Caso completo

1. E L O I L E W Y
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E S T U D I A N T E D E
M E D I C I N A D E L A U I B
Sesión Clínica
Patologías
infecciosas

2. Sin alergias
conocidas
Antecedentes Personales
Varón de 68 años Reside en Palma
con su esposa
Ex fumador 30 cigarrillos/día
>50 años
Tratamiento Habitual:
Enalapril y Omeprazol

3. 2017: Colangitis aguda resuelta mediante CPRE
2018: Estenosis biliar benigna tratada con 4 stents.
Enero 2019: Extracción de coledocolitiasis y retirada de stent. Resolución de estenosis
biliar benigna. Colonoscopia diagnóstica y terapéutica de pólipo sésil de bajo grado. Se
hallan divertículos en el colon y hemorroides internas. No diverticulitis.
Julio 2019:Colecistectomía por colecistitis crónica litiásica folicular.
Acude 3 días postoperatorios a urgencias por fiebre y epigastralgia. TC de urgencia
no alteraciones. Confirma diverticulosis sin diverticulitis, hiperplasia suprarrenal
izquierda y derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas posterobasales
bilaterales.
Marzo 2020: Debido a anemia ferropénica se realiza gastroscopia. Pseudodivertículo de
tercio medio esofágico, gastritis antreal leve y divertículo duodenal. Biopsia de H. Pylori
negativa.
Antecedentes Patológicos

4. Acude a consulta por cuadro de fiebre y tos seca nocturna sin expectoración ni disnea de
aproximadamente un mes de evolución. Refiere episodios diarios de sudoración, sensación distérmica y
tiritona.
Presenta dolor a punta de dedo en fosa renal derecha continuo que aumenta con la tos y la
inspiración profunda. No le despierta por la noche y no se acompaña de vómitos, pero sí dolor a la
palpación.
Ha acudido en dos ocasiones a urgencias por este cuadro, siendo la temperatura máxima medida por él
mismo de 38,8ºC. En las analíticas realizadas en esas ocasiones se aprecia anemia normocitica
inflamatoria, aumento de reactantes de fase aguda, sedimiento normal y urocultivo y hemocultivos
negativos, realizados el 17/05/2020.
Niega cefalea, sde miccional, artomialgias, dolor abdominal o combios de ritmo desposicional.
Ha hecho el confinamiento
Enfermedad Actual
09/06/2020

5. Constantes Vitales: Taxilar 35,6ºC; FC 86 lpm; Sat02 97%
Buen estado general: Consciente, orientado y colaborador.
AC: Auscultación rítmica sin soplos claros.
AP: MVC sin ruidos sobreañadidos y buena entrada
bilateral.
Abdomen: globuloso, no distendido. No dolor a la
palpación. Sin masas ni megalias.
Dolor a punta de dedo en fosa renal/parrilla costal
posterior derecha y puño percusión lumbar positiva.
No edemas en MMII.
Pérdida de 5Kg en las últimas semanas debido a falta de
apetito.
Laboratorio:
AS: leucos 10700, Neutrófilos Absolutos 8020,
Hb 11.3, plaquetas 474000, INR 1.21, Ddimero
646, glucosa 108, creatinina 1.03, Na 136, K4.4
y PCR 12.79
Sedimiento de orina normal
GSA: pH 7.5; pCO2 31; pO2 75; HC03 24.2;
Lac 0.9; Hb 11.5; Glu 108
PCR Sars Cov 2 negativa
Anamnesis y Exploraciones Complementarias

6. ¿Diagnóstico Diferencial? ¿Pruebas Complementarias?

9. Hígado de tamaño, morfología y
ecogenicidad normal
Vía biliar normal
No hay lesiones ocupantes de espaico
Riñones de tamaño, morfología y
ecoestructura normal.
No hidronefrosis
Bazo normal

10. Estado febril con perduración mayor a tres semanas, con una temperatura corporal mayor a 38.3ºC en
varias ocasiones y diagnóstico incierto tras una semana de ingreso hospitalario.
Diagnóstico: Fiebre de Origen Desconocido
Síndrome prolongado sin una causa obvia que lo produzca a pesar de una intensa evaluación y la
realización de tests diagnósticos básicos.
Petersorf y Beeson - 1961
Avance Científico y Tecnológico
Definición Actual

11. Etiologia y Epidemiologia
La incidencia de FOD varía según el año, el país y la población.

12. Etiologia y Epidemiologia
En la mayoría de series de casos, casi el 50% de las etiologías están entre tuberculosis,
neoplasias y vasculitis.
Estudio realizado en Shangai

13. Etiologia y Epidemiologia en Son Espases
Muestra de FOD válida: 27 y la mediana de edad es de 54 años con una desviación típica de 16.
Las infecciones son la casua más frecuente de FOD con
31,3% de los pacientes diagnosticados.

14. Etiologías de FOD en Son Espases

15. Aproximación Diagnóstica
La FOD acostumbra a representar un
cuadro atípico de una enfermedad
bastante frecuente y no una
enfermedad rara.
Realizar detallada HC
Reevaluar al paciente con
frecuencia
Seguir un protocolo establecido
Individualizar cada caso
Se recomienda:

16. Velocidad de eritrosedimentación, PCR, lactato deshidrogenasa,
fosfatasa alcalina, AST, ALT, LDH, nº plaquetario, proteina total
creatinina cinasa, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide,
análisis urinario, tres hemocultivos, prueba cutánea de tuberculina o
quantiferón. Serologia VIH y carga viral, sífilis o fiebre Q si alto riesgo y
si joven EB. Radiografía torácica y ecografía abdominal.
Aproximación Diagnóstica
PCR rápida SARS COV2 negativa
Hemocultivos negativos
Urocultivo negativo y sedimiento de orina normal
Serologías VIH, CMV, leishmania, treponema pallidum, coxiella burnetti,
chlamydophila, y mycoplasma negativos.
Marcadores tumorales negativos
El paciente presenta:

17. No hay consenso establecido en cuanto a las pruebas
de imagen a realizar.
Se recomienda realizar un TC, pero la tasa de FP es
similar a la tasa de VP.
En comparación con la gammagrafía convencional, el FDG-PET/TC tiene la ventaja de mejor resolución,
mayor sensitividad en infecciones crónicas de bajo grado y alta precisión para valorar el esqueleto central,
así como el periodo corto entre inyección de radiofármaco y el momento de imagen.
El FDG-PET/TC es una prueba diagnóstica con utilidad entre el 16-69% en pacientes adultos con FOD.
El uso del FDG-PET/TC tiene una exactitud diagnóstica del 89% cuando los pacientes presentaban PCR o
ESR según un estudio con 498 pacientes.
PET/TC podría ser coste efectivo, llegando a ahorrar 5696.22€ por paciente.

18. Los ensayos terapéuticos de antimicrobianos o
glucocorticoides rara vez establecen un
diagnóstico y disminuyen el rendimiento
diagnóstico de hemocultivos y cultivos.
Los ensayos terapéuticos no deberían
reemplazar biopsias relevantes
En relación a la FOD, los antimicrobianos
pueden suprimir pero no curar procesos
infecciosos que la producen.

19. Se realiza FDG-PET/TC

20. Hallazgos compatibles con absceso hepático en LHD
Se explora de forma dirigida y se confirma absceso hepático en LHD por E.Coli sensible
Tratamiento con ceftriaxona e.v. + drenaje del absceso
Buena evolución clínica con estabilidad hemodinámica. Se da el alta hospitalaria con
tratamiento ambulatorio.
A la consulta de control el día 22 de Julio el paciente se encuentra bien, no ha vuelto a
tener fiebre y la analítica se ha normalizado.

21. El Absceso Hepático Piogénico
El hígado es el órgano en el que con mayor frecuencia se asientan los abscesos.
Factores de Riesgo: Diabetes Mellitus, enfermedad pancreática o hepatobiliar,
transplante hepático y el uso de inhibidores de la bomba de protones.
Etiología más frecuente: afectación vía biliar (colangitis ascendente)
Acostumbran a ser polimicrobianos, pero las entidades más frecuentes bacterias
entéricas G- como E. Coli y Klebsiella Pneumoniae, anaerobios y bacterias G+ como
S. Aureus y S. Pyogenes
Clínica: Típicamente dolor abdominal y fiebre. También malestar, sudoración, vómitos,
pérdida de peso y anorexia.

22. Tratamiento de los Abscesos Hepáticos
Drenaje percutáneo
Cirugía abierta
Laparotomía
Endoscopia CPRE
Tratamiento Empírico: Streptococo, Bacilos G+ entericos y anaerobios. E. Histolytica.
Cefalosporina 3ªG + Metronidazol
Beta-lactámico + inhibidor B-lactamasa (Piperacilina-Tazobactam) ± Metronidazol
Ampicilina + Gentamizina + Metronidazol
Tratamiento Dirigido: En base a los cultivos.
Drenaje del absceso: Debería practicarse siempre que sea práctico y factible.
Tratamiento Antibiótico: Se recomienda tratar en base fuente probable de infección y
según las resistencias bacterianas locales.