍA DE ALIMENTACIÓN
TÉCNICAS DE
Ideal: Alimentación oral SOPORTE
NUTRICIONAL
44. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
VÍAS DE ACCESO
- Sonda nasogástrica
- Sonda nasoyeyunal
- Gastrostomía
- Yeyunostomia
- Gastroyeyunostomia
45. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
SONDA NASOGÁSTRICA
Extremo distal en el antro pilórico
ausencia de RGE
ausencia de afección gástrica grave
vaciamiento gastroduodenal N
broncoaspiración
úlceras nasofaringeas
obstrucción de la sonda
desplazamiento de la sonda
retiro por el paciente
46. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
SONDA NASOYEYUNAL
Extremo distal más allá del píloro
Requiere endoscopio y procinéticos
riesgo de broncoaspiración
gastroparesia grave
RGE
retroceso espontáneo
diarrea
47. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
GASTROSTOMÍA
Colocación percutánea
endoscopía
medios radiológicos
cirugía
=SNG pero >6sem
vía nasal inutilizable
broncoaspiración
irritación piel
fuga peritoneal
obstrucción del píloro
48. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
YEYUNOSTOMÍA
Colocación a través del píloro
endoscopía
cirugía
=SND o SNY pero t>
gastrostomía inviable
irritación piel
fuga peritoneal
Permite: nutrición enteral bajo área biliopancreática
reposo de zonas afectadas
(pancreatitis severas, pseudoquistes pancreáticos)
49. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
GASTROYEYUNOSTOMÍA
Colocación a través del píloro hasta ángulo de Treitz a través de gastrostomía
radiológica:
Porción intragástrica: aspiración continua o intermitente
Porción yeyunal: administración de soluciones enterales
vaciamiento gástrico deficiente
riesgo broncoaspiración
pancreatitis aguda
fuga proximal
obstrucción por coágulos
50. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
FÓRMULAS ENTERICAS
ELECCIÓN
- Estado tubo digestivo
- Grado disfunción orgánica
- Costo
- Requerimiento energético
52. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
FÓRMULAS ENTERICAS
ADMINISTRACIÓN
1. Intermitente
- simula patrón de comidas
- apropiada en pacientes con alimentación intragástrica
- 200-400 cc con una jeringa o bomba de infusión
- por 30-40 min c/3-4 hrs
2. Continua
- para NE post-pilórica: no se admiten grandes volúmenes en periodos cortos
- máquina mantiene flujo continuo según vel programada
53. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN PARENTERAL
para pacientes graves que por diferentes motivos es imposible
el uso de el tubo digestivo
desnutrición severa, sepsis, traumatismo abdominal severo, necesidad de reposo
digestivo prolongado
Puede ser
Nutrición parenteral Nutrición parenteral Nutrición parenteral
complementaria total periférica
j
aa, vit, oligominerales, lípidos, carbohidratos, etc.
54. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN PARENTERAL
ASPECTOS NEGATIVOS
Costosa Flebitis / Sepsis
Difícil de manejar Neumotórax
Irritante Hemotórax
Atrofia vellosidades intestinales Hemorragia
Acidosis metabólica Hematoma
Insuficiencia pulmonar Embolismo aéreo
Colelitiasis Trombosis V. subclavia
Hiperglicemia / Sd. Hiperosmolar Punción traqueal
Déficit de AG Lesión plexo braquial
60. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
PATOLOGÍAS
• IRA: Fórmula para insuficiencia renal, contiene aa esenciales, K, P y Mg.
• IH: Fórmula para insuficiencia hepática, contiene aa ramificados. Objetivo: reducir
la [aa aromáticos] y aumentar la [aa ramificados] para revertir la encefalopatía.
• IBP: Fórmulas para insuficiencia pulmonar, contiene más grasas y menos
carbohidratos. Objetivo: reducir la producción de CO2.
• IP y Cx.GI: Fórmulas elementales, contiene más proteínas, menos carbohidratos y
casi nada de grasas.
• Quemados y Politrauma: Fórmula con alto contenido de proteínas.
• Oncopatologías: Fórmulas que mejoran la inmunidad, contiene glutamina, arginina,
aa ramificados, AG omega3, betacaroteno, nucleótidos.
61. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
CONCLUSIÓN
• Todo paciente quirúrgico debe ser evaluado nutricionalmente
• El régimen y la vía de administración es acorde a la condición de cada
paciente
• La vía enteral es la de elección en todo paciente
• Se debería cubrir el objetivo energético planteado a las 48-72hrs del
inicio de EN ( complicaciones>beneficios)
• Nunca indicar vía parenteral injustificadamente
62. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
CONCLUSIÓN
• La CPN se inicia cuando no se consigue el 60%RN al 4°día de ingreso o
durante la estancia al menos 2 días consecutivos
• La EN precoz disminuye las complicaciones infecciosas, estadía y
mortalidad
• La PN tiene más complicaciones infecciosas que la EN, pero no se ha
demostrado diferencias en la mortalidad ni en los días de VM
• La nutrición de soporte pese a ser útil y de tener grandes beneficios,
tiene efectos adversos que deben ser considerados
63. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
FUENTE BIBLIOGRÁFICA
• “The Role of the Enteral Route and the Composition of Feeds in the Nutritional Support of
Malnourished Surgical Patients”, Nutrients 2012, 4, 1230-1236; doi:10.3390/nu4091230
• “French clinical guidelines on perioperative nutrition. Update of the 1994 consensus
conference on perioperative artificial nutrition for elective surgery in adults”, Journal of
Visceral Surgery (2012) 149, e325—e336
• “The role of nasogastric tube in decompression after elective colon and rectum surgery:
ameta-analysis”, Int J Colorectal Dis (2011) 26:423–429 DOI 10.1007/s00384-010-1093-4
• “Enteral nutrition in the critically patient”, SurgClinNAm92(2012)1485–1501
• Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient.
Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-
Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE) , volumen 35, Octubre
2011. Capítulos 1-4
• “Nutrición en cirugía”, Manual de patología quirúrgica Pontificia Universidad Católica de Chile
• “Valoración del estado nutricional en el paciente grave”, Nutr.
Hosp. v.20 supl.2 Madrid jun. 2005
64. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
CUESTIONARIO
1.- ¿Cuáles son las vías de administración de la
alimentación enteral y parenteral?
65. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
CUESTIONARIO
2.- ¿Cuál es el riesgo más importante en:
SNG/Gastrostomía?
TPN/PPN?
66. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
CUESTIONARIO
3.- ¿Cuáles son los beneficios de la alimentación
enteral por sobre la parenteral?
67. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
FACULTAD DE MEDICINA Y BIOCIENCIAS
HOSPITAL REGIONAL DE RANCAGUA
INTERNA GRETCHEN GÜNTHER A.
CIRUGÍA - 23 ENERO 2013
