1. Guillermo Donoso Rios
Dra. Daniela Muñoz
SEMINARIO Nº 11
PATOLOGIAS PREVALENTES EN POBLACION CHILENA E
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS EN LA CLÍNICA
ODONTOLOGICA
2. Problemas de Coagulación Sanguínea
Definición:
• Se definen como el conjunto de afecciones en las que se presenta un
problema con el proceso de coagulación sanguínea del cuerpo.
• Se manifiesta clínicamente como: sangrado prolongado después de una
lesión o de manera espontánea.
• Pueden ser congénitas: se manifiesta como una alteración frecuente en
la funcionalidad de las plaquetas o de las proteínas involucradas en el
proceso de coagulación.
• Pueden ser adquiridas
Para comprender los problemas de coagulación sanguínea es necesario saber en qué consiste la
hemostasia:
Corresponde al conjunto de mecanismos fisiológicos que tienen como finalidad detener una
hemorragia y reducir al mínimo la perdida de sangre desde el sistema vascular. Mecanismos
involucrados:
1. Vasoconstricción,
2. Aglomeración (Adhesión y agregación) o hemostasia primaria,
3. Activación de los factores de la coagulación o hemostasia secundaria.
3. Principales
patologías:
• Enfermedad de Von Willebrand
• Trombastenia de Glanzmann
• Trombocitopenia
• Púrpura trombocitopénica idiopática
• Trombocitopenia inducida por drogas
(heparina, ATB, AINES,
antihistamínicos, etc)
• Hemofilia A
• Hemofilia B
• Disgrasias secundarias a patologías
hepáticas.
4. Etiología
• La coagulación normal involucra hasta 20 proteínas plasmáticas
diferentes, conocidas como factores de la coagulación sanguínea.
Estos factores interactúan con otros químicos para formar una
sustancia llamada fibrina que detiene el sangrado.
• Se pueden presentar problemas cuando faltan ciertos factores de la
coagulación o éstos están muy bajos. Los problemas de sangrado
pueden ir desde leves hasta severos.
• Algunos trastornos hemorrágicos son genéticos y hereditarios.
Mientras que otros tiene causa adquirida (medicamentos o patología
hepática) Enfermedades como deficiencia de vitamina
K y enfermedades hepáticas severa
• Tratamientos como el uso de medicamentos para detener los
coágulos de sangre (anticoagulantes) o el uso prolongado de
antibióticos
6. ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN: HEREDITARIAS
Enfermedad de von Willebrand
• La más frecuente en la población, debida a defecto en la adhesión plaquetaria y
que se hereda en forma autosómica dominante.
• Etiología: ausencia del factor de Von Willebrand (Vw) o defecto cualitativo de
él. La mayoría de los casos tienen forma leve a moderada de la enfermedad, con
deficit parcial del factor vW.
• El tipo I de vW es cerca del 70 a 80% de los casos en que tienen deficit parcial del
factor con signos y síntomas parecidos a la Hepatitis A.
• Los megacariocitos y las plaquetas producen el factor vW, el cual es necesario para
llevar el factor VIII y permitir que las plaquetas se adhieran a la superficie en el inicio
del proceso de coagulación. Cuando falta factor de vW, falta también factor VIII ya
que no puede subsistir sin él y no se va a producir la adhesión plaquetaria.
• Manifestaciones clínicas: Se va a encontrar en estos pacientes: aumento del tiempo
de sangría, tiempo aumentado de TTP, recuento de plaquetas normal, y TT normal.
El diagnóstico se puede hacer con evaluación de factor vW y factor VIII.
7. ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN: HEREDITARIAS
Hemofilias:
• Enfermedad genética recesiva relacionada con el cromosoma X que
consiste en:
• Etiología
Hemofilia A déficit del factor VIII de coagulación
Hemofilia B déficit del factor IX de coagulación.
Hemofilia C déficit del factor XI de coagulación.
• Epidemiología:
• La frecuencia de la hB es < que la hA y sus manifestaciones clínicas son
similares pero mucho más ligeras, siendo la hemorragia espontánea poco
frecuente.
• La hA Y hB se transmiten en forma de un gen recesivo ligado al sexo
femenino, sufriéndola solamente los varones.
• - La hC transmitida par un gen dominante con una relación entre varón-
hembra de 2:1
8. ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN: HEREDITARIAS
• Prevención y tratamiento: No hay ningún tratamiento curativo disponible, se
administra por vía intravenosa el factor de coagulación que falta, el factor VIII
o el IX.
• Pronóstico: La supervivencia de un hemofílico es alta, gracias al suministro
por v.i. del factor antihemofílico. Las personas pueden llevar una vida
completamente normal con un tratamiento adecuado.
• Manifestaciones en salud bucal La característica principal de la hA y B es la
hemartrosis y el sangrado prolongado espontáneo. Las hemorragias más
graves son las que se producen en articulaciones, cerebro, ojo, lengua,
garganta, riñones, hemorragias digestivas, genitales, etc.
Hemofilia
9. ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN: HEREDITARIAS
Medidas de atención
• La primera manifestación clínica de la diátesis suele hacerse
inmediatamente después de una extracción dentaria (formas ligeras de la
hemofilia).
• La cirugía en todo paciente hemofílico precisa de la colaboración del
cirujano con el hematólogo experto en estos problemas y de facilidades de
banco de sangre y globulina antihemofílica.
• Un tiempo de tromboplastina parcial normal es una buena prueba de la
eficaz reposición del factor VIII.
• La técnica hemostática en estos pacientes ha de ser muy cuidadosa y las
suturas mantenidas varios días más que en los pacientes no hemofílicos,
teniendo siempre presente el realizar una cobertura antibiótica durante
varios días, ya que una infección podría producir alteraciones de la
coagulación.
10. • Déficit del factor I (fibrinógeno). El fibrinógeno puede estar reducido
(hipofibrinogenemia) o ausente (afibrinogenemia), siendo siempre el déficit heredado
con carácter autosómico recesivo, afectando a los dos sexos.
• Déficit del factor V (proacelerina) "parahemofilia" o "enfermedad de Owren«. La
corrección del déficit se consigue con facilidad, mediante transfusiones de sangre
relativamente fresca y nitratada, o de plasma.
• Déficit del factor VII (proconvertina) «seudohemofilia» Defecto congénito
transmitido con carácter autosómico recesivo, presentándose con una frecuencia de
1:500.000. El déficit del factor Vll no inhibe la vía intrínseca de la coagulación, pero sus
manifestaciones pueden comenzar muy precozmente en forma de hemorragias por el
corte del cordón umbilical, hemorragias intracraneales neonatales y más tarde
hemorragias profusas par traumatismos mínimos.
• Déficit del factor X (Stuart-Prower).
Las hemorragias son muy ligeras, no requiriendo habitualmente transfusiones. Las
transfusiones de sangre conservada corrigen el defecto de la hemostasia.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN: HEREDITARIAS
11. • Déficit del factor XI (protombina). Anomalía congénita muy rara.
Transfusiones de sangre o plasma controlan las hemorragias.
• Déficit del factor XII (Hageman). Sin valor clínico puesto que los
pacientes con este déficit tienen un tiempo de coagulación
prolongado in vitro, pero no in vivo, por lo que no muestran
tendencia a sangrar.
• Déficit del factor XIII (fibrinasa). Es una afección hereditaria muy
rara en la que la ausencia de la fibrinasa produce hemorragias
postoperatorias tardías e insuficiente cicatrización de la herida
operatoria.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN: HEREDITARIAS
13. Se producen por:
1. Fracaso en la síntesis de factores plasmáticos
- Hepatopatías crónicas y agudas.
- Déficit de vitamina K.
- Desnutrición proteico-calórica.
- Rápido consumo de factores plasmáticos: Coagulopatía de consumo (CID).
2. Hepatopatías crónicas: Deficiencia en la síntesis de factores dependientes de la vitamina K (II, VII,
IX, X) con prolongación del PT, fibrinógeno, Trombocitopenia. Aumento de la actividad fibrinolítica.
3. CID: Cuadros obstétricos (embolia de líquido amniótico, DPP, eclampsia, óbito fetal), reacciones
transfusionales hemolíticas, septicemia (endotoxinas), neoplasias malignas (próstata, páncreas y
pulmón), quemaduras y traumatismos con extensa destrucción hística, enfermedades colágeno-
vasculares (vasculitis), circulación extracorporea. En todos estos casos el desencadenante de la CID es
la liberación de grandes cantidades de tromboplastina tisular.
4. Déficit de vitamina K: Dieta inadecuada, síndromes de malabsorción (intestino corto y otros),
obstrucción o fístula biliar (que provoca malabsorción de grasas), tratamientos con Warfarina, uso
crónico de ATB.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN: ADQUIRIDAS
14. • Existe una gran cantidad de pacientes que, debido a
patologías sistémicas, como afecciones cardiacas,
fibrilación auricular, enfermedades cardiacas isquemiantes,
valvulopatías, portadores de prótesis valvular cardiaca,
infartos al miocardio, trombosis venosas profundas, etc.; se
ven en la obligación de estar bajo tratamiento con
fármacos anticoagulantes orales (TACO),los que
obviamente alteran la hemostasia normal, lo que afecta la
evolución normal del acto quirúrgico, ya sea en su
intraoperatorio como en su postoperatorio, por lo que se
debe estar capacitado para tomar decisiones que lleven a
un tratamiento exitoso y seguro.
• Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr. Fernando Schulz;
Dra. María Angélica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Díaz.
PACIENTES CON TERAPIA ANTICOAGULANTE
17. TRATAMIENTO
DDAVP
El DDAVP, un vasoconstrictor análogo sintético útil en el tratamiento de las personas
con hemofilia leve que tienen un nivel de factor VIII del 5% o mayor y que han
demostrado a través de análisis previos ser sensibles a su infusión.
El DDAVP libera factor VIII almacenado en el sistema circulatorio y aumenta su nivel
en dos o tres veces, lo cual generalmente es suficiente para proporcionar una
hemostasis para problemas menores.
Antes de su uso terapéutico, el DDAVP debe ser evaluado de la siguiente manera:
medir el nivel pre infusión del factor; infundir lentamente el DDAVP (0.3 microgramos
por kilogramo de peso corporal diluidos en 30 a 50 cc de salina normal), en un período
de 15 a 30 minutos; medir el nivel del factor post infusión después de 30 a 60
minutos. El cambio esperado en el nivel del factor debe ser un aumento del doble al
triple.
18. AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS
• Ácido Epsilon-aminocaproico (Amicar o EACA)
- Puede ser usado junto con productos de factor VIII para trabajos dentales de
invasión o para el tratamiento de hemorragias bucales.
- No se recomienda para el tratamiento de la mayoría de las hemorragias internas
(p.ej., hemorragias renales).
La dosis es de 50 a 100 mg/kg cada cuatro a seis horas durante siete a diez días
(máximo 24 gramos en 24 horas). Se encuentra disponible en una preparación
líquida y se puede preparar un enjuague bucal.
• Acido Tranexámico (Cyklokapron, TECA, o TA)
- Agente antifibrinolítico autorizado recientemente.
- Generalmente se requiere una dosis de 25 mg/kg oralmente cada ocho horas
durante diez días para inhibir la fibrinólisis y permitir la cicatrización de heridas.
Podría ser preferible el ácido tranexámico que el Amicar (EACA), puesto que se
requiere una dosis menor y podría ser menos costoso.
20. Little JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002:
353.
Debemos fijarnos en :
Historia:
•Problemas de hemorragia en parientes
•Hemorragia en operaciones previas o extracciones dentarias
•Medicamentos que pueden causar hemorragia:
aspirina
anticoagulantes
terapia antibiótica por largo tiempo
•Enfermedad que puede estas asociada con problema hemorrágico
Leucemia
Enfermedad hepática
Hemofilia
Enfermedad cardíaca congénita
Enfermedad renal - uremia
•Sangramiento espontáneo de nariz, boca, oídos.
21. Hallazgos durante el examen:
• Ictericia, palidez
• Angiomas en araña
• Equimosis
• Petequias
• Ulceras orales
• Hiperplasia gingival
• Hemartrosis
Little JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002:
353.
22. Manifestaciones en la Cavidad Oral
• Petequias, equimosis, vesículas
hemorrágicas de localización variable,
secundaria a pequeños traumatismos.
• Sangrado gingival espontáneo
• Hemorragia gingival espontánea y de larga
duración
• Hemartrosis de la ATM
• Pseudotumores de la hemofilia
(radiolucidez que se observa en el hueso)
24. Tests de laboratorio:
• Tiempo de protrombina (TP)
• Tiempo de tromblastina (TTPa)
• Tiempo de trombina (TT)
• Analizador función plaquetaria (PFA-100) o Tiempo de sangría
• Recuento de plaquetas
Procedimiento quirúrgico
•Sangramiento excesivo después de cirugía, puede ser
el primer aviso de problema de sangramiento.
Little JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002:
353.
DETECCIÓN DE PACIENTE CON ALTERACIÓN HEMORRÁGICA
25. PRUEBAS DE COAGULACIÓN
• Tiempo de Sangría:
Evalúa la hemostasia primaria
• Función plaquetaria
• Número de plaquetas
• Función pared de los vasos
No debe exceder los 3 minutos.(Duke)
• Recuento plaquetas:
Cantidad normal circulante es de 150.000 a
400.000/mm3.
26. PRUEBAS DE COAGULACIÓN
• Tiempo de Protombina (TP)
-Estudia la integridad de la vía Extrínseca
- Detecta alteraciones en los factores I, II, V,VII y X.
Tiempo promedio: 11 a 13.5 seg.
• Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
-Estudia la integridad de la vía intrínseca
- Detecta alteraciones en todos los factores exceptuando el VII.
Tiempo promedio: 25 a 35 seg.
27. EXÁMENES DE LABORATORIO
• INR: Índice Normalizado
Internacional.
- Corresponde a la graduación
normalizada del TP, debido a las
diferencias entre los
laboratorios. Permite cuantificar
la coagulación.
Control de ACO.
(TPpaciente/TPnormal)
29. En el paciente con alteraciones hematológicas y
hemorrágicas debe tenerse en cuenta:
• Procedimientos quirúrgicos
• Medicamentos prescritos
• Anestesia
• Control de infecciones cruzadas
• Pacientes con H-A, o H-B, o von Willebrand deben ser
tratados de preferencia en centros hospitalarios o clínicas
con todos los recursos necesarios para controlar urgencia
en ellos, quienes van a requerir terapia de reemplazo
previo a cirugía y un agente antifibrinolítico post-
operatorio. Debe tratar de suturar y utilizar agente
hemostático para prevenir hemorragia.
30. 1) Los exámenes rutinarios y la limpieza pueden realizarse generalmente sin tener
que elevar el nivel del factor. Se deberá administrar una cobertura adecuada
(p.ej., concentrados de factor o terapia antifibrinolítica) antes de y posiblemente
después de la cita en aquellos pacientes que necesitan una limpieza profunda o
que tienen una gruesa capa de placa dental y/o acumulación de cálculos en
donde podría ocurrir excesivo sangrado. Siempre se tiene que administrar factor
antes de los procedimientos en donde se indica una anestesia local de bloque.
En los pacientes leves y algunos moderados, podría no ser necesaria una infusión
de factor antes de un trabajo restaurativo si sólo se va a usar una infiltración local
de anestesia.
2) Las extracciones dentales requieren una infusión previa de concentrados de
factor que eleve el
nivel al 50% para la hemofilia A y al 40% para la hemofilia B. Evite el uso de agentes
antifibrinolíticos en pacientes con deficiencia de factor IX que están recibiendo
tratamiento con
concentrados de complejo de protrombina. En los pacientes con deficiencia de
factor VIII, se
puede iniciar con Amicar (EACA) o ácido tranexámico antes o después de la infusión.
3) Los procedimientos extensos pueden requerir hospitalización para un manejo
dental/médico apropiado; por ejemplo, procedimientos que requieren puntadas,
extracciones múltiples, etc.
Protocolos para el tratamiento de la Hemofilia y la Enfermedad de von Willebrand, Hemophilia of Georgia, Inc.
31. PROTOCOLO DE MANEJO DE
PACIENTES CON TACO
Autores como Hirsh y cols. han sugerido distintas alternativas para manejar enfermos bajo
TACO que requieren cirugías:
1)Cambios en la intensidad anticoagulante: reduciendo o suspendiendo la dosis
anticoagulante por un periodo variable (desde 2 a 6 días) antes de la cirugía.
2)No hacer cambios en la anticoagulación: y continuar con la terapia anticoagulante;
considerando el uso de medidas locales para el control del sangramiento.
3)Sustituir el anticoagulante por heparina convencional (HNF):procedimiento que requiere
hospitalización junto con monitorización del tratamiento anticoagulante.
4)Sustituir el anticoagulante oral por heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr. Fernando Schulz; Dra. María Angélica
Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Díaz.
32. En relación con la suspensión de la terapia anticoagulante
• Riesgo al suspender los anticoagulantes en pacientes que tienen una
predisposición a sufrir algún evento tromboembolico no sólo por la
suspensión en sí, sino que por la eventual presencia de un periodo de
hipercoagubilidad que aparecería una vez que ha cesado su ingesta y que
podría durar alrededor de 7 días.
• Además, la ciencia ha demostrado en casos de procedimientos dentarios
de rutina, incluyendo extracciones dentales sin colgajos, que el riesgo de
que un paciente con TACO sufra un evento tromboembolico fatal en caso
de suspender su tratamiento, es de 3 a 5 veces mayor que el riesgo
existente de hemorragia postoperatoria (al no suspender el TAC oral) que
no pueda ser controlado medios hemostáticos locales.
• Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr. Fernando Schulz;
Dra. María Angélica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Díaz.
33. En relación con la NO suspensión de la terapia
anticoagulante…
• En el último tiempo se ha confirmado con éxito la terapéutica alternativa
de no suspender el TACO, evaluando el tiempo de protrombina (dentro de
rangos de seguridad),y luego de la extracción, aplicar en el lecho
quirúrgico medios hemostáticos locales; señalando la necesidad de
proceder con las extracciones dentro de determinados tiempos de
protrombina o INR.
• La mayoría de los autores han postulado que no es necesario variar la
dosis del anticoagulante para realizar exodoncia cuando el INR es menos
de 4,0.La evidencia recopilada en los últimos años, ha sugerido que las
exodoncias pueden llevarse a cabo sin necesidad de interrumpir o
disminuir el TACO, si se pone un especial énfasis en la hemostasia local.
• Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr. Fernando Schulz;
Dra. María Angélica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Díaz.
34. Bibliografía
• Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología
general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr. Fernando
Schulz; Dra. María Angélica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter
Díaz.
• Meechan JG, Greenwood M. General medicine and surgery for
dental practitioners. Part 9: Haematology and patients with
bleeding problems. Brit Dentj J. 2003; 195: 305-310
• Little JW et al Dental Management of the medically compromised
patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002: 344
• Protocolos para el tratamiento de la Hemofilia y la Enfermedad de
von Willebrand, Hemophilia of Georgia, Inc.
(www.ashecova.org/php_lib/archivo_descargar.php?doc_id=93)
• Clase de “Hemograma, Glicemia y pruebas de coagulación” cirugía
3 año 2010, Dr. Yanine.
