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CASO CLÍNICO
MICROBIOLOGÍA-INFECCIOSAS
Elisa González de Herrero Martínez
R3 Microbiología y Parasitología
1
HUSE

2
HUSE
MOTIVO DE CONSULTA (24/12)
• Acude a Urgencias varón de 77 años por malestar general y mareo.
• SARS-CoV-2 positivo hace 7 días. Cursaba con tos, fiebre, congestión nasal y astenia
los primeros 3 días, resolviéndose posteriormente.
• Durante los 7 días presentó MEG, anorexia, astenia y diarreas con varias
deposiciones diarias.
• Hace 4 días presenta en reposo un único episodio de dolor centrotorácico opresivo
que aumenta con la inspiración profunda y con el decúbito supino y mejora al
inclinarse hacia adelante, que se autolimita a las pocas horas.
Signos vitales:
• Tª axilar: 35,9ºC
• SatO2: 97%
• FC: 73 lat/min
• PAS: 102 mmHg
• PAD: 67 mmHg
Exploración Física:
• MEG, normocoloreado y normohidratado.
• Consciente y orientado en las tres esferas.
• AC: Auscultación rítmica taquicárdica. Sin soplos. Pulsos
periféricos presentes y simétricos. No presencia de
edemas en miembros inferiores.
• AR: anodina

3
ANTECEDENTES PERSONALES
1. No alergias medicamentosas, exfumador
2. HTA
3. Hipercolesterolemia
4. EPOC
5. Diverticulosis colónica
6. Cólicos nefríticos de repetición
7. Hiperuricemia con artritis gotosa
8. Gammapatía monoclonal de significado incierto.
9. Mutación heterocigota del gen de la protrombina
 Anticoagulado con sintrom
 Oclusión de vena cava inferior con stent
 Trombosis de vena iliaca bilateral
10. Enfermedad renal crónica no filiada:
 Sd. Nefrótico con fibrosis retroperitoneal idiopática (Sd. Ormond)
11. Trasplante renal de donante vivo (2014).
12. Infección tuberculosa latente detectada en estudio pretrasplante:
 Tratado con isoniazida durante 9 meses
 Problemas posteriores al trasplante:
 Replicación viral CMV (2015), tratado con valganciclovir 3 semanas
 Diabetes mellitus postrasplante (2015)
 Osteoporosis
TRATAMIENTO HABITUAL
• Tracrolimus 5mg
• Everolimus 1.5 mg -0- 1.5 mg
• Prednisona 2.5
• Omeprazol 20 mg
• Seguril 40mg
• Micardis 40 mg
• Doxazosina 4 mg 1-0-1
• Atorvastatina 40/Ezetimiba 10mg
• Trajenta 5 mg
• Paracetamol 1 g /8h si precisa
• Lormetazepam 2 mg si insomnio
• Osvical D 600/400 1 c/día
• Denosumab cada 6 meses sc.
• Hidroferol 266mcg 1 amp ./mes
• Sintrom según BS.
• Zemplar 1 mcg c/24h
• Insulina Lantus 10 UI

HUSE 4
• Ritmo sinusal a 160 lpm.
• Eje cardiaco 60 grados.
• PR <200ms.
• QRS normal.
• Elevación del ST en V5 - V6, AVL. Descenso del ST en V3.
ECG
PRUEBAS EN URGENCIAS (24/12)
Radiografía de tórax

HUSE 6
• Ritmo sinusal a 160 lpm.
• Eje cardiaco 60 grados.
• PR <200ms.
• QRS normal.
• Elevación del ST en V5 - V6, AVL. Descenso del ST en V3.
ECG
PRUEBAS EN URGENCIAS (24/12)
Radiografía de tórax
• Imagen rotada, bien penetrada e inspirada.
• Botón aórtico calcificado.
• Cardiomegalia.
• Hilios de aspecto congestivo, aumento de densidad de aspecto alveolar
perihiliar derecho. Senos costofrénicos libres.

HUSE 8
• ¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
• ¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
• ¿TRATAMIENTO EMPÍRICO?
Enfermedad
actual
• Varón 77 años, trasplante renal, SARS-CoV-2 + hace 7 días.
• Dolor centro-torácico opresivo hace 4 días.
• Acude a HUSE por MEG y mareo.
• URG: tendencia a la hipoTA y a la taquicardia.
• ECG con elevación del ST en I, aVL y V5-V6 con descenso en V3
• Analítica con elevación de RFA, INR elevado, deterioro de la
función renal y elevación TnI.

HUSE 9
• ¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
• ¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
• ¿TRATAMIENTO EMPÍRICO?
Enfermedad
actual
• Varón 77 años, trasplante renal, SARS-CoV-2 + hace 7 días.
• Dolor centro-torácico opresivo hace 4 días.
• Acude a HUSE por MEG y mareo.
• URG: tendencia a la hipoTA y a la taquicardia
• ECG con elevación del ST en I,aVL y V5-V6 con descenso en V3
• Analítica con elevación de RFA, INR elevado, deterioro de la
función renal y elevación TnI.
Interconsulta
cardiología
Interconsulta
nefrología

10
Interconsulta Cardiología
MEG, hipoTA sin signos de hipoperfusión periférica,
oligoanuria y FA con respuesta ventricular rápida
Repiten ECG: persisten las alteraciones descritas previamente.
Paciente niega dolor torácico en todo momento.
Ecocardioscopia: disfunción VI ligera por hipocinesia global y
derrame pericárdico moderado-severo con posibles signos
incipientes de compromiso hemodinámico.
 A las horas descartan SCA
OD: miopericarditis aguda post-COVID19
con derrame pericárdico asociado
Se inicia sueroterapia intensiva + amiodarona EV
 Paciente presenta mejoría cifras tensionales y estado general
 Revierte a ritmo sinusal
 Persiste la oligoanuria
Se administra ampolla de VitK: disminuye INR
Ingresa en UCIC
Interconsulta Nefrología
Solicitan ajuste de tratamiento
inmunosupresor:
 Suspenden everolimus.
 Mantienen tacrolimus.
• Inician prednisona a mg/Kg en
pauta de descenso.
• Inician levofloxacino por PCR
elevada y su condicion de ID.
• Inician diuréticos para intentar
recuperar diuresis y salir de la
oligoanuria.

HUSE 11
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
27/12/2022
• Hemocultivos: negativos
• Urocultivo: negativo
OD: listeriosis sistémica con
componente de shock séptico
Ingreso en UCI
Inicio Ampicilina 2g/4horas +
Cotrimoxazol 1 vial/8horas
24/12/2022
• PCR SARS-CoV-2: negativa
• Urocultivo: negativo
25/12/2022
• Pericardiocentesis

12
EVOLUCIÓN PACIENTE
24/12: Ingreso en UCIC
27/12: Ingreso en UCI
5/01: Traslado a planta
- Buena mejoría clínica (lenta)
- Sedestado
- Rehabilitación
- Ingresará en HAD para completar tto ATB IV hasta 06/02

HUSE 13
LISTERIA
• Familia Listeriaceae.
• BGPs cortos, anaerobios facultativos, no formadores de esporas.
• Se han descrito 17 especies válidas:
 L. monocytogenes es la especie más importante por ser patógena para el ser humano.
 L. ivanovii es principalmente patógeno de rumiantes. Descritas infecciones sistémicas en
humanos.
 Descrito primer caso de meningitis por L. innocua.
• Crecimiento intracelular facultativo (MCF y
hepatocitos).
• Tª óptima de crecimiento entre 30 y 37°C. A 4°C
y a altas concentraciones de NaCl también se
observa crecimiento.
• Expresión de flagelina regulada por Tª: motilidad
de volteo (20 a 28ºC) por flagelos períticos. A
37°C menos móvil.

HUSE 14
• Hábitat principal: medio ambiente, donde son saprófitos.
 Animales: muchas oportunidades de entrar en contacto con los alimentos para humanos.
• Transmisión: fecal-oral, vertical.
 Consumo de alimentos contaminados
 Contacto con animales infectados
 Diseminación transplacentaria de la madre al neonato
Epidemiología y transmisión
 Nº de casos esporádicos de listeriosis en los países que notifican la enfermedad : oscila entre
0,1 y 0,9 casos/100.000 personas.
 España: 0,9/100.000 Mortalidad en ingresados: 17% (>65 años: 67%)
¿Factores de riesgo?
• Personas <1 y >65 años
• Embarazo
• Inmunodepresión
• Hemocromatosis
• Trastornos hepáticos

HUSE 15
Patogenia
• PI: varía entre 1 día y 3 meses. Embarazo (28 días) > infecciones del SNC y bacteriemia (9 y 2
días de media).
• Adhesión + invasión celular
 Los genes de virulencia codifican la internalina A y B.
 Interacción entre internalinas y E-cadherina (receptor de diferentes tipos de célula
eucariota).
• Trofoblasto: facilitando el tropismo placentario y la diseminación al feto.
• Enterocito: penetración de la barrera epitelial en el intestino.
• Multiplicación y extensión célula a célula
 Listeriolisina O y fosfolipasas: lisis vacuola.
 Multiplicación intracelular.
 Polimerización de filamentos de actina gracias a ActA.
 Formación de un filópodo y la bacteria pasa a la célula adyacente.
• Diseminación de la enfermedad: L. monocytogenes es PIF; los MCF van hasta bazo e hígado
diseminándose.
 Capaz de atravesar las barreras: intestinal, hematoencefálica y placentaria.

16
Clínica
Adultos
• Gastroenteritis febril asociada con,
dolor de cabeza y dolor en
articulaciones y músculos: brotes
transmitidos por alimentos.
Adultos
• Endocarditis,
• Pericarditis,
• Artritis
• Osteomielitis,
• Infecciones de
prótesis, etc.
Embarazadas
• Enfermedad leve, autolimitada.
• Bacteriemia transitoria: placentesis/amnionitis.
 Parto prematuro, aborto o muerte fetal.
Granulomatosis
infantisepticum:
infección
intrauterina.
Cuadro febril/meningitis

HUSE 17
Diagnóstico microbiológico
Microscopía
• Tinción de Gram: LCR, hemocultivos positivos, muestras de tejido, líquidos estériles.
 Bacilo Gram Positivo
• Motilidad de volteo en fresco.
Cultivo
• Colonias pequeñas, lisas, color gris-azulado, estrecha beta-hemólisis.
• Cultivo en TSA con 5% de sangre de oveja, caballo o conejo.
• Incubación entre 35 y 37°C, CO2 al 5%/ 48 h.
• Existen agares selectivos y medios cromogénicos.
Identificación
• Bioquímica: catalsa +,oxidasa -, esculina +, prueba CAMP + (hemólisis sinérgica con S.aureus).
• MALDI-TOF
Técnicas moleculares
• PCR múltiple en tiempo real
 Filmarray® Meningitis/Encefalitis
 Filmarray® Blood Culture
 RealCycler® MENELI

HUSE 18
Tratamiento antibiótico
 L. monocytogenes es intrínsecamente resistente a las cefalosporinas, fosfomicina y
ácido fusídico .
 Rifampicina, levofloxacino, meropenem y linezolid son activos, pero la experiencia es
escasa.
AMPICILINA
(aminopenicilina)
GENTAMICINA
(aminoglucósido)
COTRIMOXAZOL
+
Durante la 1ª semana en
infección SNC,
endocarditis, ID
Si infección en SNC o riesgo
de NEFROTOXICIDAD
Recomendado en
alérgicos a la penicilina.
- Bacteriemia: 2 semanas
- Meningitis: 3 semanas
- Endocarditis: 4-6 semanas
- Abscesos cerebrales y romboencefalitis: > 6 semanas

HUSE 19
- Varón de 56 años acude a urgencias por MEG, fiebre y dolor torácico posicional.
- Antecedentes: LLC tratada con alotrasplante de células madre no mieloablativo 2 años antes
+ ibrutinib, complicada con EICH de ojos, boca, y piel. Diagnosticado DLBCL recientemente.
 OD: pericarditis aguda (hallazgos clínicos y ecocardiográficos). Ingreso+alta (AINE y
colchicina)
- Fatiga y MEG empeoran. Disnea de esfuerzo + evacuaciones blandas. Hipotenso +
taquicárdico + confusión+ fiebre: ingreso UCI.
 OD: derrame pericárdico que causaba taponamiento cardíaco (ecocardiografía)
 Pericardiocentesis. Hemocultivos+líquido pericárdido: L. monocytogenes:
ampicilina 2g IV/4h.

HUSE 20
Se realizó una revisión sistemática (PubMed) con Listeria o listeriosis// pericarditis, derrame pericárdico o
taponamiento:
• Hasta 2020 solo 23 casos descritos, solo 15 enfermedad en humanos y 10 disponibles en inglés.
• La insuficiencia cardíaca fue la presentación más común.
• La mayoría de los pacientes tenían un estado inmunocomprometido subyacente (excepto en uno).
• Las enfermedades subyacentes más comunes fueron la cirrosis y la malignidad.
• Dos casos tenían endocarditis concomitante. Dos tenían miocarditis en la patología. Dos tenían
evidencia de meningitis concomitante.
• La penicilina o ampicilina fue el antibiótico más comúnmente utilizado, a menudo con aminoglucósido
o cotrimoxazol.
• La duración del tratamiento osciló entre 4 y 6 semanas.
• La mortalidad por Listeria spp fue del 54% (6/11), falleciendo 2 pacientes por otra causa y solo 3
pacientes (27%) recuperándose.

HUSE 21
HUSE
Pruebas moleculares
1. MENELI
 PCR L. monocytogenes abril 2015 - enero 2023: 276
2. Filmarray® Meningitis
 Total realizados julio 2019 - enero 2023: 218 1 positivo L. monocytogenes
Aspirado duodenal 1
LCR 201
Líquido amniótico 1
Líquido articular 5
Líquido pericárdico 1
Líquido peritoneal 1
Líquido pleural 35
Sangre 31
• Positivas: 2
• Negativas: 273
• Inválidas: 1

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HUSE
Cultivo bacteriológico
• Muestras invasivas (hemocultivos, LCR, otros líquidos estériles)
 28 cultivos positivos
 23 pacientes diferentes 5 pacientes con LCR + hemocultivo positivo
0
1
2
3
4
5
6
7
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
nº CULTIVOS POSITIVOS (año)
0
2
4
6
8
0-1
2-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
EDAD PACIENTES (años)

• Infecciones bacterianas
 Las más frecuentes y las que ocasionan mayor mortalidad.
 Difícil diagnóstico.
 Tratamiento antimicrobiano interacción con los inmunosupresores/toxicidad del
injerto.
 Peor pronóstico que en la población no trasplantada.
1/31/2023
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Infecciones en el paciente trasplantado de órgano sólido (SOT)
1. A través del injerto.
• Frecuente en el pulmonar (colonización/infección
bronquial 50% de los casos).
• Muy raro en los trasplantes de riñón, hígado, páncreas
y corazón (estériles).
2. Reactivación de infecciones adquiridas
previamente, como Mycobacterium
tuberculosis.
3. Exposición a las bacterias
nosocomiales/comunidad = Población no
trasplantada

HUSE 24
Infecciones en el paciente trasplantado de órgano sólido
 Factores de riesgo:
- Pretrasplante: Cr elevada, DM, infección bacteriana activa, receptor procedente de la UCI,
retrasplante, etc.
- Intraoperatorios: tiempo Qx prolongado, transfusión de hemoderivados abundante, poca
experiencia equipo Qx, injerto colonizado/infectado en el trasplante pulmonar, etc.
- Postrasplante:

 Diagnóstico
TRASPLANTE INFECCIÓN MAS FRECUENTE OTRAS INFECCIONES
Renal Urinaria:
• Predomina en los 3 primeros meses
• Bacteriuria asintomática > Pielonefritis
• Etiología: EB (E. coli) > GP (Enterococcus spp.)
• Bacteriemia primaria
• Neumonía
Hepático Infección lecho Qx:
• Absceso hepático e IABD
• Peritonitis
• Colangitis
• Infección de la herida Qx
 Tto antimicrobiano + Tto Qx de la complicación
 Hemocultivos ayudan al diagnóstico
 Toma de biopsia hepática
• Neumonía
• Pielonefritis
• Colitis
pseudomembranosa
Cardíaco Neumonía:
• Primer mes: bacterias nosocomiales (P. aeruginosa, A. baumannii, EB,
S. aureus, L. pneumophila)
• Posteriormente: patógenos de la comunidad (S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis) y M. tuberculosis.
• Mediastinitis (S.
aureus, S.
epidermidis>BGN)
• Infección urinaria
Pulmonar Neumonía:
• Predomina en las primeras semanas
• BGN primera causa
 FR únicos: mayor incidencia de infecciones bacterianas
• Traqueobronquitis,
sinusitis, mediastinitis
• Bacteriemia 1ª,
infección urinaria,
Páncreas Infección lecho Qx:
• Herida Qx superficial y profunda
• Abscesos peripancreáticos e IABD
• Peritonitis
 S.aureus >Streptococcus spp. >Enterococcus spp. > EB
• Infección urinaria,
• Osteomielitis
• Artritis

HUSE 26
 Clostridioides difficile
- Causa importante de morbilidad y mortalidad en los receptores SOT con una prevalencia
estimada del 7,4%.
- La incidencia varia según el tipo de trasplante
- Los receptores de trasplantes de pulmón, páncreas e hígado>>>trasplante riñón.
- La incidencia entre los receptores de trasplantes es significativamente mayor que en la
población general.
- Normalmente aparece en el período postrasplante temprano (a los 30 días).
- Exposición común a antibióticos
- Inmunosupresión, supresión del ácido
gástrico
- Estancias prolongadas en el hospital
- Exposición en la UCI
- Intervenciones quirúrgicas
Factores asociados con CDI en SOT

• Infecciones víricas
 Segunda causa más frecuente de infección en el paciente SOT.
 Capacidad para producir una significativa morbilidad/mortalidad.
 Los virus han demostrado favorecer la aparición de ciertas formas de rechazo y disfunción del
injerto, la facilitación de otras infecciones y la aparición de neoplasias.
1/31/2023 27
Herpesvirus: los más frecuentes (reactivación infección latente/adquisición del órgano)
1. CMV
- Muy frecuente
- La enfermedad aparece entre el 1º y el 4º mes post-trasplante (cada vez más frecuente >4º mes)
- Sd. febril-enfermedad diseminada
2. Herpes simple
- Lesiones mucosa oral/genital en 1/3 de los pacientes en las primeras 3-4 semanas.
- Excepcionalmente: neumonitis, hepatitis, traqueobronquitis o infección diseminada.
3. Virus Varicela Zoster
- La mayor parte de los trasplantados son seropositivos para VVZ
- La incidencia de zóster: 5-13%. A partir del sexto mes post-trasplante.
4. Virus de Epstein-Barr:
- Cuadro de mononucleosis infecciosa similar al del paciente IC.
- Desarrollo de enfermedad linfoproliferativa post-trasplante (ELPT)

1/31/2023 28
5. Virus Herpes 6 y 7
- La mayoría de infecciones entre la 2ª y 4ª semana postrasplante.
- La primoinfección suele ser asintomática y la manifestación clínica más frecuente es la aparición de un
síndrome febril inespecífico.
- También casos de meningoencefalitis, neumonitis, hepatitis y aplasia medular.
6. Virus Herpes 8
- Asociación con el Sarcoma de Kaposi, linfoma de cavidades y la enfermedad de Castleman.
- Las tasas de seroprevalencia que oscilan según las regiones geográficas.
Virus respiratorios
• Infección común, igual que en el resto de la población.
• Pueden aparecer en cualquier momento tras el trasplante (más frecuencia a partir del 4º-6º mes)
• Adenovirus, virus influenza, virus parainfluenza, VRS, etc.
Otros virus
• Papilomavirus: elevado riesgo de desarrollar infección anogenital .
• Virus JC: descritos casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva en receptores de trasplante renal.
• Virus BK: desarrollo de cistitis hemorrágica y estenosis uretral en pacientes trasplantados.
 Distribución bimodal en la presentación de los casos; el 50% de ellos aparece durante las primeras
8 semanas postrasplante y el resto en períodos posteriores (meses-años).
• Parvovirus B19: infección rara. Aplasia serie roja >> hepatitis, neumonitis, miocarditis.

• Infecciones fúngicas
 Tercera causa de infección en el trasplantado de órgano sólido.
 Mortalidad de las formas invasoras en estos pacientes es superior al 50%:
 Dificultad del diagnóstico precoz
 Moderada efectividad del tratamiento para las infecciones causadas fundamentalmente
por Aspergillus spp.
 Las dificultades en el uso de ciertos antifúngicos por su toxicidad o interacción con los
fármacos inmunosupresores.
 Los hongos más frecuentes son: Candida spp., Aspergillus spp. (>80%), Cryptococcus
neoformans, zigomicetales y Pneumocystis jiroveci.
HUSE 29

• Infecciones fúngicas
 Candida albicans es la especie más frecuentemente aislada.
 La mayoría de infecciones aparecen en los primeros dos meses después del trasplante.
 La mayoría de infecciones causadas por Aspergillus spp. acontecen entre el segundo y sexto
mes después del trasplante.
 Las infecciones por C. neoformans: en cualquier momento después del trasplante.
 Incidencia muy baja (1%-2,5%).
 Meningitis subaguda (mortalidad 50%) > formas pulmonares (neumonía, pleuritis)>
Infección cutánea.
HUSE 30

• Infecciones parasitarias
 Fuente reconocida de morbilidad y mortalidad en los receptores de trasplantes de órganos
sólidos (TOS).
 Adquisición:
• A través del aloinjerto del donante
• Reactivación de una infección previa del receptor
• A través de la exposición del receptor después del trasplante.
 Frecuentes en países subdesarrollados.
 A menudo son asintomáticas antes del trasplante, pero se vuelven clínicamente evidentes
bajo la inmunosupresión.
 Protozoos intestinales/hemáticos: Cryptosporidium spp., Cystoisospora belli, Cyclospora
cayetanensis, Giardia lamblia, E. histolytica, T. cruzi, Toxoplasma gondii, etc.
 Nematodos intestinales: Strongyloides stercoralis.
 Trematodos: Schistosoma spp.
 Cestodos: Echinococcus granulosus o E. multilocularis.
HUSE 31

1/31/2023
Footer Text 33
05/2008-12/2014: 3541 receptores SOT
• n=2761 (≥12 meses de seguimiento )
• 1520 pacientes (55%) sufrieron 3520
infecciones

34
• Las bacterias fueron responsables de 2202 infecciones (63%) que prevalecieron durante todo el año:
 Predominio de Enterobacterales (54%) como patógenos urinarios en pacientes trasplantados de
corazón, pulmón y riñón, y como patógenos del tracto digestivo en pacientes trasplantados de
hígado.
 Enterococcus spp. (20%) se presentó como patógeno del tracto urinario en receptores de trasplante
de riñón y como patógeno del tracto digestivo en receptores de trasplante de hígado
 Pseudomonas aeruginosa (9%) en receptores de trasplante de pulmón.
• 1039 infecciones virales:
 Los herpesvirus predominaron (51%) en los receptores de trasplante de riñón, hígado y corazón.
• Entre 263 infecciones por hongos
 Candida spp. (60%) prevaleció como patógeno del tracto digestivo en receptores de trasplante de
hígado.
• Los patógenos oportunistas fueron raros y se distribuyeron durante 12 meses entre todos los receptores
de SOT.
HUSE

35
BIBLIOGRAFÍA
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• Protocolos clínicos SEIMC: Infecciones en el paciente trasplantado.
• Documento de Consenso del Grupo de Estudio de la Infección en el Trasplante (GESITRA) perteneciente a la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) sobre los Criterios de Selección del Donante de Órganos
Sólidos en Relación a las Enfermedades Infecciosas
• Fishman JA. Infection in Organ Transplantation. Am J Transplant. 2017 Apr;17(4):856-879. doi: 10.1111/ajt.14208. Epub 2017 Mar 10. PMID:
28117944.

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