Este documento trata sobre el manejo de la diabetes gestacional. Define la diabetes gestacional como una alteración del metabolismo de los carbohidratos que comienza o se reconoce durante el embarazo. Explica que la educación, el autocontrol, la dieta, el ejercicio y el seguimiento son intervenciones importantes en el manejo. También destaca la importancia del control metabólico preconcepcional y durante el embarazo para mejorar los resultados obstétricos y la salud del recién nacido.

1. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL DERLY MILENA ACEVEDO OTALORA DIANA MERCEDES ACOSTA ALVAREZ LINETH KERINE BARRERA RODRIGUEZ ADRIANA CONSTANZA MUNAR HECTOR FIDEL OSORIO ZAMBRANO LEYDY MILENA PINEDA PERDOMO MANUEL EDUARDO RUIZ RIVAS

2. Asesor: Dr. CARLOS BARRERA Ginecólogo y Obstetra USCO

3. DEFINICIÓN DMG Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletin Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG practice bulletin no. 30. Washington: Am Coll Obstet Gynecol 2001.

4. EPIDEMIOLOGIA

6. TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA DE DM-2 a 5 años: 50%

7. 33% de los Hijos: ITG o DM-2 a los 17 años.

8. MORTALIDAD: Embarazos DM-1 vinculado con mal control de la glicemia (acidemia e hipoxia al feto)

9. Ferrara A, Hedderson MM, Quesenberry CP, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus detected by the national diabetes data group or the carpenter and coustan plasma glucose thresholds. Diabetes Care 2002;25:1625–30.

10. The Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy,Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199.

11. American Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133.

12. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001;24:1151–5.

13. Cortesh, Ocampo, Villegas A. Prevalencia de Diabetes Mellitus Gestacional en una Población de Medellín. 1999-2000. VPP de la prueba Tamiz y Comparación de los Criterios NDDG y la ADA. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia (En linea) 2000

14. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862–8.

15. Hales CN, Barker DJP, et al. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ. 1991;303:1019-1022

17. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes A. Ben-Haroush, Y. Yogev and M. Hod. 2003 Diabetes UK.Diabetic Medicine,21, 103–113

18. FISIOPATOLOGIA

20. Estrógenos, progesterona: Hipertrofia los islotes

23. Historia personal de GDM Glucosuria

25. Peso NL preconcepción

26. Grupo étnico de predominio bajo de GDM.

27. Sin antecedentes familiares

28. Sin Historia ITG

29. Sin historia de resultado obstétrico adversoNO REQUIEREN BAJO RIESGO Diabetes management in pregnancy Haiju Henry Chirayath * Maternal & Fetal Health Research Centre, St. Mary’s Hospital, Manchester M13 0JH, United Kingdom Received 15 November 2005; accepted 6 March 2006

30. DIAGNOSTICO

31. DIAGNOSTICO TEST DE GLUCOSA O’SULIVAN S: 59-79%, E: 91% >200 mg/dl 140-199 mg/dl CONFIRMA DX CONFIRMAR DX PTGO American Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133. Guia para la Detección Temprana de Alteraciones del Embarazo. Programa de Apoyo a la Reforma de la Saud. Ministerio de la Protección Social The Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy. Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199

32. MANEJO PRECONCEPCIONAL

34. Deficit mioinositol y Ac. araquidónico

35. Hipercetonemia,

36. exceso ROIPericonceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

37. Manejo Preconcepcional Educación combinada con la accesibilidad al cuidado preconcepcional es lapiedra angulardel cuidado en mujeres diabéticas y sus infantes. Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

40. Retinopatía 60%

42. RCIU 15%

43. Tasa mortalidad perinatal 5%Kitzmiller JL. Diabetes in women: adolescence, pregnancy, and menopause. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, editors. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 382–423. Reece EA, LeguizamonG, HomkoC. Pregnancy performance and outcomes associated with diabetic nephropathy. Am J Perinatol 1998 Jul;15(7):413–21, Review.

45. Disfunción renal Leve a moderada (creatinina sérica, 1.4mg/dL y depuración de creatinina sobre 90mL/min), el embarazo NO empeora el resultado a largo plazo.

46. El embarazo parece acelerar el deterioro de la función renal en mujeres con disfunción renal moderada a severa en el inicio de este.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

48. Duración de la diabetes

49. Grado de control metabólico

51. Identificación FR: Sugerirá un seguimiento intensivo de la patología retiniana durante el embarazo.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

53. GI (movilidad esofágica anormal, gastroparesias, diarrea, constipación),

54. GU (vejiga neurogénica, disfunción sexual)

56. Neuropatía craneal

58. Estrechos controles de glucosa disminuyen significativamente la progresión de la enfermedad.

59. El embarazo NO es un FR para el desarrollo o progresión de neuropatía diabética somática o autonómica.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

61. Monitorización mensual de niveles HbAlc hasta que se estabilicen en menos de 1% por encima del límite normal.

62. Evaluación con HC, EF, y laboratorios para determinar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes:

63. Nefropatía diabética: Proteinuria en 24h. Depuración de Cre, Cre sérica, y BUN

64. Retinopatía diabética: Examen retiniano (oftalmólogo).

65. Sistema cardiovascular: Determinación TA. Si están siendo usados los IECA, se podrían reemplazar por tto < embriotóxico. Un EKG (10 o más años de diabetes, hipertensión, o otra evidencia de vasculopatía).

66. Endocrino: Evaluar función tiroidea. Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

67. Manejo Preconcepcional EMBARAZO EN ETAPA TEMPRANA Control Metabólico Ac. Fólico Tto Complicaciones PRECONCEPCIÓN Educación, Planear el Control Metabólico, Ac. Fólico, COMPLICACIONES: Nefropatia, Hipertensión, Enf. CV, Neuropatía, Hipotiroidismo ENF. ESTABLECIDA CONSEJO: Impacto Embarazo Impacto Diabetes Preocuparse por Tto Complicaciones: Gastroparesia Importante el Cuidado Preconcepcional Contracepción DX Información de la Enfermedad. Manejo Médico ESCALA DE CUIDADO PRECONCEPCIONAL DE LAS MUJERES DIABETICAS Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

68. Manejo de la diabetes en el embarazo

70. Dieta

71. Ejercicio

72. Terapia con Insulinas

73. Hipoglicemiantes orales

74. Seguimiento Ecográfico y Bienestar Fetal Objetivos obstétricos: • Disminución de la macrosomía fetal • Lograr embarazo a término • Evitar traumatismo obstétrico • Disminuir las complicaciones metabólicas de RN Objetivos metabólicos: • Glicemia de ayuno entre 70 y 90 mg/dl • Glicemia postprandial a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl • Cetonurias negativas • Glucosurias negativas Salinas P, Hugo. Guias Clinicas Hospital Universitario de Chile. 2005. p 315

75. Manejo de la diabetes en el embarazo Educación y autocontrol 1.Comunicar el DX Informar los aspectos básicos de la enfermedad. Explicar y analizar las pautas del tratamiento de la diabetes: 4. Evitar malos hábitos como:

76. Manejo de la diabetes en el embarazo Educación y autocontrol Prevención de las Complicaciones agudas de la Diabetes: Informar sobre las complicaciones Crónicas: 7. Brindar pautas a seguir en situaciones especiales: 8. Información completa a la familia del diabético.

78. Idealmente las pacientes (régimen dietética y ejercicio) realizarse:

79. Pruebas con glicemias post prandiales 3 veces por semana

80. 1 vez a la semana en ayunas.

81. Las pacientes que utilicen insulina deberán controlarse 2 a 3 veces al día

82. Estos valores se deben correlacionar con los valores de HbA1CChirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114

84. Recomendado: Pacientes con grado medio de ITG

85. Debe tener en cuenta

86. Factores sociales

87. Edad

88. Estado fisiológico

89. Nivel cultural

90. Estado nutricional previo

91. Grado de actividad física RECOMIENDA: Disminuir la ingesta de CHON a un 40% de la alimentación diaria. REGIMEN: 3 comidas principales y 3 a 4 comidas rápidas entre las principales.

92. Manejo de la diabetes en el embarazo Dieta Asignación de calorías diarias (IMC): Se ha demostrado que restricciones Calóricas del 30% en pacientes obesas se asocia con la misma tasa de macrosomía que en la población general. Ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos pueden aumentar (evaluación diaria de la cetonuria) Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78

95. Ejercicio Aeróbico: Minimiza [ ] de glucosa en ayuno y postprandial.

96. Recomendar teniendo en cuenta contraindicaciones médicas u obstétricas.Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114

97. Manejo de la diabetes en el embarazo Ejercicio CARACTERÍSTICAS Realizado regularmente, por lo menos 3 veces por semana. Ser aeróbico: caminar, natación. Duración: No >de 30 min. Evitar ejercicios físicos de alto riesgo. Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114

99. Recomienda iniciar tratamiento insulinico.

100. DX al comienzo del 3er trimestre

102. 1 h postprandial < 8.6 mmol/l (155 mg/dl) 2 h postprandial < 7.2 mmol/l (130 mg/dl). Mantener glicemia Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114

104. Estudios han concluido que el lispro y aspart no son teratogenicos.

105. Se espera las conclusiones del usos del Detemir, un nuevo análogo de la insulina de acción larga que promete evitar los casos de hipoglicemia. Chapman TM, Perry CM. Insulin detemir: a review of its use in the management of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Drugs 2004; 64:2577—95.

106. Manejo de la diabetes en el embarazo Terapia insulinica Preparados insulinicos Dewit, Dawn. Outpatient Insulin Therapy in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA, 2003—Vol 289, No. 17

107. Manejo de la diabetes en el embarazo Terapia insulinica Los requerimientos de insulina aumentan durante el embarazo principalmente debido al aumento de la resistencia a la insulina. PRIMERA FASE: Marcado incremento de la resistencia a la insulina hasta la semana 30, momento en el cual se estabiliza. Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78

108. Manejo de la diabetes en el embarazo Terapia insulinica La dosificación de la insulina máxima (IMC). Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78

110. Se contraindicaba por:

111. Cruzar la placenta

112. Estimular la producción excesiva de insulina fetal (complicaciones)

113. Elliott y col. Demostraron:

114. Glibenclamida cruza mínimamente la placenta humana.

115. En contraste en un estudio in vivo a demostrado que la glibenclamida cruza la placenta en ratas embarazadas. Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78

117. Glibenclamida era tan eficaz como la insulina logrando control glicemico

118. Similar peso al nacimiento quienes falla la terapia con dieta.

119. Riesgo aumentado de preeclampsia y ictericia neonatal (grupo de la glibenclamida) Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005;193:118–24.

120. Manejo de la diabetes en el embarazo Hipoglicemiantes orales Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005;193:118–24.

122. 20-22 sem drllo anatómico

123. 28 sem: C/2 sem, hasta termino embarazo Peso.PRUEBA DE BINESTAR FETAL 28 Sem C/2 sem 36 Sem C/Semanal Perfil Biofisico? Doppler? Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307. What is appropriate fetal surveillance for women with diet-controlled gestational diabetes?. Lucy Loomis, MD, Jay Lee, MD, Elizabeth Tweed, MLIS University of Colorado at Denver Health Sciences Center. JFP_0306_CI.FinalREV2 2/21/06 8:55 AM Page 238. Antenatal Fetal Testing in Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes Mellitus. Barak M. Rosenn. Copyright 2002, Elsevier Science (USA).

124. MANEJO INTRAPARTO

125. Manejo Intraparto en DMG COMPLICACIONES DE LA DG QUE HAY QUE TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DEL PARTO Ciertas comorbilidades: obesidad (2 a 3 veces >r riesgo de macrosomia fetal), HTA crónica preecampsia= RCIU

129. Parálisis de Erb en aprox. el 25% de los niños.

130. fracturas Claviculares proporción similar.

131. Dos de estos RN murieron.CONCLUYÓ: Diabetes se relaciona con macrosomia fetal y el riesgo de distocias de hombros con el peso del feto Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.

132. MORTINATO En las mujeres con diabetes el riesgo de muerte fetal independientemente de la etiología. Tasa de muerte fetal 11 a 21 por 1000 Las mujeres con DG con pobre control de la glucemia tienen >r riesgo Mujeres con IR y tto con insulina tienen >r R. Mujeres con IR tratados con dieta no parecen tener > R Manejo Intraparto en DMG Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.

134. El desarrollo de complicaciones maternas

135. Para mejorar el bienestar

137. Tamaño del bebe es <r

138. <r Incidencia de distocias de hombros.

139. Amniocentesis es adecuada para valorar madurez pulmonarLabor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.

140. Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334. Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307.

142. Otro estudio informó de que la inducción del parto aumentó la tasa de cesárea, y no disminuyó las distocias de hombro cuando peso fetal estimado es superior al percentil 90. Inducción de trabajo de parto electivo Estimación del peso fetal

144. C. profiláctica: 4000 a 4500gr.

145. El American Collage of Obstetricians 4250gr.

146. Ginecólogos establece un umbral de 4.500 g .

147. Exceso innecesario de cesárea en mujeres con DG.

148. morbilidad materna

150. Mujer con diabetes y peso fetal <r de 4000gr: no cesárea.

152. Glicemia en ayunas

153. Suero glucosado 5%, a 125 cc/h

154. Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina

155. Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl

156. Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiológico. Ajustar según titulación

158. No administrar la dosis de insulina de la mañana

159. Administrar infusión de insulina a 1 U / h. Regular dosis

160. Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl

162. Educación Alimentación Ejercicio Lactancia materna Monitoreo Anticoncepción reclasificación Educación Alimentación Ejercicio Lactancia materna Monitoreo anticoncepción MANEJO POSPARTO

163. PUERPERIO INMEDIATO DURANTE HOSPITALIZACION: Control y monitoreo de glicemia al 2º y 3º dia, y al normalizarse los niveles de glucosa en ayunas (<100mg/dL) dar de alta. FR de Diabetes persistente : Niveles de glucosa en ayunas > 126 mg/dL. Diagnóstico de DMG durante el primer trimestre Historial previo de DMG sin documentación de tolerancia normal a la glucosa fuera del embarazo. MANEJO POSPARTO

164. MANEJO POSPARTO Para dar el Dx de diabetes se requiere por lo menos dos niveles de glucosa sérica en ayunas > 126 mg/dL.* * American Diabetes Association. Standards for medical care in diabetesd2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4–41.

165. MANEJO POSPARTO ASESORAMIENTO DIETETICO Consulta a un médico nutricional deberá hacerse a todas las mujeres con DMG o diabetes preexistente Ingesta calórica: 25 Kcal/kg/día  mujeres que no amamantan 27 - 30 Kcal/kg/día  mujeres que amamantan

166. MANEJO POSPARTO LACTANCIA MATERNA Exclusiva por lo menos durante los primeros 6 meses de la vida. Seguimiento en el posparto temprano 1 a 2 semanas después del parto es útil para evaluar la evolución en el control de la glucemia La DMG o la diabetes pregestacional no es una contraindicación para la lactancia materna

168. La obesidad

170. 21 veces más riesgo de diabetes posparto (36,7%) cuando cualquiera de los niveles de glucosa plasmatica en ayunas durante el embarazo era > 121 mg / dL

171. IGT Posparto excelente predictor independiente de la diabetes en los diferentes grupos étnicos* Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1862–8.

172. MANEJO POSPARTO La 5ª Conferencia Taller Internacional sobre DMG recomienda que la glicemia debe hacerse a la 6 semanas posparto utilizando TTGO con una carga de 75g y repetirla en 1 año y luego cada 3 años*. DX de diabetes: 1. GPA > 126 mg/dL 2. GP a 2 horas > 200 mg/dL confirmadas por medio de una nueva GPA > 126 mg/dL. Riesgo potencial de diabetes: Glucosa en ayunas (> 110 - < 126 mg/dL) o ITG (GP a 2 horas > 140 y < 200 mg/dl) Incidencia anual de diabetes en mujeres con DMG o ITG posparto  16% **. * Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care,in press. ** Kjos SL, Peters RK, Xiang A, et al. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes: utility of early postpartum glucose tolerance testing. Diabetes 1995;44: 586–91.

174. MANEJO POSPARTO INTERVENCION EN EL ESTILO DE VIDA Manejo integral para las pacientes con diabetes tipo 2: Tto medico nutricional Peso corporal normal o razonable Programa diario de ejercicio. Varios ensayos clínicos han demostrado que los programas de dieta y ejercicio aeróbico: la utilización de glucosa Mejora los niveles lipidicos los factores de coagulación promueve la reducción de peso.

175. ANTICONCEPCION MANEJO POSPARTO Elegir un método No altere la tolerancia de los CHON Sea eficaz MELA : 98% Efectividad (> proteccion: uso de condón) ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: < del 1% de la dosis se transfiere por la leche materna Los ACO con solo progestina se indican: No tienen efecto sobre el volumen de leche, (ACO combinados no es concluyente.* ) La OMS desalienta el uso de ACO combinados hasta después de seis meses para fomentar la lactancia materna.** * Truit ST, Fraser AB, Grimes DA, et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Chochrane Syst Rev 2003;(2):CDC003988. **World Health Organization (WHO). Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Geneva: 2002. ***ACOG Educational Bulletin No 258, Breastfeeding: maternal and infant aspects. American College of Obstetricians and Gynecologists 2004 Compendium of Selected Publications, Washington DC, 2004.

176. Gracias!!!!