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RESULTADOS
Negociación de recursos Modelo Clásico Pedir Mayores Recursos Alternativa:  Resultados. Instrumento de Negociación Mejorar Resultados Mejoría de Resultados  Pedir Mayores Recursos
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],¿Para qué mayores recursos?
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Responder las preguntas que surgen de la experiencia Cada Nueva Experiencia Enriquece y Modifica el conocimiento Anterior Crear Nuevo Conocimiento
Experiencia Nuestra Principal Fortaleza ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],n
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Respondiendo Preguntas.- 1 Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego  38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo  54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica  23 % Lesión Auto inferida
El factor compromiso de conciencia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Respondiendo Preguntas.- 2
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[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas
Quemadura Profunda  Circular   “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial  Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía
 
 
 
 
Escarotomía Descomprimir  los segmentos comprometidos Quemaduras Profundas Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial  La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas
Paso de  corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Síndrome de Compartimento Rabdomiolisis Fasciotomía   ampliada  asegurando la descompresión de las  masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
 
Descompresión en Quemadura de alta tensión Lesión rápidamente evolutiva Evitar Isquemia agregada Evitar rabdomiolisis agregada Evitar falla renal Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Evaluar el músculo Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo Puede ser necesario abrir piel sana Reevaluar en seis horas
Descompresión de Tronco Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax.  Restricción Respiratoria.  Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
 
Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Protección con apósito primario poroso transparente
Manejo del tronco con Quemadura de espesor parcial.  Expuesto
 
 
Diagnóstico en Quemados Graves
En Síntesis Es posible distinguir tres Tipos de Diagnóstico Presuntivo Cantidad de energía Tiempo de Exposición Grosor de la piel Escenario   Diagnóstico Inicial En la Primera atención Diagnóstico Definitivo.  Quirúrgico Después del aseo quirúrgico Inicial
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Indice de Gravedad. Nivel de Atención Necesidades de Recursos Implicancias Legales Garantía Explícita
Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Factor estratégico en el Pronóstico
Cambio en  el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
Protección del queratinocito. 1.- Sistémica.  Asegurar la perfusión de la piel. Evitar   Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema 2.- Local.   Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido
Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.-  Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.-  Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas Evitar la Humedad Reducir la contaminación  Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Facilitar la Tarea del Queratinocito
 
 
Queratinocito Agotado
Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
Profundización  Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
75 % 11 días 75 % 19 días
 
 
Escarectomía  precoz. Cubierta inmediata ¿Para qué? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
Escarectomía tardía.  Complicaciones derivadas. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mayor deterioro sistémico
Alternativas de Escarectomía Tangencial.  Plano fascial ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
¿Cuando Escarectomía tangencial? Cara. Areas quemadas menores del 20%. Mesomórficos. Factores excluyentes. Obesidad. Diabetes EPOC. Tabaquismo. Hipertensión. Cardiopatía. Enfermedad arterial obstructiva.
¿Cuando Escarectomía hasta fascia? ¿Hasta plano muscular? En pacientes de alto riesgo vital. Escarectomías mayores del  20% de SCQ Escarectomías menores  en pacientes con mala perfusión
¿Para Que Cubierta Temporal? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Homoinjerto.   ¿ Que estamos aportando? Queratinocitos Homólogos Factores de Crecimiento Mediadores
Espesor Total Escarectomía Precoz
¿Siempre Homoinjerto?
 
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Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿ Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará peor? Decisión  Conjunta Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Planificación estratégica Diseño de camino Crítico
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Muchas Gracias por su atención http://www.slideshare.net/docvillegas www.ciplast.cl [email_address] “ Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas” Impacto del AUGE en Grandes Quemados .

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Auge Y Quemados Congreso de Cirujanos. Pucon

  • 1. Impacto del AUGE en Grandes Quemados . Servicio de Quemados del HUAP Centro de derivación Nacional para Grandes Quemados
  • 2.
  • 3.
  • 4. Derecho a la Salud. Afirmación Ideal Ejercicio real del derecho. Limitación de recursos Lista de espera Aspectos Conceptuales Lista de Espera en paciente crítico Muerte
  • 5. ¿Racionalización o Racionamiento? ¿Cómo hacer en condiciones de Recursos Limitados? Priorizar Lo distinto del Plan AUGE. Garantía Exigible por Ley Guía Clínica Evaluación de Resultados Estándares de calidad
  • 6. “ Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas” 1968 --- 2008 Evaluación de Resultados. Estándares de calidad
  • 7. 4 días 4 meses
  • 8. Cambio en los Indicadores de calidad Sobrevida Reintegro Psicosocial Resultado Estético Funcional
  • 9. Experiencia Nuestro n : 130 Grandes Quemados al año ¿n? 2005 a 2008 380 Grandes Quemados 3000 Intervenciones Quirúrgicas 8000 días en UPC 4000 días de VM
  • 10.
  • 12. Negociación de recursos Modelo Clásico Pedir Mayores Recursos Alternativa: Resultados. Instrumento de Negociación Mejorar Resultados Mejoría de Resultados Pedir Mayores Recursos
  • 13.
  • 14.
  • 15. Servicio de Quemados HUAP Junio 2007
  • 16. Servicio de Quemados Transitorio HUAP. Marzo 2008
  • 17. Intensivo 8 aislamientos Intermedio 8 camas Nuevo Servicio de Quemados HUAP Abril de 2008
  • 18. Aislamiento Presión Positiva Climatización Mejoría de la dotación Servicio de Quemados HUAP Abril 2008
  • 19. ¿Impacto del AUGE en Grandes Quemados ? Mejoría de resultados es anterior al AUGE Responder Preguntas Sistematizar Indicaciones Protocolizar Procedimientos Registrar Procesar Evaluar
  • 20. Responder las preguntas que surgen de la experiencia Cada Nueva Experiencia Enriquece y Modifica el conocimiento Anterior Crear Nuevo Conocimiento
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
  • 28.
  • 29.
  • 30. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía
  • 31.  
  • 32.  
  • 33.  
  • 34.  
  • 35. Escarotomía Descomprimir los segmentos comprometidos Quemaduras Profundas Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas
  • 36. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Síndrome de Compartimento Rabdomiolisis Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  • 37.  
  • 38. Descompresión en Quemadura de alta tensión Lesión rápidamente evolutiva Evitar Isquemia agregada Evitar rabdomiolisis agregada Evitar falla renal Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Evaluar el músculo Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo Puede ser necesario abrir piel sana Reevaluar en seis horas
  • 39. Descompresión de Tronco Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  • 40.  
  • 41. Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Protección con apósito primario poroso transparente
  • 42. Manejo del tronco con Quemadura de espesor parcial. Expuesto
  • 43.  
  • 44.  
  • 46. En Síntesis Es posible distinguir tres Tipos de Diagnóstico Presuntivo Cantidad de energía Tiempo de Exposición Grosor de la piel Escenario Diagnóstico Inicial En la Primera atención Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico Después del aseo quirúrgico Inicial
  • 47.
  • 48. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Factor estratégico en el Pronóstico
  • 49. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
  • 50. Protección del queratinocito. 1.- Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema 2.- Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido
  • 51. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  • 52. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas Evitar la Humedad Reducir la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Facilitar la Tarea del Queratinocito
  • 53.  
  • 54.  
  • 56. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
  • 57. Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
  • 58. 75 % 11 días 75 % 19 días
  • 59.  
  • 60.  
  • 61.
  • 62. Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
  • 63.
  • 64.
  • 65. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Cara. Areas quemadas menores del 20%. Mesomórficos. Factores excluyentes. Obesidad. Diabetes EPOC. Tabaquismo. Hipertensión. Cardiopatía. Enfermedad arterial obstructiva.
  • 66. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? ¿Hasta plano muscular? En pacientes de alto riesgo vital. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  • 67.
  • 68. Homoinjerto. ¿ Que estamos aportando? Queratinocitos Homólogos Factores de Crecimiento Mediadores
  • 71.  
  • 72. Manejo en UPC Impacto del AUGE en Grandes Quemados .
  • 73.
  • 74.
  • 75. Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿ Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará peor? Decisión Conjunta Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Planificación estratégica Diseño de camino Crítico
  • 76.
  • 77.
  • 78.
  • 79.
  • 80.
  • 81. En una perspectiva estratégica Desarrollo de la Red Asistencial ¿Dónde pueden tratarse quemados críticos?
  • 82.
  • 83.
  • 84. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R)
  • 85. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
  • 86.
  • 87.
  • 88.
  • 89. COCHIN Groupe hospitalier COCHIN - SAINT-VINCENT DE PAUL Groupement hospitalier universitaire Ouest
  • 90. Hôpital d'instruction des armées Percy Servicio de Quemados
  • 91. Servicio de Quemados. Hospital de Instrucción de las FFAA. Percy. Clamant. París.
  • 92. www.ciplast.cl http://docvillegas.blogspot.com/ http://www.slideshare.net/docvillegas http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/tema_mes_7.php Congreso Cirugía Pucón. Noviembre de 2008 Curso del American Collegue. Mayo de 2009
  • 93.
  • 94.
  • 95. La Otra Tarea Plan de contingencia ante una catástrofe Desastre en Mesa Redonda. Lima . Perú
  • 96. Incendio en el Supermercado Ycuá Bolaños. Asunción. Paraguay Incendio en la Discoteque Cromagnon. Buenos Aires. Argentina
  • 97. Desastre aéreo en Peñalolén
  • 98. Muchas Gracias por su atención http://www.slideshare.net/docvillegas www.ciplast.cl [email_address] “ Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas” Impacto del AUGE en Grandes Quemados .