Este documento describe el trauma hepático y de vías biliares. Inicialmente se discute la anatomía del hígado y las vías biliares, así como los mecanismos comunes de lesión hepática. Luego se detalla la clasificación, diagnóstico y tratamiento del trauma hepático, incluyendo el manejo quirúrgico y no quirúrgico. Finalmente, se aborda brevemente el trauma de las vías biliares extrahepáticas y sus complicaciones.

1. Trauma hepático y de vias biliares Univ. Jean Christ Marquez García Dr. Gonzalo Torrez Ortiz

3. Anatomía Vena cava inferior. Vena hepática derecha. Vena hepática media. Vena hepática izquierda. Vena porta. Rama derecha vena porta. Rama izquierda vena porta. Ligamento triangular. Ligamento coronario. Ligamento triangular izquierdo. Ligamento falciforme. Ligamento redondo.

4. Anatomía

5. Anatomía Quirurgica.

6. Frecuencia 15 al 20% se dan en trauma cerrado. 50% de causa de muerte. Según sexo se da más en varones. Según edad se das mas en adultos (trauma por accidentes con motorizados); en neonatos probablemente sea mayor.

8. Parenquima friable.

9. Capsula delgada.

10. Fijado en relacion a columna vertebral.

12. Mecanismos de lesión causan: Desgarro de cápsula Hematoma Fuga biliar Bilioma Fístula arteriobiliar Fístula venobiliar Hemoperitoneo

13. Trauma hepático cerrado Asociado a: Lesión esplénica 45%. Fracturas costales 33% Lesion de duodeno, pancreas asociado a lesion del lobulo derecho 15%. Lesion hepatica aislada <50%.

14. Trauma abdominal abierto Mayor lesión en hígado. Producido por proyectil, cuchillos, accidentes de tránsito, otros. Complicaciones.- ruptura tardia (raro), fistula arteriovenosa, hemobilia, bilioma, abseso. Tx quirúrgico en lesión sospechosa.

15. Clasificación del trauma (Moore)

16. Clasificación del trauma (the American Association for the Surgery of Trauma´s Organ Injury Scaling System)

17. Clasificación del trauma (Pachter,1988; Ross,1990)

18. Clasificación del trauma (A.A.S.T.)

19. Clasificación del trauma (Zeppa)

20. Clínica Antecedentes de trauma. Irritacion peritoneal. Dolor en cuadrante superior derecho. Perdida de sangre: Baja el Hto, PA, shock. Peritonismo. Defensa muscular. Laboratorio: Aumento de enzimas hepaticas.

21. En trauma abdominal hay que descartar lesiones en otros órganos Diagnostico diferencial Trauma renal. Trauma esplénico. Ruptura hepatica tardia (raro). Ruptura hepatica secundaria: Quiste o neoplasia, hemolisis, aumento de enzimas hepáticas, trombopenia. Ruptura intrahepatica de ruptura a tencion, vasculitis. Infarto hepatico por trombosis de la vena porta.

23. Sensibilidad execiva.

24. Incapacidad para detectar lesiones en diafragma y retroperitoneo.

25. Invasivo.

26. No se realiza en Px estables.Ventajas: Sensibilidad > 95%. Rapidez. Aplicabilidad. Pocas contraindicaciones. Complicaciones 1-2%.

27. Diagnostico (radiografia) Hallasgos no especificos. Relacionar con trauma oseo. Difícil de obtener radiografía óptima.

29. Especificidad 94%.Trauma cerrado: Sensibilidad del 72 – 98%. HALLAZGOS: ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO EXCLUYEN LESIÓN HEPATICA.

30. Diagnostico (Tomografia computarizada) TC helicoidal con contraste ideal. Rapida, fases de contraste y reconstruccion Localizacion y estencion de la lesion. Evalúa compromiso de órganos.

31. Diagnostico (resonancia magnetica) Uso limitado por experiencia insuficiente. Ideal para embarazadas, niños, falla renal y alergia al contraste.

32. Diagnostico (medicina nuclear) Tc99 sulfuro coloide: Fase angiografica. TC99 acido iminodiacetico: fuga biliar. Uso ilimitado.

33. Diagnostico (angiografia) Evalua lesiones que son dificiles de localizar en cirugia. Verifica complicaciones: pseudo aneurisma, hematoma subcapsular, hemobilia.

34. Diagnostico (laparoscopia Dx) Util para observar diafragma (rotura potencial vs eventracion). Poco practica.

35. MANEJO INICIAL ABC. Trauma abdominal abierto o cerrado. Mecanismo del trauma. Compromiso de otros órganos.

36. Decisión inicial Inestable Hemorragia aguda. Estable Valoración abdominal.

38. Colección perihepatica menor a 250cc.

39. Hematoma intrahepático.

40. Ausencia de lesiones asociadas.El tratamiento conservador no operatorio se ha convertido en la actualidad en la mejor opción terapéutica de la mayoría de los traumatismos hepáticos cerrados en pacientes hemodinámicamente estables. Sin embargo, todavía hay dudas acerca de qué pacientes deben ser tratados de forma conservadora, si se puede predecir el fallo del tratamiento antes de que aparezcan las complicaciones y cómo debe hacerse el seguimiento de estos pacientes.

41. Tratamiento no quirúrgico Criterios utilizados para decidir el tratamiento no operatorio en los traumatismos hepáticos cerrados: Estabilidad hemodinámica. Integridad neurológica que permita hacer exploraciones seriadas por el mismo equipo. Ausencia de signos peritoneales. Grados de lesión hepática en la TC. Posibilidad de monitorizar a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y posibilidad de operar rápidamente al enfermo si hiciera falta. Cantidad de transfusión sanguínea. Ninguna otra lesión abdominal significativa. Buena calidad de la TC. Ausencia de hemorragia activa. Etiología del traumatismo.

42. Tratamiento quirúrgico Las heridas por arma de fuego siempre requieren tratamiento quirúrgico. En las heridas penetrantes es posible tener una actitud quirúrgica mas conservadora pero ante la menor duda es necesario la realización de un laparotomía exploradora. En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad hemodinámica, la actitud quirúrgica es obvia. Pacientes con estabilidad hemodinámica y lesión hepática. El manejo conservador de estos enfermos resulta atractivo considerando que entre el 50 y 70% de las lesiones hepáticas intervenidas han dejado de sangrar en momento de la intervención.

43. Tratamiento quirúrgico Lesiones hepáticas tipo III en adelante. Inestabilidad hemodinámica: a) Directo a quirofano: verificar lesión abdominal. b) Sangre disponible para infusion rapida.

44. Anestesia Crucial para el manejo. Monitoreo hemodinamico.

45. Objetivos del Tx quirúrgico Rápido control de la hemorragia y contaminación enteral. Inspeccion cuidadosa de las lesiones. Reparación de las lesiones.

46. Técnica quirúrgica (incisiones) Laparotomía media supraumbilical.- esta puede extenderse: Hacia la derecha para acceder a la cara lateral y posterosuperior del hígado. Esternotomia para acceder a la cara superior y posterior del hígado.

47. Exposición adecuada

48. Tecnica quirurgica (Hemostacia temporal) Presión de la vena porta y la arteria hepática. Puede usarse adrenalina en los bordes de la herida.

49. Compresión bimanual en lesión hepática

50. Maniobra de pringle (oclusión de la triada portal) Si hay sangrado arterial del lobulo izquierdo despues de la maniobra sugiere presencia de arteria aberrante de la coronaria estomaquica; si hay sangrado venoso hablamos de lesión venosa hapatica.

51. Técnica de la fractura con dedo para lograr hemostasia intrahepática

52. Hepatorrafia Aguja grande de punta roma. Sutura absorvible. Catgut o cromado.

53. Hepatorrafia (Sutura profunda del hígado) Sutura con catgut. Existe peligro de necrosis del tejido y posterior abseso (fiebre hepática).

54. Hepatorrafia (hepatotomía) Disección roma del lóbulo hepático y ligadura del vaso sangrante; se realiza en el trayecto de una herida punzante. El sitio de la hepatotomía debe ser dejado abierto y colocar un taponamiento con epiplón.

55. Colocación de pedículo epiploico, con su riego sanguíneo intacto, en el sitio de lesión

56. Hepatorrafia (ligadura arterial selectiva) Se puede realizar debido a la alta saturación de O2 de la sangre portal. Solo realizar en caso que la maniobra de pringle tenga éxito. Indicaciones: Hematoma subcapsular masivo. Hemorragia difusa de una superficie extensa del hígado.

57. Ligadura selectiva de la arteria hepática

58. Lobectomía Mejor si es semielectiva. Puede ameritar. resuscitation Falta de equipamiento o experiencia.

59. Lobectomía formal

60. Taponamiento intraparenquimatoso con globo en una herida por arma de fuego

61. Hepatorrafia con malla

62. Lesiones de vena cava retrohepática y venas hepáticas Son las lesiones más graves > 50% de mortalidad Derivaciones dentro la cava Derivación aurícula-cava Derivación safeno-femoral Derivación extracorporal Derivación veno-venosa

63. Derivación aurícula-cava Técnica de Schrock Técnica de Mays

64. Manejo del hematoma hepático Hematomas intrahepáticos.- generalmente no se tocan y su presencia sin lesión asociada no es indicación de cirugía. Hematomas subcapsulares.- si son de origen venosa suelen taponar rápido y no plantean rotura espontanea; si son arteriales producen un hematoma que se expande constantemente. Debe ligarse el vaso del lóbulo correspondiente. Hematomas retrohepáticos.- no deben tocarse a menos que se tenga la certeza de que es de origen arterial; si existe desgarro peritoneal se debe suturar con epiplón movilizado. Hematoma intrahepático.- una hemorragia del hilio siempre debe ser disecada pues puede pasar por alto una lesión de la vía biliar principal.

65. Complicaciones Hemorragia recurrente (2-7%). Hemobilia (1%). Hiperpirexia (50-70%). Absceso intraabdominal (2-9%). Fístulas biliares (1-5). Fístulas venosas arteriales-portales.

66. Hemobilia Angiografía: Aneurisma falso de una rama de arteria hepática derecha con hemobilia. Lesión embolizada con pegamento N-butil cianocrilato.

67. Absceso Absceso peri e intrahepático luego de lesión contusa grado IV; Drenaje percutáneo luego de una semana de fracaso de antibioterapia.

68. Rol de Angiografía Mejor en traumas graves Definiranatomía antes de cirugía Embolización en pacientes “estables”, bajo TC

69. Angiografía Evaluación conjunta cirujano/radiologo. Destreza de radiologo intervencionista. Relevante tiempo de procedimiento.

70. Angiografía intraoperatorio

71. Consideraciones importántes Mayor técnica y equipamiento Hipotermia:< 34ºC Hipocoagubilidad: Intrínseca Extrínseca Cuidado posoperatorio: UCI

72. Trauma de vías biliares Las lesiones de la vía biliar extrahepática se producen con escasa frecuencia como resultado de un traumatismo abdominal. Traumáticas - Iatrogénicas - Traumatismos abiertos.

73. Trauma de vías biliares (anatomía) La anatomía de las vía biliares extrahepáticas puedeconsiderarse en 3 niveles: Superior: Convergencia biliar en la placa hiliar. El conducto hepático derecho drena los segmentos V y VIII; el conducto lateral que drena los sectores distales VI y VII; y el conducto hepático izquierdo reúne los conductos de los segmentos II y III (sobre este tronco convergen los conductos de los segmentos I y IV). La reunión de los hepáticos derecho e izquierdo se realiza en el hilio hepático, lo que constituye la confluencia biliar superior. El hepático izquierdo se dispone horizontalmente (el de mejor accesibilidad quirúrgica). El derecho es corto y se dispone verticalmente en el eje del conducto hepático común. En un 40% de los casos el conducto derecho está ausente. En un 3 % los sectoriales forman directamente la convergencia. Con respecto a las relaciones vasculares cabe destacar la rama derecha de la arteria hepática, que cruza la vía biliar por detrás. Pero debemos tener en cuenta que en un 13 % este cruce se realiza por delante.

74. Trauma de vias biliares (anatomia) Medio: Representada por la vía biliar accesoria que desemboca en la vía biliar principal. Las modalidades de desembocadura del cístico son variables. Lo más frecuente es su desembocadura formando un ángulo agudo con la vía biliar principal, lo cual nos permite describir el triángulo de la colecistectomía, descrito por Calot en 1891. Budde describió otro triángulo conformado por el conducto cístico, el borde derecho del conducto hepático y el borde inferior del hígado. Goor clasifica 11 tipos de anomalías en la terminación del conducto cístico. Más raramente el cístico rodea la vía biliar principal por detrás o por delante para desembocar en su borde izquierdo. Excepcionalmente existe ausencia del conducto cístico, en donde el cuello vesicular se abre directamente en la vía biliar principal. Arterias axiales brindan sangre a los conductos supraduodenales, proveniente en un 60% de la arteria gastroduodenal, y en un 38% de la arteria hepática.

75. Trauma de vias biliares (anatomia) Inferior: Dado por una porción retroduodenal y la porción pancreática. En un 60 % de los casos desemboca en la parte media de la segunda porción duodenal. A su vez la desembocadura común del colédoco con el wirsung en un solo conducto se da en un 60% de los casos. Como doble cañón a nivel de la carúncula mayor en un 38% y por separado en un 2%.

76. Trauma de vias biliares (generalidades) En los traumas de la vía biliar extrahepática se debe tener en cuenta el antecedente de injuria abdominal abierta o cirugía vesicular. Con el uso de la colecistectomía laparoscópica han aumentado las lesiones de la vía biliar. El trauma quirúrgico es responsable de cerca del 95% y depende de una combinación de factores: Dificultad de la técnica por avanzada enfermedad. Experiencia del cirujano y poco conocimiento de la anatomía normal y sus variaciones en el hilio del hígado. Las variantes de la injuria consisten en sección, incisión, escisión de un segmento u oclusión del ducto por una ligadura. El cirujano puede reconocer inmediatamente que el ducto ha sido dañado. Sin embargo, la injuria frecuentemente no es advertida, lo que empeora el pronóstico. La mayor parte ocurren en el tercio proximal de la vía biliar y el que mejor ha sistematizado estas lesiones es Bismuth clasificación:

77. Trauma de vias biliares (clinica) Las manifestaciones de la injuria pueden o no evidenciarse en el período postoperatorio. Si se ha producido una oclusión completa rápidamente se desarrollará ictericia, el signo temprano es una excesiva y prolongada salida de la bilis por los drenajes abdominales, que si no existen deviene en peritonitis biliar. En los casos típicos el paciente presenta episodios de dolor, fiebre, escalofríos y moderada ictericia dentro de pocas semanas a meses después de la colecistectomía. Los antibióticos son usados con éxito en el control de los síntomas, pero posteriormente ocurren crisis con intervalos irregulares. El patrón de síntomas varía, con ataques moderados y transitorios hasta severa toxicidad con colangitis supurativa. Los signos no son distintivos. La ictericia está usualmente presente durante un ataque de colangitis. Estructuras de larga data pueden desarrollar cirrosis biliar e hipertensión portal o microabscesos.

78. Trauma de vias biliares (examenes auxiliares) Hallazgos de Laboratorio: Las fosfatasas alcalinas, leucina aminopeptidasa y 5´ nucleotidasa son elevadas en la mayoría de los casos. Los niveles séricos de bilirrubina fluctúan en relación a los síntomas, pero usualmente permanecen debajo de 10 mg/dl. Cultivos de sangre positivos y leucocitosis marcada se presentan durante la colangitis aguda. Imágenes Colangiografía endovenosa es de utilidad para mostrar la estrictura si es realizada con bilirrubinas normales. La colangiografía transparietohepática o la retrógrada endoscópica son necesarias. Si se hacen paralelamente nos permiten evaluar la extensión de la lesión.

79. Trauma de vias biliares (Tratamiento) Todas las estructuras del ducto biliar deben ser reparadas. El tratamiento sintomático con antibióticos debe ser usado para el control de la colangitis, pero el manejo prolongado no es recomendado. Aunque los ataques de colangitis pueden regularmente responder a los antibióticos no protegen al hígado del daño efectuado por la obstrucción parcial (cirrosis biliar secundaria o falla hepática gradualmente se desarrollan).

80. Trauma de vias biliares (Tratamiento quirurgico) Los procedimientos quirúrgicos deben ser seleccionados para cada paciente individualmente. En general, la meta de la reparación es restablecer el flujo biliar por una anastomosis lateral del ducto normal del lado hepático de la estrictura al intestino preferentemente en “Y” de Roux; o al mismo ducto biliar indemne por debajo de la estrictura.

81. Trauma de vias biliares (Tratamiento quirurgico) La escisión del segmento estricturado con una anastomosis de la vía biliar término-terminal puede ser una simple solución, pero frecuentemente implica más problemas técnicos que llevar el ducto proximal directamente al intestino que provee una ancha anastomosis sin tensión.

82. Trauma de vias biliares (Tratamiento quirurgico) Las de ubicación muy alta requieren decolamiento de la placa hiliar. Cuando la reparación definitiva es técnicamente imposible, la estrictura puede ser crónicamente dilatada usando prótesis.

83. Atardecer en Rurrenabaque Beni-bolivia gracias