Este documento describe el manejo quirúrgico de la desviación septal e hipertrofia de cornetes. Explica la evaluación del paciente, las opciones de tratamiento como septoplastia, turbinoplastia y uso de instrumentos como microdebridador y radiofrecuencia. Resalta la importancia de preservar la mucosa y lograr una reducción controlada para mejorar los síntomas y minimizar complicaciones.

1. MANEJO QUIRÚRGICO DE
LA DESVIACIÓN SEPTAL,
HIPERTROFIA DE CORNETES
Dr. Diaz R1 ORL y CCC

2. La obstrucción nasal es una de las quejas mas frecuentes en ORL
El diagnostico diferencial es amplio y multifactorial
Es importante identificarlas para darle un adecuado Tx

3. EVALUACION

4. HISTORIA CLÍNICA
Especial atención en:
 Unilateral vs bilateral
 Modo de aparición
 Variación estacional
 Síntomas nasales asociados
Antecedentes
 Cirugías
 Enf. Asociadas
 Medicamentos
 Drogas

5. OBSTRUCCIÓN NASAL
Un pobre flujo de aire puede provocar:
 olfacción alterada
 Deterioro de humidificación y filtrado del aire
 Reducción de flujo de entrada de oxígeno
Antes de examinar la nariz internamente, uno debe observar la nariz
del paciente durante la respiración nasal normal y exagerada
Maniobra de Cottle

6. EXPLORACIÓN FÍSICA

9. INVESTIGACIÓN
Encontrar la causa de la obstrucción nasal
Radiografía de los senos paranasales
Tomografía: sinusitis, enfermedad inflamatoria, neoplasia,
trauma o anormalidades congénitas, desviación septal e
hipertrofia de cornetes
Endoscopia
Rinometria acústica y rinomanometria.
Biopsia. proceso inflamatorio. granulomatosis de Wegener.

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

11. OPCIONES DE TRATAMIENTO

12. DESVIACION SEPTAL

13. ANATOMÍA

14. INDICACIONES PARA
SEPTUMPLASTIA

15. Causa mas común
de obstrucción
Antecedente de
trauma
Canal de parto
Obstrucción
paradójica
Desviación de
lamina
perpendicular poco
común
Síntomas pueden
aparecer años
después

16. TECNICA QUIRURGICA
Anestesia local o General
 Pacientes aprensivos, Qx endoscópica de senos paranasales +
Septoplastia
Infiltración subpericondrio
 1% lidocaina/1:100,000 epinefrina
 De anterior a posterior o viceversa.
 Infiltración del espolón.
 Espera de 5-10 minutos para efecto vasoconstrictor

17. La inyección local se lleva a cabo ya sea con una aguja calibre
27 ó 30
 Hidro-disección
La inyección se inicia en el extremo caudal del septo, e
inyecciones secundarias se realizan más posteriormente hasta
la mucosa está pálida o se cumpla volumen máximo basado en
el peso del paciente.

18. Colocación de vasoconstrictor
 Cocaina 4%, oximetazolina, neo-sinefrina

19. INCISIÓN
Incisión Killian: 1 a 2 cm posterior
a la margen caudal septal
Hemitransfixión es en el borde
caudal del tabique
 asegura poco sangrado y una aleta más
resistentes con menos probabilidad de
perforación
Transfixión completo logrado
mediante la incisión completa a
través de la membrana opuesta

20. SEPTOPLASTIA ENDOSCOPICA

22. Marginal Paralela al borde caudal de los cartílagos laterales inferiores
Transcolumelar: incisiones infracartilaginosas bilaterales que se unen en la
línea de la columela a través de una incisión (transcolumelar) en la piel
Incisión endoscópica. Paralela al espolón.

23. Lado de la incisión depende del cirujano y de la desviación.
Levantamiento/separacion del flap de mucopericondrio de
ambos lados

24. Después de haber creado la incisión y comenzado la elevación
de la mucopericondrio, se utilizan los rinoscopios mas largos
por la disección mas posterior
Antes de avanzar por detrás de la unión ósea cartilaginosa
 La elevación del mucoperiostio por el suelo nasal es frecuentemente
necesario para hacer frente a cualquier desviación de la cresta maxilar o si
el septo se ha desplazado fuera de la cresta

26. Al elevar por encima del segmento del cresta o
segmento de piso desviado y luego elevando
por debajo del segmento, el cirujano crea dos
bolsillos o túneles.
El cirujano encontrará la transición de
mucopericondrio a mucoperiostio difícil, y
desgarrar el mucopericondrio puede ser
inevitable.

28. Un espolón septal o una proyección de cartílagos, hueso, o una
combinación de ambos se ve frecuentemente en la unión
osteocartilaginosa.
Elevación de la membrana bilateral seguido por incisión septal
utilizando una tijera septal Becker por encima y por debajo de
cualquier desviación del segmento septal o espolón permite
mayor movilidad del segmento desviado.

31. Es en la zona de un espolón que el riesgo de la fenestración de
la membrana es mayor.
Ya habiéndose tratado el tabique posterior, el cirujano tratará al
tabique cartilaginoso, incluyendo el extremo caudal y el
segmento de suelo.

32. Para reducir la posible pérdida de dorso o soporte de punta, el
cirujano conserva al menos un 1 cm dorsal y 1 cm caudal de
septo caudal, que se ha denominado la L-strut y es incluida la
espina nasal

33. Una de las desviaciones septales más frecuentes se produce
cuando el cartílago cuadrilátero se ha desplazado lateralmente
fuera de la cresta o hay desviación de la propia cresta; llevando
a una obstrucción del piso nasal.
Corrección de este problema requiere la elevación de la
membrana bilateral, con la extensión de la elevación de la
membrana a lo largo del suelo nasal.

34. El Cottle o el bisturí No. 15 se pueden utilizar para extirpar el
componente cartilaginoso desviado, y un osteótomo sin
vigilancia de 4 mm se utiliza para cualquier contribución ósea.

35. Desviación del borde inferior del septo (salido de
cresta) y la dislocación margen caudal, se observan
primero como elevación bilateral del mucopericondrio.
Después de alinear septum, hay que comprobar su
longitud.
 Si largo se corta (injerto si mucho)
 Sino se fija a la espina, bolsa en cruras mediales, se fija con puntos
columela-septo

37. CUIDADO POSTOPERATORIO
Taponamiento nasal: Prevención de hematoma
Puntos transeptales
Lavados nasales después de quitar tapones (24 hrs postqx)
Aspiración si necesaria
Sonarse después de la 3ra semana
Ejercicio después de 5 semanas

38. SEPTUMPLASTIA EN TRES HOJAS
En el lado de la porción convexa de la desviación septal se practica
hemitransfixión a 2 mm por detrás del borde caudal del cartílago
cuadrangular con hoja de bisturí núm. 15.
El mucopericondrio y mucoperiostio se disecan para elaborar túneles
unilaterales, mientras se mantiene adherida la mucosa en el lado
cóncavo de la desviación.

39. Ya identificadas las articulaciones condroetmoidal y
condrovomeriana, con la hoja de bisturí núm. 15 se marcan dos
condrotomías.
La primera, horizontal, se traza paralela al borde ventral del cartílago
cuadrangular, por detrás de la espina nasal y en dirección a la unión
condroetmoidovomeral, sin llegar a ella.

40. Es importante conservar la unión del septum con la espina nasal a
través de las fibras cruzadas
La segunda condrotomía, vertical, se extiende desde la condrotomía
horizontal, hacia arriba, por delante y paralela a la unión
condroetmoidal.
Es importante conservar mínimo 5 mm en la parte alta de la unión
condroetmoidal con la finalidad de preservar la continuidad
osteocartilaginosa.

42. Con el mismo disector se desarticulan la unión condroetmoidal, la
porción ventral del cartílago cuadrangular y la extensión
vomeroetmoidal
Se obtiene una porción cartilaginosa en forma de T invertida, que ya
liberada se extrae con pinza de mosco recta.

43. Este tipo de resección cumple tres funciones:
 Resección del trastorno septal del borde ventral
 Liberación del cartílago cuadrangular para su movilización en
charnela, lo que por último permite visualizar ampliamente la
premaxila
 Fuente de injerto para realizar los procedimientos estéticos de
la nariz

44. Luego se reseca una cuña ósea de la unión entre
vómer y etmoides
 sitio que a menudo corresponde a las crestas y espolones
óseos, lo cual permite retirar el hueso afectado y eliminar la
tensión en dicha zona
De esta forma el abordaje está completo
 la primera hoja corresponde al cartílago cuadrangular, la
segunda a la lámina perpendicular del etmoides y la tercera al
vómer.

45. REVISION DE SEPTOPLASTIA
Cirugía de septum mas difícil.
Cicatrices
Disección cuidadosa y meticulosa para el flap.
Palpación de septum (áreas sin cartílago)
Puede realizarse rinoplastia

46. COMPLICACIONES
• Inadecuada resección/Persistencia de
obstrucción
• Hemorragia
• Hematoma/absceso septal
• Sinequias
• Perforación septal
• Anosmia
• Deformidad de Saddle (Resección excesiva del
dorso)
• Fistula LCR

47. PERFORACION SEPTAL
Perforación de mucosa bilateral
Asintomático
Costras y sangrado alrededor
Silbido a la inspiración o espiración
Hipertrofia de cornete adyacente

48. PERFORACION SEPTAL
 Cuidados locales: Lavado de FN con SF.
Aplicación de cremas cicatrizantes y soluciones
tensioactivas.
Taponamiento de 3 hs /d de los vestíbulos nasales.

49. PERFORACIONES SEPTALES
Obturadores:
 Usos en casos de contraindicación Qx o
perforaciones residuales postqx.
 Ventajas: de rigidez y de estabilidad.
Desventajas: problemas de higiene difíciles.
(Favorecen la formación de costras,etc..)
 Tolerancia mediana.
 Los más clásicos son los botones de silastic.

50. PERFORACION SEPTAL
Quirúrgico:
 El principio de la intervención se basa en el
avance o rotación de un colgajo de mucosa
bien vascularizado procedente del septum
restante, del piso nasal, de la pared externa de
la FN, del cornete inferior o de la mucosa
labial, con la interposición de un injerto de
sostén autólogo.

51. PERFORACION SEPTAL
 Indicaciones: Perforaciones sintomáticas
 Contraindicaciones:
 Infección
 Neoplasia
 Patología vascular
 Granulomatosis

52. PERFORACION SEPTAL
 Anestesia: general o local.
 Vías: endonasal o externa.
 Uso del microscopio.
 Cierre por aproximación y sutura de los colgajos.
 Cierre con colgajo mucoso en ala de
planeador.
 Cierre en 3 tiempos (Meyer).
 Otras.

63. HEMATOMA Y ABSCESO SEPTAL
CAUSAS:
Trauma nasal
Diatesis hemorrágica
Abuso infantil
Deportes
Iatrogenico
Dolor localizado. Coloración rojo cereza o azulada de la mucosa
Absceso es mas grande y doloroso.
Complicación: Necrosis del cartílago septal

64. DRENAJE
Incisión
Colocación de taponamiento bilateral
Reevaluar en 24 hrs, luego a las 28 hrs para retiro del
taponamiento
Antibióticos y control del dolor.

66. HIPERTROFIA DE
CORNETES

67. HIPERTROFIA DE CORNETES

68. La mayoría responde a tratamiento medico.
 Descongestionante
 Esteroides
 Antihistamínicos
Hipertrofia crónica es irreversible y necesita de tratamiento quirúrgico

69. HIPERTROFIA DE CORNETES
 Fractura de cornetes
 Resección submucosa
 Turbinectomia con
septoplastia
 No existe procedimiento ideal
 Microdebridador
 Radiofrecuencia
 Crioterapia
 Electrocauterio
 Laser

70. METAS IDEALES DE REDUCCION DE
CORNETES
Preservación de la mucosa
Reducción controlada
Cicatriz submucosa para reducción de la naturaleza eréctil de la
mucosa
Reducción ósea, En caso necesario
Complicaciones mínimas

71. EFRACCIÓN DE CORNETES

72. RESECCION SUBMUCOSA
Turbinoplastia
Disminuye hipertrofia mucosa y ósea
Tratar patología de fondo
Anestesia
Incisión posterior a anterior a lo largo de cornete inferior

73. Elevación de mucoperiosteum, Fractura y reducción con Pinzas
de Jansen Middleton, Tijeras o fórceps de Takahashi
Recolocacion de flap de mucopericondrio
Taponamiento

75. MICRODEBRIDADOR SUBMUCOSO
Preserva mucosa
Incisión con hoja 15 en la porción anterior del cornete inferior
Inserción del microdebridador (punta de 4mm)
Hemostasia bajo visión directa
Taponamiento nasal por 24 Hrs

78. RESULTADOS DEL USO DE
MICRODEBRIDADOR
120 pacientes
75% resolución de síntomas
Sinequias en 5%
Ninguno manifestó costras, dolor, complicación del
conducto nasolagrimal ni olor fétido.

79. RADIOFRECUENCIA
Control de temperatura por radiofrecuencia
 460 Hz en alta frecuencia alternando en el tejido,
creando agitación iónica
 volatilización del líquido intracelular, lo que origina la
ablación o la disminución tisular.

80. Aumento de temperatura mayor de 47 C, ocasionando Necrosis
de tejido
Deposito de colágeno 12 días después
3 semanas después fibrosis y disminución de volumen

81. RESULTADOS DEL USO DE
RADIOFRECUENCIA
Inflamación por 24-72 hrs
Reducción final completa en 3-4 semanas
Retratamiento puede realizarse si persiste
Sangrado, costras, resequedad, adherencias e infecciones.
RARO
Menos tiempo y mas eficiente
No requiere taponamiento nasal

82. LASER
Laser de vaporización de Dióxido de Carbono utilizado para
rinitis alérgica
Requiere múltiples aplicaciones en diferentes días
Holmio (Ho). Laser de Itrio-Aluminio- Granate. Eficaz, pero no a
largo tiempo
Laser de Potasio-Titanyl-Fosfato (KTP/532) Util en endoscopia.
Resultados menos prometedores
La mayoría de los Laser no preservan mucosa

84. COMPLICACIONES
Sinequias
Hemorragia
Sx de nariz vacia
Rinitis atrófica

85. OBSTRUCCIÓN DE
VÁLVULA NASAL

86. OBSTRUCCION DE LA VALVULA
NASAL
Porción mas estrecha de la nariz
Área de mayor resistencia
 Función de no dejar pasar mas aire del que la nariz puede
calentar y humedecer
La válvula tiende a colapsarse por el efecto de
Bernoulli

89. Válvula externa e interna pueden presentar distintas
malformaciones
Maniobra de Cottle

90. PROCEDIMIENTOS
La cirugía mas común es la colocación de spreaders
 Colocación de injertos de 1 a 2mm
 Se colocan entre el septum y cartílagos laterales superiores
 Esto resulta en una mayor área de la valvula
Injertos Splay
 Concha auricular
Injertos en mariposa
 Entre CLS y CLI

91. Injerto alar baten
 Crus lateral débil o ausente
Suturas de Park

92. BIBLIOGRAFÍA
1. Oropeza FJR, Arias AB, Cano ME, Martínez JLS, Gomar FZ, Jaramillo
BM, et al. Eficacia y seguridad de la técnica de septumplastia en tres
hojas. An Orl Mex. 2007;52(1).
2. James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in
Bailey’s Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters
Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.
3. KellmanRM. Maxillofacial Trauma. In: Cummings W Jr., HaugheyBH,
Thomas JR, et. al. Cumming’s Otolaryngology Head and Neck Surgery.
4thedition. St. Louis: Mosby, 2005.