Caso completo

Caso clínico
MIR - Enfermedades Infecciosas
Cefalea y algo más
Mario Lado Fuentes
Residente R2 Nefrología

SITUACIÓN BASAL: mujer de 76 años, natural de Palma, IABVD, no disnea, no ortopnea, no DPN,
no edemas. No deterioro cognitivo aparente.
ALERGIAS: acetilsalicílico, eslicarbazepina, sulfamidas, sulpirida.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
-DM de larga evolución: ADOs  insulina desde hace 4 años. CEX END.
-Ictus isquémico 2006  AAG con clopidogrel.
-Asma bronquial (2009)  BD. CEX NML. PFRs 2017 normales. 2-3 episodios de bronquitis al año.
-Cirrosis Child A por EHNA con esteatopatía crónica + signos de HTP sin signos de CHC. CEX DIG.
-HDA secundaria a varices esofágicas y gastropatía por HTP leve. ING MIR en 12/2018
 Angiodisplasia de colon, divertículos y micropólipo extirpado.
-HDB por divertículos colónicos sin angiodisplasias en diciembre 2018.
-Temblor psicógeno (NRL).
-Síndrome ansioso-depresivo.
-Histerectomía y doble anexectomía hace años por miomas.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
Beclometasona/ formoterol (200/ 6)mcg/puff 2puff. C/12 h. Inh.
Calcifediol (15960 ui) 0,266mg. C/30 dias. Or.
Candesartan/ hctz (16/12,5)mg 16mg. De. Or.
Citalopram 20mg. C/24 h noc. Or.
Dapagliflozina/ metformina (5/850)mg 1comp.
Diltiazem 120mg comp retard 120mg. Ce. Or.
Ebastina 10mg. Ce - sp. Or.
Insulina glargina (prolong) 30ui. C/24 h. Sc
Pantoprazol 20mg. Dece. Or.
Terbutalina 500mcg/puff polvo inh c/6 horas - sp. Inh.
Baclofeno 10mg. Decoce. Or.
Furosemida 20mg. A-de. Or.
Gabapentina 600mg. Decoce. Or.
Paracetamol 1g comp. Dosis: 1G. Decoce - sp. Or.

21/12/2019 Primer contacto con URG: cefalea
Enfermedad Actual URG:
-Mujer de 75 años.
-Cefalea en lado derecho de 8 días de evolución,
-Consulta 5 días antes  alta con paracetamol 1g/8h.
-Ha estado tomando la medicación pero el dolor solo se controla durante 1h.
-Incluso la despierta por la noche.
-Niega sensación distérmica, náuseas, vómitos, traumatismo o focalidad neurológica.
-El lunes fue al CAP  tira de orina  posible infección de orina (no ha tomado
tratamiento y niega STUI.
Constantes Urgencias: Tª 37.4, FC 91 Lat/min, TA 126/66 mmHg, SatO2 (?): 97 %.
1

TC de cráneo sin contraste urgente
21-12-2019:
-No hemorragia aguda intracraneal.
-Engrosamiento mucoperióstico de ambos
senos esfenoidales en relación con
sinusopatía crónica.
-No hay signos de patología intracraneal
aguda.

26/12/2019 URG: neuralgia del trigémino
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cefalea en lado derecho de 14 días de evolución retroocular en contexto de neuralgia del trigémino.
En la última visita se realizó TAC craneal que fue normal.
Constantes Urgencias: -
Exploración física: -
Recomendaciones y tratamiento al alta:
- Carbamazepina 100mg/8h. Si persiste dolor valorar añadir gabapentina 300 mg.
- Paracetamol 1g/8h si dolor.
- Tramadol 50 mg/8h alternado con el paracetamol si persiste el dolor.
5 días después 2

23/02/2020 URG: rectorragia
Enfermedad Actual:
5 deposiciones con sangre.
Pobre control de dolor facial orientado como neuralgia trigémino V1 en tratamiento con Gabapentina que
el paciente no toma por efectos secundarios.
Constantes Urgencias: -
Exploración física:
Afectada por dolor. No hay lesiones cutáneas en cara compatibles con herpes.
2 meses más tarde
3

24/02/2020 URG: cefalea y rectorragia
Enfermedad Actual:
Vista ayer 23/02 en Urgencias por el mismo motivo.
Acude a Urgencias con importante cefalea, seguida en NRL por neuralgia del trigémino. Mala
tolerancia a carbamazepina y gabapentina. Pendiente RMN.
Exploración física:
Mal estado general.
Diagnósticos:
- Comentamos caso con NRL para pautar tratamiento domiciliario.
1 día después
4

29/02/2020 URG: cefalea
Enfermedad Actual:
Acude por tercera vez por cefalea intensa, AP de neuralgia del trigémino.
Interconsulta Neurología:
Dolor retroocular derecho, pulsátil e irradia hacia la sien derecha. No lo describe como un
calambre ni una descarga, sino como un dolor sordo, de características imprecisas. No lagrimeo,
inyección conjuntival ni fotofobia. No náuseas ni vómitos. No fiebre ni alteraciones visuales. No otra
sintomatología asociada.
8 días después
5

22/04/2020 CEX NRL - URG: cefalea (2 meses después)
Enfermedad Actual:
Acude a urgencias derivada desde CEX por mal control del dolor.
Últimamente el dolor es tan fuerte que ya no solo se limita a dicha zona de la cara, nota
dolor en casi toda la cabeza muy intenso.
Niega náuseas, vómitos, no alteración visual ni pérdida de agudeza visual. No otros síntomas
neurológicos.
No fiebre, ni clínica infecciosa, lleva 30 días sin salir de su domicilio, sus hijos le llevan la comida
al portal de su casa y ella la desinfecta con lejía.
24/04/2020 URG: cefalea (2 días después)
Enfermedad Actual:
Mal control de la neuralgia del trigémino pese a medicación pautada (gabapentina y baclofeno
fijos, con rescates de nolotil).
Plan:
Ingreso en Neurología para ajuste de medicación y realización de RMN cerebral para descartar
causa secundaria de la neuralgia.
6
7

-Paciente consciente y orientada en las tres esferas.
-No alteraciones del habla ni del lenguaje.
-Pupilas isocóricas y normorreactivas.
-MOEs conservados, no nistagmus.
-Campimetría por confrontación normal.
-No asimetrías faciales.
-Resto de pares craneales normales.
-No claudica en Barré ni Mingazzini.
-Balance motor 5/5 en las cuatro extremidades.
-Sensibilidad conservada.
-No dismetrías.
-RCP flexor bilateral.
INGRESO NRL
Exploración neurológica

RM (29/04):
- Ocupación del seno esfenoidal derecho
 esfenoiditis crónica con secreciones espesas.
- En el seno esfenoidal izquierdo sugiere un “fungus ball"
en el contexto de una posible Aspergilosis.
- Osteomilitis crónica de la base de cráneo y del
clivus adyacente, secundario a la esfenoiditis crónica.

TC craneal (29/04):
- Incremento muy significativo de la lesión
lítica que no se observaba en estudio previo.
- Conclusión:
- esfenoiditis crónica
- aumento de la osteolisis de la pared
posterior del seno esfenoidal que
comunica con el clivus y de la
porción superior del clivus que
contacta probablemente con la dura.

TC de cráneo sin contraste urgente del 21-12-2019:
Engrosamiento mucoperióstico de ambos senos esfenoidales en relación con sinusopatía crónica.
No hay signos de patología intracraneal aguda.

Llega el cambio de adscripción:
NRL  MIF
O Osteomielitis crónica esfenoidal.
O Sospecha de micetoma esfenoidal izquierdo ( drenaje ORL).
O Dolor neuralgiforme secundario a V1 y V2.

Osteomielitis de base del cráneo

-Grave y con un alto riesgo de complicaciones  infección SNC.
-↑↑↑ ID y >65 años:
-DM (hasta el 57.14%)  tiempo de hospitalización (mediana de 45.5 vs 12 días).
-trastornos hematológicos.
-arterioesclerosis.
-Inicio polisintomático  retrasa el diagnóstico.
-Las alteraciones neurológicas (focalidad o paresia de algún par craneal) indican complicación seria y se
asocian a menudo con peor pronóstico de recuperación (VII).
-Puede deberse a una OEM con rápida progresión a lo largo del CAE hasta hueso temporal. (CAE carece
tejido subcutáneo).
Skull base osteomyelitis: factors implicating clinical outcome.
Jacek Sokołowski1 · Magdalena Lachowska1 · Emilia Karchier1 ·
Robert Bartoszewicz1 · Kazimierz Niemczyk1

-Entidad clínica compleja y que persiste como reto debido a la
rareza de la condición, a pesar de la prevalencia en aumento.
-Diagnóstico difícil  no hay un único criterio patognomónico que
relacione afectación parasinusal con inflamación de la base del
cráneo.
-Generalmente se acompaña de cefalea y parálisis de pares
craneales.
Clínica
RadiologíaAnalítica

-TC craneal  aumento de tejido blando en
cavidades afectas.
-RMN  hiperintensidad en los tejidos blandos
perióseos afectos.
-Muestra ventajas frente a la TC
para evaluar la médula ósea y detectar
signos de osteomielitis, sobre todo en la
base del cráneo.
-Un cambio típico son la anomalías en
médula clival y preclival.
-Las técnicas híbridas PET-RMN o PET-TC fortalecen
la capacidad diagnóstica.
Anomalías
en tejidos
blandos en
RMN
Destrucción
ósea en área
interesada
Clínica
compatible
Diagnóstico
inicial de
OBC
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN:

OBC:
-todavía patología rara.
-complicación de infecciones otogénicas, sinusoidales, odontogénicas y rinogénica.
-resolución completa  hasta varios meses.
Clásica:
Complicación de OEM o
infecciones mastoideas crónicas.
Secundario a sinusitis esfenoidal.
hueso temporal hueso esfenoidal
Central o atípica:
Puede comenzar con otitis
externa, aunque no siempre.
hueso esfenoidal
hueso occipital
(+periclival).
Pediátrica
A Comprehensive Review of Skull Base Osteomyelitis: Diagnostic and Therapeutic Challenges among Various Presentations
Muhammad Adnan Khan, Syed Abdul Qader Quadri, Abdulmuqueeth Syed Kazmi,1 Vishal Kwatra, Anirudh
Ramachandran,2 Aaron Gustin,3 Mudassir Farooqui,4 Sajid Sattar Suriya, and Atif Zafar

ATB precoz
agresiva y de
amplio
espectro iv de
larga duración
Guiado por
cultivos
Desbridamiento
quirúrgico
temprano y
agresivo
Oxígeno
hiperbárico*
-Complicaciones
postinfecc. ↓↓
-↑pronóstico
-↓secuelas
neurológicas
-↓tasa de mortalidad

-Revisión de 42 años (1946 – 2013) de OBC central o atípico no relacionado con infecciones auditivas
(mediana 52 años, hombres:mujeres de 2.2:1).
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOMIELITIS CRANEAL

-Está influenciada por enfermedades
sistémicas que disminuyen la
vascularización ósea, por el curso de la
enfermedad y por alteraciones del
mecanismo de defensa del huésped.
OBC clásica:
Muhammad Adnan Khan, Syed Abdul Qader Quadri, Abdulmuqueeth Syed Kazmi,1 Vishal Kwatra, Anirudh Ramachandran,2 Aaron
Gustin,3 Mudassir Farooqui,4 Sajid Sattar Suriya, and Atif Zafar

OEM por P.
aeruginosa
(90-98% OBC)
Bacteriemia o
funguemia
(ID, GCI, UCI,
SIDA, DM)
-S. aureus
-S. epidermidis
-Mycobacterium
spp no TBC
-C. ciferri o
parapsilosis
-C. neoformans
-Aspergillus spp.
(IC + ID)
-Blastomicosis
-Mucormicosis.
Siembra
hematógena
Extensión local
Inoculación
directa (trauma
o cirugía).

•aminoglucósidos
•B-lactámicos
•cefas 3ªG
•quinolona oral
(cipro).
•3-6 meses
•Según
ATBgrama, larga
duración,
•ATB de amplio
espectro.
•Desbridamiento
quirúrgico
Tratamiento
ATB
x
CULTIVO
Bacterias

-Descrito en casos no relacionados con patología otológica.
-Infrecuente y ↑↑mortalidad y morbilidad.
-Siembra directa (+frec) de un proceso infeccioso peri/parasinusal.
-También de manera independiente sin historia de infección.
-Patofisiología exacta desconocida.
-Peor pronóstico: retraso del diagnóstico, infratratamiento, mala respuesta a tratamiento antimicrobiano
e infecciones anaerobias en pacientes inmunocomprometidos.
-Tratamiento parcial o incompleto  recaídas.
OBC central/atípica
(huesos esfenoidal y/u occipital*)

-Ocasionalmente no manifiesta los signos de infección clásicos (fiebre, leucocitosis, VSG, hemocultivos positivos).
 cultivo del tejido afectado para concluir el diagnóstico debido a la no especificidad de las pruebas de
imagen para OBC central o atípica.
Muhammad Adnan Khan, Syed Abdul Qader Quadri, Abdulmuqueeth Syed Kazmi,1 Vishal Kwatra, Anirudh Ramachandran,2 Aaron
Gustin,3 Mudassir Farooqui,4 Sajid Sattar Suriya, and Atif Zafar
-La extensión  complicaciones: trombosis del seno dural, sigmoidal, cavernoso y de la VYI, meningitis, abscesos
cerebral o absceso epidural cervical.

-La mortalidad global  10%.
-Secuelas neurológicas  31%, a pesar del tratamiento agresivo.
PRONÓSTICO A LARGO PLAZO:

Eikenella corrodens
Corrodens
1958 - saliva potencialmente patógeno en ID + IC

Eikenella corrodens in head and neck infections.
Tsuyoshi Udaka, Nobuaki Hiraki, Teruo Shiomori, Hiroshi
Miyamoto, Takeyuki Fujimura, Tsuyoshi Inaba, Hideaki Suzuki.
Desde los 1970s
bacteria atenuada
Patógeno
potencial
ID + IC*

CO2 02
5-10% de CO2 cultivo primario Hemina (X)
-Varios días hasta colonias macroscópicas (pequeñas y ocultas por otras colonias).
-Desapercibida en estudios de rutina (precauciones y técnicas especiales para aislarla).

Thigh abscess caused by Eikenella corrodens ands
Streptococcus intermedius: a case report.
Zong Zhiyong, Lin Xiufang, Lu Jiajie
-Absceso en el muslo de una mujer de 35 años sin
ninguna enfermedad subyacente, sin traumas o
mordeduras  se aislaron ambos microorganismos,
-Mordeduras humanas; el 9.6% no tuvo un origen
claro  la coexistencia con S. intermedius refuerza el
posible origen oral.
-Varón de 58 años que consulta por cefalea y
hemiparesia progresiva de 6 días de evolución
 lesión frontoparietal izquierda de
20mm
 absceso cerebral
 se aisla en cultivo de pus
S. intermedius y E. corrodens.
Absceso cerebral por Eikenella corrodens y Streptococcus
intermedius asociado a tumor carcinoide del tubo digestivo.
Laura González, Susana Fernández González, Sergio
Martínez Yélamos y Pedro Fernández Viladrich.
-Varón 50 años  inicio gradual de cefalea retroocular izquierda que empeora progresivamente.
-Trismus, fiebre 39.3, edema facial izquierdo, taquicardia y leucocitosis.
-Niega trauma o procedimientos odontológicos.
-TC  absceso del seno maxilar izquierdo + erosión de la pared posterior.
-Drenaje + desbridamiento del absceso  Eikenella corrodens y Streptococcus α-hemolíticos (grupo
viridans).
Headaches of otolaryngological origin.
D. T. Ginat, S-K. Lee, F. Baroody.

Eikenella corrodens in head and neck infections.
Tsuyoshi Udaka, Nobuaki Hiraki, Teruo Shiomori, Hiroshi Miyamoto, Takeyuki Fujimura, Tsuyoshi Inaba, Hideaki Suzuki.
22
pacientes
Staphilococcus
+
Streptococcus
(milleri)
(+ E. corrodens)
ABSCESOS
virulencia
potenciada
3: foco infeccioso
senos paranasales
17: infecciones
polimicrobianas*
-Staphilococcus 11
-Streptococcus 7
-Pseudomonas 2
-Moraxella 2
-Corynebacterium 2
-Haemophilus 2
*

Después de haber completado el tratamiento antibiótico se realiza una punción lumbar de
control que muestra los siguientes hallazgos:
20.05.20

-La TC con contraste iv es útil para diferenciar los abscesos de la celulitis
y puede demostrar erosiones óseas asociadas y tromboflebitis.
-La RMN es particularmente útil si hay sospecha de afectación de la base
del cráneo e intracraneal.
-Diagnóstico microbiológico.
-Drenaje si absceso.
-Potenciación de virulencia en infecciones mixtas.
-Cuestionarnos los antecedentes y diagnósticos previos.
CONCLUSIONES

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