1. MICOSIS HUMANAS Gabriel Arcenio Londoño Zapata Noveno Semestre Medicina Universidad de Antioquia GIFARM
2. HISTORIA Favus Muget Oral Aspergilosis pulmonar Retraso en su avance – Estudio bacterias Resurgimiento (Siglo después) gracias a: Control de infecciones bacterianas con Vacunas, Ab, PyP. Prolongamiento del promedio de vida SIDA 1837 – 1847
3. PATOGENIA 4 formas de infección Inhalación de Esporas ambientales Reacciones de Hipersensibilidad Ingestión de Macromicetos Intoxicaciones Contacto con Micotoxinas Intoxicación por Metabolitos Infecciones MICOSIS
24. 1. Asma Aspergilar Atópicos Respuesta de Hipersensibilidad Tipo I (IgE) Rinitis y/o Crisis asmáticas Tto: No difiere del tratamiento del Asma.
25. 2a. Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica En Atópicos o Broquiectásicos Atrapamiento de Conidias Broncorrea -> Tapón -> broncoespasmo-> daño pulmonar Características:Infiltrados pulmonares migratorios + eosinofilia Reacciones de Hipersensibilidad tipo III (Ag-Ac) -Fenomeno de Arthus Clínica: Tos productiva, fiebre, disnea, dolor torácico, perdida de peso, hemoptisis. AP obstrucciones recurrentes.
26. 2a. Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica Diagnostico: Criterios Mayores: Asma Eosinofilia Sanguínea o Pulmonar Expectoración Infiltrados Recurrentes Respuesta a pruebas de Hipersensibilidad tipo I y III Criterios Menores Aspergillus en esputo Ac anti IgE e IgG Fiebre recurrente, tos Bronquiectasias proximales
27. 2b. Aspergilosis Semi-invasora o necrotizante crónica Prototipo:Varón mayor de 60 años Alcohólico, diabético con EPOC en tratamiento con esteroides de manera crónica con infecciones previas como neumoconiosis o TBC, sarcoidosis. Clínica: Diagnostico:Infiltrados pulmonares recurrentes, cultivo(+) en LAB y esputo + cultivo(+) de biopsia transtraqueal de tejido necrótico.
28. 2c. Aspergilosis Pulmonar Invasora ID neutropenica + esteroides + trasplante de órgano solido. Clínica: Asintomáticos en sanos y DM Inicia con Tos productiva que en 1 a 2 días progresa a neumonía hipóxica, con pleuresia y en ocasiones hemoptisis. Diagnostico:Infiltrados, nódulos, abscesos, infartos pulmonares de rápido progreso y comúnmente bilaterales.
29. 3. Aspergilosis Intracavitaria Invasión a cavidades ya formadas -lóbulos superiores- (CA, TBC, bulas enfisematosas, abscesos piógenos, Quistes, FQ) Masa redondeada móvil con signo clásico del cascabel (medialuna aérea). Clínica: Generalmente asintomático. Febrícula, perdida de peso, tos crónica, expectoración mucopurulenta. Hemoptisis. Puede haber lisis espontanea en un 10% de los pacientes.
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31. 4. Aspergilosis Diseminada ID Neutropénicos + trasplante + citostaticos y esteroides mas común en enfermos de ECG mas que SIDA. Invasión de Vasos -> Trombosis -> Necrosis
32. CEREBRAL: Abscesos en pacientes ID. HIC. S. Invasora fulminante: Sinusitis en Neutropénicos con TMO, con fiebre, inflamación orbital, dolor facial y congestión nasal. (Diseminación a Cerebro) SINUSISTIS: Sinusitis alérgica crónica con poliposis recurrente sin invasión tisular. S. Invasora crónica: Sinusitis en DM, VIH o en tto esteroides, invasión etmoides, ósea con perdida del olfato, con cefalea crónica y diplopía. CUTANEA: ppalmente posCx,Tx en ptes ID, Similares al Ectima Gangrenoso con escaras oscuras. OSEA: Asociada a Tx directo, Cx, uso de drogas IV o diseminación secundaria, lesiones osteolíticas a los Rx. CV: En ptes con trasplantes de organos sólidos, debutan con endocarditis, miocarditis, pericarditis, infecciones valvulares protesicas, mediastinitis. OCULAR: Invasión desde senos infectados por una sinusitis, Endoftalmitis invasora sea posCx o diseminada. Queratitis posTxcon vegetales.
33. EXAMENES DIAGNOSTICOS Directo: KOH al 10% Hifas hialinas septadas, el conidióforo es visible. (Características similares a las de Fusarium spp., Scedosporum). Cultivo (tarda de 24 a 48 horas en dar reporte). Serología (No útil en inmunodeficientes) Histopatología (infartos con invasion de vasos sanguineos por hifas)
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35. CONCLUSION Paciente con sospecha o inmunodeficiencia conocida con clínica compatible con TBC luego de descartada asegurándose de que se hayan realizado correctamente lo exámenes diagnósticos, SOSPECHAR una ASPERGILOSIS.
37. CANDIDIASIS Candidaspp. Subtipos: Albicans(50%) Tropicalis y parapsilosis(cateteres) Dubliniensi y Glabrata (Comensales en TGU, infeccione TGI en VIH) Krusei y lusitaneæ(inf. Graves oncohemáticas – no comensales) Levadura ovoide con pseudohifas o hifas tabicadas o blastosporas Colonias cremosas blancogrisaseas en cultivos de 24 a 48 horas. Reproducción por gemación simple Saprofito (flora normal en un 50%) TGI, TGUF y Piel
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40. 1. Candidiasis Orofaríngea Clinica: Estomatitis, queilitis angular y Glositis Pseudomembranosa: Membrana blanca que desprende dejando un lecho cruento sangrante. Atrófica: Despulimiento mucosa con eritema y perdida de papilas gustativas. SyS: Dolor, ardor, disgusia y sialorrea.
41. 2. Candidiasis Cutánea Clínica: Intertrigo Pliegues Submamario, intergluteo, abdominales, interdigitales, axilar. SyS: Lesiones húmedas eritematosas y descamativas con lesiones pustulosas periféricas asociado a prurito ardor y dolor. (Satelitosis) Fc Riesgo: ↑Tº local, sudoración, maceración, humedad, DM, obesidad, oclusión de piel, Ab amplio espectro, esteroides,
42. 3. Candidiasis Genital Clínica Mujer:Vulvovaginitis Lesiones Húmedas y eritematosas en genitales externos asociado a flujo blanquecino con pseudomembranas de aspecto a “leche cortada” SyS: Ardor, dolor, prurito, dispareunia, disuria. Fc Riesgo:Ab amplio espectro, cambios hormonales del embarazo, DM, ↓pH vaginal, ACO, hábitos indumentarios.
43. 3. Candidiasis Genital Clínica Hombre:Balanitis Inflamación balanoprepucial con lesiones vesiculopustulosas y fisuras. SyS: Prurito. Fc Riesgo:hombre no circuncidado con mala higiene, DM,VIH.
44. 4. Candidiasis TGI Clínica:Candidiasis Esofágica (indicador de SIDA) SyS: Disfagia, pirosis, dolor retroesternal Neoplasias es Fc de Riesgo para desarrollar las lesiones en el resto de órganos del sistema.
45. 5. Candidiasis Mucocutanea Crónica Clínica: Hiperqueratosis y cuernos cutáneos Lesiones candidiásicas en mucosa oral, piel, cabello y uñas (50%) Trastornos Metabólicos (Insf. PTH, Hipotiroidismo, Hipocorticalismo) que generan defectos secundarios de la fagocitosis y de la inmunidad mediada por células. Síndrome de Distrofia ectodérmica-candidosis-poliendocrinopatíasautoinmunitarias (APECED-aire)
46. 6. Candidiasis Diseminada Clínica:Sepsis, Organomegalias, petequias, fenómenos embólicos. No CID 15-30% Coriorretinitis Bronconeumonía con efusión 4x ↑Riesgo Meningitis en RN Endocarditis (Catéteres)-> EAOA o TEP Glomerulonefritis en DM + enfermedad del TGU de base + Ab crónico. Osteomielitis SyS: Fiebre persistente a pesar del manejo Ab. Crónica: en recuperación neutrofiíica pos-quimioterapia múltiples abscesos hepatoesplénicos, nódulos pulmonares
47. 6. Candidiasis Diseminada Factores de Riesgo: Alteraciones inmunitarias por enfermedades oncológicas y medicación antineoplásica. Catéteres endovasculares o urinarios prolongados. VM. Alteración biota normal por uso AB amplio espectro por tiempos prolongados Tras locación intestinal por Cx, poli-instrumentación, hospitalización prolongada. Uso profiláctico de Anfotericina B y fluconazol Glucocorticoides parenterales por tiempo prolongado Quemaduras Graves RN-BPN Uso de drogas ilícitas intravenosas
48. EXAMENES DIAGNOSTICOS Directo: KOH al 10% Gram Blastoconidias Ovales Cultivo (50%Sens; 30d max; FP con Trichosporon). Serología (Deteccion e Ag, señalan el proceso activo) Biopsia (Visualizacion directa mas reacciongranulomatosainflam.) Pruebas de Sensibilidain vitro
49. Tratamiento Candidiasis Superficiales: Nistatina 600.000Ui + Azol Ketoconazol o fluconazol VO de 7-10mg/Kg/d x 2 sem si hay recidiva o en infecciones muy extensas. Candidiasis Sistémicas: Anfotericina B desoxicolato 10mg/kg/d Aumento gradual de a 5mg/kg/d hasta 25 a 30mg/kg/d Anfotericina B lipídica a dosis de 4-7mg/kg/d x 3 a 4 sem Fluconazol o Itraconazol IV de 7-10mg/kg/d x 30d Caspofungina inicial a 70mg/d y se continua con 30mg/d x 14d. Candidiasis Cerebral u ocular: Tratamiento igual que Criptococosis del SNC.
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51. CONCLUSION Cándida es como una Diabetes, hay inmunosupresión y pueden afectar cualquier sistema. Ante lesiones típicas en tegumentos de cándida, examine completamente al paciente
53. CRIPTOCOCOSIS Cryptococcusneoformans Subtipos: Grubii(mas común) gatti Neoformans Levaduras esféricas encapsuladas Colonias lisas color crema y mucoides. Reproducción por Bipartición en blastoconidias Capsula principal factor de virulencia (Agr/n-Bg-Cg/n-Dn-ADn) Presencia dependiente de subtipo (grubii: frutas, leche de vaca, excreciones de aves. Gatti: eucaliptos, almendros, acacias, oitíes)
54. PATOGENIA Vía de infección = Inhalatoria Blastoconidias -> Encapsulamiento (↑[CO2]+↓[Fe3+]) -> Complex ganglionar 1rio Anillo de Macrófagos y células gigantes que impiden diseminación Activación de Respuesta inflamatoria (TNFα, IL-1,6y8) -> Reclutamiento PMN -> Activación de LT y LB -> Potenciación celular y Ac protectores. Factores de Virulencia: Capsula (Glucoronoxilomanano y Galactoxilomanano) – Inmunomoduladores; antifagocitaria, Melanina (Tropismo por SNC por NA y otras CCA -enzima fenoloxidasa-) – Antioxidante Producción de Ureasa y fosfolipasas
60. EXAMENES DIAGNOSTICOS Directo: LCR (↑Presión, leucocitosis linfocítica, ↑Proteínas, ↓Glucosa) Blastoconidias Ovales al Gram – Aureola Clara a la Tinta China Cultivo: (inicia blanco y torna beige-amarillo-marrón) Bioquímica: (Ureasa y Fenoloxidasa) Serología: (Detección de antígeno polisacárido –LCR y suero) Histopatología: PAS (Granulomashistiocíticos – levaduras capsuladas)
61. Tratamiento ID (+) Pulmonar: Fluconazol 200-400mg/d VO x 2-4 meses Meníngea: Anfotericina B 0,7mg/kg/d IV + 5-Fluorocitosina 100mg/d VO X 2 semanas. Según evolución Satisfactoria: Fluconazol 400mg/d VO x 8sem. No satisfactoria: Reinicia esquema. Continua con Profilaxis x vida con Fluconazol 200mg/d VO Monitoreo de Leucocitos con la 5-fluorocitosina Monitoreo de Función Renal con Anfotericina B NO en embarazadas Fluconazol (teratogénico) HAART
62. Tratamiento ID(-) Pulmonar: Fluconazol 200-400mg/d VO x 3-6 meses La gran mayoría resuelven espontaneamente. Meníngea: Anfotericina B 0,3mg/kg/d IV + 5-Fluorocitosina 150mg/d VO X 6 semanas. Continua con Fluconazol 40mg/d VO x 2-4 meses. Monitoreo de Leucocitos con la 5-fluorocitosina Monitoreo de Función Renal e hidroelectrolítica con Anfotericina B NO en embarazadas Fluconazol (teratogénico)
63. Tratamiento Signos de Mal pronóstico: Alteración del estado de conciencia Visualización Levadura al Directo en Tinta China en LCR LCR: ↑Presión, ↓ Glucosa, ↓ pleocitosis (<2cells/μL) Títulos Ag Capsular > 1:32 en LCR Neoplasia Hematológica Tratamiento concomitante con corticoesteroides Criterios de Curación 2 cultivos de LCR negativos ↓ títulos Ag Capsular circulantes con diferencia de 1 mes. Curación en un 70% Recidivas o recaídas y fracasos en un 20-50%
64. CONCLUSION Paciente con meningitis crónica e inmunosupresión conocida, luego de descartar TBC meníngea, se debe tener presente la CRIPTOCOCOSIS
66. MUCORMICOSIS Zygomicosis (infecciones por mohos ambientales saprofitos) Tipos: Rhizopus Mucor Absidia Rhizomucor Colonias crecimiento rápido (2-5d), algodonosas Reproducción asexuada por Bipartición en esporangiosporas. Presencia en materia orgánica en descomposición, frutas y harinas que facilitan su rápido crecimiento por ser fuente de CHO’s.
67. PATOGENIA Vía de infección = Inhalatoria o asentamiento en lesiones de continuidad DM, leucemia, Neoplasias SRE, trasplantes de órganos sólidos, DNT, deshidratación, citostáticos, corticosteroides, Quemaduras, Tx. Esporangiosporas-> TRS(crecimiento micelar)-> Trofísmo por Vasos Sanguíneos. Propensión a trombosis -> Necrosis tisular PMN y Macrófagos alveolares – Primera línea de defensa (efectiva) Fe3+ inhibe el crecimiento (tto con deferoxamina en IRC aumenta el riesgo)
69. 1. Mucormicosis Rinocerebral Clínica: Descargas nasales, edema facial unilateral, celulitis, cefalea Ulceras necróticas en paladar (invasión por continuidad a región nasal, ocular, senos paranasales y por ultimo ingresan a cavidad intracerebral) Alteraciones visuales (Proptosis, oftalmoplejía, perdida de la visión -lesión V y VII PC-) Alteración sensomotora facial Alteraciones del estado de consciencia Dx: TC o RNM: Definen la extensión (sinusitis, penetración lamina cribosa) Angiografía:Grado de compromiso vascular LCR: NEGATIVO Histopatología: Visualización directa del microorganismo Fc Riesgo:Diabético en acidosis, Neutropénicos, Tto Ab.
70. 2. Mucormicosis Pulmonar ID neutropénica + tratamiento para linfomas y leucemias Microesporangiosporas a espacios alveolares -> Invasión de capilares -> Trombosis de vasos pulmonares -> infartos pulmonares con hemorragias difusas. Clínica: Fiebre persistente que no cede a manejo Ab. Infiltrados bilaterales Hemoptisis en ocasiones Infartos pulmonares a los Rx Indistinguible de afección pulmonar por Aspergillus y sus diferenciales Dx: Directo o cultivo de esputo: Poco eficientes Histopatología de tejidos necróticos: Biopsia invasora ¡Cuidado con la Trombocitopenia!
71. 3. Mucormicosis TGI Clínica: Isquemia Intestinal/Peritonitis Infartos hemorragicos, Necrosis y Gangrena de tejido intestinal por trombosis masiva SyS: Irritación peritoneal (Dolor abdominal difuso, distensión) Dx:posmortem ¡ALTA SOSPECHA! TC: Neumatosis Intestinal, edema mesentérico Fc Riesgo:DNT, Deshidratación, lesiones de la mucosa.
72. 4. Mucormicosis Tegumentaria Génesis: Diseminación Hematógena por Trombos sépticos que generan lesiones nodulares con zonas vasculíticas necróticas en piel. En pacientes bajo tratamiento citostático o inmunoupresor Infección directa en lesiones de continuidad (Quemaduras, Fx abiertas, heridas Cx, cateteres, etc.) En pacientes DM o con leucopenia. Clínica: Invasión vascular con formación de trombos, hemorragias y necrosis seguidos de invasión en profundidad y perdida del tejido celular subcutáneo.
74. EXAMENES DIAGNOSTICOS Directo: KOH al 10% Crisis Hiperglucemicas Hifas gruesas, irregulares, septadas en ángulo 90º. Cultivo: (gran contaminante ambiental; algodonoso, blanco-grisaseas, puntos negros) Histopatología: de Zonas Necróticas Invasión vascular y necrosis tisular Hongo en lumen de vasos, trombos, hemorragias tisulares e infartos.
75. Tratamiento Anfotericina B 1-1,5mg/kg/d desoxicolato Anfotericina B 15-20mg/kg/d lipóicas Por 3 meses luego de curación clínico-imagenológica No sirven los Azoles (excepto posaconazol) Remoción Cx del tejido Necrótico Aplicación de factores de crecimiento de GM para acelerar la curación Controlar la enfermedad de base
77. NEUMOCISTOSIS Neumonía por Pneumocystisjirovecii (carinii) 60-80% VIH en los 80’s >30% VIH en tto con TMP/SMX ó pentamidina en los 90’s 20-30% VIH pos-HAART (1996) No conocidos/No tto 40-50% mortalidad en Cx, neoplasias hematológicas, inflamaciones crónicas, trasplantes de órganos sólidos o Médula Ósea. 80% primo-infecciones en la infancia – Asintomáticas Hongo/Parasito Colonias crecimiento rápido (2-5d), algodonosas Reproducción asexuada por Bipartición en esporangiosporas Hábitat – Alveolo pulmonar
78. PATOGENIA Vía de infección = Inhalación. Trofozoítos -> Unión a Neumocitos T1 (filopodos) -> Trasf. Pre-quistes -> Quistes Maduros (8 trofozoítos) Fc Virulencia: Pared Similar a la de los Gram(-) Ausencia de Ergosterol en su membrana (Resistencia Natural a Anfotericina B) Ventajas: Sensible a derivados Sordarínicos (Inhibidores del EF-2 -Síntesis proteínas-) Sensible a Equinocandinas (inhibidores de β-glucanos) Sensible a Sulfas, TMP, Primetamina, Pentamidina, Atovaquona (síntesis de folatos de novo a partir del PABA)
79. ESPECTRO CLÍNICO Neumocistosis Asintomática Neumocistosis Infantil Epidémica ó Neumonía Intersticial Plasmocitaria Neumocistosis Esporádica del ID Neumocistosis Extrapulmonar Clínica: Taquipnea con disnea progresiva Tos Seca, Cianosis ↓PaO2 (hipoxemia), ↓PaCO2 (alcalosis), ↑LDH Neumonitis bilateral con infiltrados intersticiales difusos.
80. 1. Neumocistosis Asintomática Primo-infección Muerte súbita y apnea del lactante??? Serología Positiva Portadores: Solo los pacientes ID con o sin la enfermedad manifiesta En el IC puede desarrollarse la enfermedad pero no es portador.
81. 2. Neumocistosis Infantil Epidémica ó Neumonía Intersticial Plasmocitaria Afecta a Prematuros con problemas de malnutrición caloricoproteico Mortalidad del 25% sin tratamiento. Clínica: Igual Cianosis peri-orbito-oral Ausencia de Tos Diarrea, alteración del estado general, adelgazamiento???
82. 3. Neumocistosis Esporádica del ID Forma mas frecuente En ID congénita o adquirida Afección pulmonar mas grave de pacientes con SIDA. Afecta adultos en Estadio 3, Niños en Estadio 2. Rx Atípicas también presentes Infiltrados unilaterales o localizados Lesiones nodulares o cavitarios
84. EXAMENES DIAGNOSTICOS Sospechoso: Hipoxemia, Alcalosis respiratoria, ↑ LDH e inmunosupresión Definitivo: Visualización directa por histopatología o de secreciones: Lavado Broncoalveolar Esputo inducido por NBZ con solución hipertónica Coloración de metanol-Giemsa mas coloraciones Especificas: Azul de Ortotoluidina Gomori-Grocott PCR
86. Profilaxis A quienes: CD4+ <200cells/μL Infecciones indicativas de SIDA Paciente no VIH recién salido de infección de PcP. Cuando suspender: CD4+ >200cells/ μL
87. Conclusión Neumonía en paciente VIH positivo recién diagnosticado o ya conocido, sospechar siempre en PNEUMOCISTIS
90. PATOGENIA Vía de infección = Inhalación. Conidias -> alveolo -> penetración celular -> cambio levadura -> repro PMN y Macrófagos reacción inmediata inefectiva Respuesta Th1 (IL-12) -> activación Macrófagos Granuloma Mixto (epiteloide – supurativo) Factores de Riesgo: Hombre adulto en 4ta-5ta década de la vida AP o actual de actividad laboral al aire libre
92. 1. Blastomicosis Pulmonar Igual a Neumonía Bacteriana. (Epidemias) Resolución Espontanea Vs. Acción Ab??? Igual a una TBC ó CAB (Esporádicos) Ocasionalmente -> SDRA.
93. 2. Blastomicosis Extrapulmonar Diseminación hematógena de fuente Pulmonar Piel: Pápulas, tubérculos o nódulos -> pústulas, gomas, ulceras Ulceras Vs. Verrugas Placas cutáneas de bordes elevados con periferia papulopustulocostrosas de aspecto papilovegetante. OM: Cuerpos vertebrales y costillas (axial) Dolor, impotencia funcional, tumefacción de tejidos Imágenes osteolíticas a los Rx Artritis con derrame articular purulento – Rodilla Genitales: Prostatitis/Orquiepididimitisgranulomatosas y supurativas
94. 2a. Blastomicosis Extrapulmonar Síndrome Chancroide Primo-infección cutánea por inoculación directa Chancro de inoculación Linfangitis Nodular Ascendente Curación espontanea en 3 a 4 semanas
95. 3. Blastomicosis del SNC 5% de pacientes inmunodeficientes 40% de pacientes con SIDA Debuta como Absceso Cerebral Absceso epidural craneal o raquídeo Meningitis
96. EXAMENES DIAGNOSTICOS Directo: KOH al 10% (secreciones pulmonares, pus) Hifas hialinas ramificadas y septadas, ensanchamiento en forma de raqueta (esporas) Intradermorreacción con Blastomicina (reacción cruzada con histoplasmina) Cultivo (5 a7 días para identificar levaduras y 3 a 4 semanas para colonias micelares) Histopatología (Grocott, PAS) PCR-ELISA (Deteccion de Ag) – Mas sensible en orina.
100. COCCIDIOIDOMICOSIS Coccidioidesimmitis Fiebre del Valle Colonias blanco-grisaseas Reproducción asexuada por Bipartición en Conidias Hábitat – Suelo zonas desérticas (moho) Dimorfo No transmisión persona a persona
101. PATOGENIA Vía de infección = Inhalación. Artroconidias -> alveolo -> Fago x Mø -> cambio a esferulas -> maduración -> producción de endosporas -> lisis -> liberación. Respuesta inflamatoria supurativa -> Granulomaepitelioide Respuesta Th1 (IL-12 y TNF-γ) quimiotaxis y activación de Mø Poca activación del sistema humoral Estrogenos aumentan la maduración de las esferas Factores de Riesgo: SIDA, (E3) DM, trasplantes de órganos, Corticosteroides. 2do y 3er Trimestre del Embarazo. Agricultor, Albañilería, Construcción, Arqueologó, militar,
103. 1. Coccidioidomicosis Primaria 60-70% asintomáticas o síndrome gripal (resolución espontanea) Comprobada por prueba de HR-IV Coccidioidina o esferulina Forma pulmonar primaria (Neumonía Típica) Tercera parte con reacciones dérmicas Eritema Toxico – Eritema Nodoso – Eritema Multiforme Prueba de intradermorreacción fuertemente positiva. Rx: Infiltrados difusos, lobares o segmentarios con adenomegalias hiliares. Resolución espontanea en 3 a 4 semanas en n 90%
104. 2. Coccidioidomicosis Pulmonar Crónica Persistencia de la forma pulmonar primaria por mas de 6 semanas (1%) Cuadro pseudotuberculoso. Fiebre vespertina, perdida de peso, astenia, sudores nocturnos, tos, expectoración mucopurulenta y hemoptisis. Rx: Infiltrados bilaterales heterogeneosbiapicales con nódulos, trazos de fibrosis, cavitaciones y engrosamiento pleural.
105. 2. Coccidioidomicosis Diseminada Vía linfática / Vía hemática (1%) Pulmón, Tegumento, OA, SNC. Piel: Pápulas, tubérculos, pústula, ulceras, placas verrucosas. Nódulos -> Gomas (ulceras) / igual con nódulos linfáticos (pseudoescrafuloderma TBC) OA: Osteolísis de cuerpos vertebrales con daño contiguo de duramadre. Meningo-mielorradiculitis. Artritis Rodilla con derrame purulento. SNC: MeningoencefalitisSubaguda -> Granuloma Cerebral Abscedado LCR pleocitosislinfocítica (100-1000/μl), ↑Proteinas, ↓Glucosa. (=TBC)
106. EXAMENES DIAGNOSTICOS Directo: KOH al 10% (LAB, pus) Esferulas con endosporas Intradermoreacción con Coccidioidina (pronostico) Cultivo (Colonia blancoalgodonosa en 3 a 5 días – altamente infectante) Histopatología (Grocott, PAS, H-E) ELISA (Medición de Ac – Respuesta al tratamiento) - Precipitina
107. Tratamiento 0.7-1mg/kg/d ó 3/sem IV x Desoxicolato 5mg/kg/d ó 3/sem x Lipoides 400 mg/d Fluconazol 600mg/d/3 Itraconazol
110. HISTOPLASMOSIS HistoplasmaCapsulatumvar. Capsulatum. Colonias cremosas blanco Reproducción asexuada por Bipartición en Micro/Macroconidias Reproducción Sexuada (var. Ajellomyces) Dimórfico (Moho en Ambiente/Levadura en humano) Ubica en suelos con excremento de aves y murciélagos (ricos en N) Factores de Riesgo: H4:1M Agricultor, granjero, constructor, explorador, espeleólogos Niño anciano El SIDA es solo riesgo de infección sintomática.
111. PATOGENIA Vía de infección = Inhalación Conidias -> alveolo -> Fago x Mø ->cambio a levaduras -> transporte a SRE -> Uso de Fe para proliferar -> lisis -> liberación. Factores de Virulencia Integrinas (unión a Macrófagos) Resistencia natural a ROS Producción de proteínas Catiónicas (alcaliniza pH Fagolisosoma) Factores hospedero Producción de NO (quelante de Fe) Citoquinas Th1 activadoras de Macrófagos (IL-12, TNFα e INFγ)
113. 1. Histoplasmosis Aguda Primaria ó Epidémica Asintomática en IC. Detección por intradermorreacción (histoplasmina) y calcificaciones (50-80%) Sintomática en extremos de la vida e ID. Cuadro tipo influenza Malestar subesternal (organomegalia) Infiltrados neumónicos que regresan en 2-3meses, luego calcifican (Perdigones) Diseminación hematógena común Eritema nodoso y multiforme en mujeres jóvenes Pericarditis (severidad – Raza negra)
114. 2. Histoplasmosis Diseminada Progresiva Diseminación de un foco primario o reactivación foco latente Espectro clínico:Lesiones focales progreso lento a formas fulminantes (insf. Respiratoria, choque séptico, CID, FMO). General: Perdida de peso, malestar general, febrícula. Orofaringe: lesiones ulceradas infiltrativasgranulomatosas. Vísceras: Organomegalias, ulceras en ileon y colon. Hemático: Pancitopenia leve (infección directa a MO) Suprarrenales (80%): potencial insuficiencia. Pulmón: Neumonía Intersticial SNC: Meningitis pseudoTBC. Endocarditis: Vegetaciones embolicas. Factor de Riesgo principal: Conteo de CD4+ <200 (E3) Tambien extremos de la vida, uso de corticosteroides o citostaticos.
115. 3. Histoplasmosis Pulmonar Crónica Exclusiva de pacientes con neumopatía estructural (EPOC, enfisema bulloso) Neumonía intersticial apical -> Infartos Tisulares -> Cavitación Clínica tuberculoide leve con dolor torácico persistente. Avanza lentamente a SDRA. Grosor de pared -> Actividad Micótica 2mm limite de recuperación
116. 4. Histoplasmoma Nódulo calcificado con zona central necrótica ubicado en la periferia pulmonar; con una fibrosis excéntrica rica en colágeno y calcio. De crecimiento progresivo Dx Diferencial con Neoplasia lo que lleva a resecarlos Cx.
117. EXAMENES DIAGNOSTICOS Directo: KOH al 10% Difícil de observar por pequeño tamaño, en ocasiones visible dentro de PMN y Mø. Intradermorreacción con Histoplasmina (pronostico) Cultivo (Crecimiento lento -3 a 4 sem-, sobrepoblación flora, gran contaminación amb.) Histopatología (Gomori, no visible con H-E) ELISA (Medición de Ac – Respuesta al tratamiento) Serología (Antígeno en suero y orina)
120. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Paracoccidioidesbrasiliensis Blastomicosis Sudamericana Dimorfo Moho ambiental, colonias blancas, hifas septadas con clami/artro/aleurioconidias Levadura en humano, colonia cerebriforme crema, blastoconidias ovales producto de la gemación (Se disponen en forma de “Timón de Barco”) Mayor incidencia entre 30-60 años Relación H50:1M en América Latina 70% población infectada es agricultora. Reservorio: Armadillo nueve bandas (Dasypus novemcinctus) Restringida a Suramérica (80% Brasil). No hay trasmisión persona a persona
121. PATOGENIA Vía de infección = Inhalación Formación complejo pulmonar primario (nódulos solitarios) Formación de Ac con poca acción antimicótica Macrófagos principales actores en la respuesta inmune Necesitan activación por citoqinas Th1 (IL-2 y INFγ) La 17- β-estradriol inhibe la transición de Moho a levadura en el alveolo.
122. ESPECTRO CLÍNICO Infección por Paracoccidioidesbrasiliensis Paracoccidioidomicosis de tipo juvenil (aguda) Paracoccidioidomicosis del adulto (crónico) Pulmonar Extrapulmonar Paracoccidioidomicosis residual
123. 1. Infección por Paracoccidioidesbrasiliensis Personas Sanas Residentes en zonas endémicas Prueba de intradermorreacción cutánea positiva para hipersensibilidad retardada con paracoccidioidina
124. 2. Paracoccidioidomicosis de tipo juvenil (aguda) Menores d 25 años Clínica: Compromiso del estado general, fiebre alta, anemia, perdida de peso. Organomegalias. Adenomegalias hiliares, infiltrados basales o diseminados tipo milliar. Diseminación a Piel, Hueso, Riñón o meninges
125. 3. Paracoccidioidomicosis del adulto (crónico) 1/3 afección unifocal (solo pulmón) = Indiferenciable de TBC Clínica tuberculoide Disociación clínico-radiológica AP de infección respiratoria Crónica (fibrosis pulmonar -60%- -> cor-pulmonale) Nódulos (compromiso alveolar), infiltrados bilaterales, Calcificaciones, Cavitaciones. Dx: Directo Esputo e histopatología de biopsia.
126. 3. Paracoccidioidomicosis del adulto (crónico) 2/3 afección multifocal (lesiones a distancia). Mayor sintomatología Mucosa oral: disfonía, disfagia, odinofagia (ulceras destructivas o vegetantes.) Piel: en Cara por diseminación, contiguidad o fistulización ganglionar (ulceras, verrucoides, nodulares) Ganglios: Megalias, ppal/ en niños y en supraclaviculares, se abscedan y fistulizan. Adrenales: 50% afectados, 30% insf.; lesiones caseosas corticomedular (= TBC) SNC: afeccionmeningea o pseudotumoral en corteza o cerebelo. Vascular: trombosis “Leriche” (aorta ascendente o iliacas) Dx Diferencial: TBC, sífilis, leishmaniosis, neoplasias ganglionares, tumores solidos.
