1. ®
Educação e Cidadania de Afrodescendentes e Carentes
Pré-Vestibular Comunitário – Sede Nacional
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FICHA DE INSCRIÇÃO - Núcleo:____________________________________________________
(escreva aqui o nome do núcleo de sua escolha)
Observação: Este é apenas um PEDIDO DE INSCRIÇÃO. A matrícula só será feita após sua
ficha ser aprovada pela coordenação do núcleo. Solicite o dia em que sairá o resultado. Você
deve entregar no ato da inscrição: 1) Fotocópia do RG e do CIC/CPF; 2) Fotocópia Cert. Foto
Conclusão do Ensino Médio e do Cert. do Ensino Fundamental; 3) Comprovante de renda de 3X4
todos os membros de sua família que trabalham; 4) Comprovante de residência, conforme o
núcleo; 5) Uma foto 3 x 4 (escreva seu nome no verso).
1. DADOS PESSOAIS
NOME: ___________________________________________________ DATA DE NASC.: _______ / _______ /______
Rua: ___________________________________________ N.º:_______ Bairro: ________________________________
CEP: ______________ - __________ Município: __________________________________________ UF : __________
Estado Civil:___________________ Fone Res.: _________________________ Fone Com.: ______________________
Fax: _______________________ E-mail: _______________________________________________________________
N. º RG: ____________________ Órgão expedidor: _________ UF: ______ N. ºCPF: __________________________
Classificação: ( ) branco ( ) negro ( ) pardo ( ) indígena ( ) amarelo
2. DADOS ESCOLARES
Você: ( ) Terminou o Ensino Médio ( ) Freqüenta o 3o ano do Ensino Médio ( ) Freqüenta o Supletivo Escolar
Em qual Escola: _______________________________________________________ Ela é: ( ) Pública ( ) Particular
( ) Particular com bolsa de __________%, fornecida por__________________________________________________
Já freqüentou um outro curso de Pré Vestibular? ( ) Sim ( ) Não ( ) Só por um período, no Ano de ____________
Porque saiu? _______________________________________________________________________________________
3. DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS
(Obs.: Dados sujeitos a verificação no local. Caso haja irregularidade, anularemos o seu pedido.)
Você é: ( ) Empregada/o ( ) Desempregada/o ( ) Ambulante ( ) Autônoma/o
Que função exerce? ________________________________________ Renda média mensal: _____________________
Firma: ___________________________________________________________Tel.: _____________________________
Quantas Pessoas Moram na sua casa:
NOME IDADE SEXO GRAU DE SALÁRIO
PARENTESCO OU RENDA

2. Relacione as despesas, conjuntas fixas e mensais de todos os que moram na sua casa.
DESCRIÇÃO VALOR TOTAL
Luz
Água
Aluguel
Alimentação
Transporte
4. VISÃO SÓCIO-POLÍTICA E ÉTNICA
1. Porque muitos jovens não chegam a completar o Ensino Médio? ____________________________________
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2. Aponte um ou mais direitos conquistados pela classe trabalhadora: __________________________________
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3. A população Afro-brasileira é de 59% do total da população brasileira, segundo a DATA-FOLHA.
Deveríamos encontrar esta mesma proporção de Afro-brasileiras(os) nas Universidades Públicas. No entanto,
segundo o IBGE, não passa de 2,3% o número de Afrodescendentes freqüentando Universidades Públicas.
Como você explica isso? _________________________________________________________________________
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4. "E quando ouvir o silêncio / sorridente de São Paulo, / diante da chacina, / cento e onze presos indefesos /
mas presos são quase todos pretos". Comente a frase acima, da música de Caetano e Gil cujo título é HAITI.
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5. Você participa de algum movimento organizado na sociedade civil? Ex. sindicato, associação de moradores,
partido político, etc? ( ) Não ( ) Sim Qual? _______________________________________________________
6. Você participa de algum movimento religioso (igreja)? ( )Sim ( ) Não ( ) às vezes. Qual? ___________
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Assinatura do solicitante: _______________________________________________________________________
5. OBSERVAÇÕES DA COORDENAÇÃO
Data do módulo de Cidadania: _________ / _________ / 2009.
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Recebida por: ___________________________________ Data: _________ / _______ /2009 AXÉ!!!
E-mail: educafro@franciscanos.org.br Sites: www.educafro.org.br
Sede Nacional – S. Paulo: Rua Riachuelo, 342 - Centro - CEP 01007-000 - São Paulo, SP - Fone/fax: (11) 3105-8859
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