presión positiva en apnea del sueño

1. PRESIÓN POSITIVA
CONTINUA EN LA VÍA
AÉREA (CPAP)
Dr. Diaz Pavon
Gaudencio Antonio
R1 ORL y CCC

2. DEFINICIÓN
La ventilación mecánica no invasiva es el procedimiento que
utiliza un aparato mecánico para suplir o facilitar la función
ventilatoria del paciente, y que se administra a través de una
mascarilla, dejando intactos los mecanismos de defensa de la
vía aérea superior.

3. ANTECEDENTES
Jonh Dalziel, 1838; fuelles manuales.
Siglo XIX, respiradores corporales.
Desarrollo de la electricidad +  demanda = producción en serie y
masificación de su uso.
60’s desarrollo VMI

4. ANTECEDENTES
Lancet 1981; 1:862-865.

5. CARACTERÍSTICAS ESPECIALES
Mascarilla + arnés.
Circuito abierto sin valvulas:
 Espiración a través de un orificio.
Compensan fugas.
Flujo es variable.
Presión constante.
Pequeños, ligeros y relativamente
baratos.

6. EL PROBLEMA MÁS IMPORTANTE ES EL
APEGO.
Apego = 70%
de las noches
> 4 horas.
Estados
Unidos 40%.
 55% de los
pacientes
adquieren el
equipo.
 1.5 meses
después.
 70% se apega
 Gravedad de
la
enfermedad
 Seguridad
social.

7. CPAP: HISTORIA ERA
PRECOMERCIAL

9. MECANISMOS DE ACCIÓN

10. MECANISMOS DE ACCIÓN
 Área de sección
transversal.

11. MECANISMOS DE ACCIÓN
 Volumen pulmonar.

12. CPAP Y APNEA CENTRAL
Algunas apneas centrales
 Sobre todo aquellas con eventos
obstructivos y aquellas asociadas a
falla cardiaca
 Tratadas con CPAP

13. ASPECTOS PRÁCTICOS
Muchos de los pacientes inician vigilancia en un laboratorio de sueño,
hospital o clínica del sueño
 Es necesario adecuada titulación antes de comenzar el Tx
 Necesidad de vigilancia al inicio del Tx
Es necesario un equipo especializado y con adecuado entrenamiento
 Titulación
 Educación del paciente

14. LA PRIMERA NOCHE
La primera noche con CPAP
 No necesariamente incomodo
 Educación del paciente
Asegurarse que la presión sea la
mas terapéutica
 Prevenir apena e hipopnea
 Prevenir desaturacion de
oxihemoglobina
 Prevenir despertares R

15. Se requiere de una adecuada
medición del flujo aéreo
 Transductores de presión de flujo
 Ayudan a determinar los niveles de
presión óptimos
Una vez alcanzada la presión
optima el sueño no debe de
fragmentarse
 La fase de rebote de recuperación dura
una semana

17. Los despertares continuos demuestran que persiste la resistencia de
vía aérea
El ronquido es indicador de presión inadecuada del CPAP
Al inicio la presión se eleva hasta el punto donde se elimina la apnea
y luego se disminuye hasta el punto donde se mantiene esta.
 Este nivel es útil para las noches subsecuentes
 El aumento de peso, alcohol, sedantes otros factores alteran la presión necesaria

18. PX CON FALLA
CARDIORRESPIRATORIA
Vigilancia estrecha
 Alucinaciones (saturación de oxihemoglobina <50%)
 Empeorado por mascara facial
El CPAP puede ayudar a normalizar el intercambio gaseoso
 Excepto en pacientes con obstrucción e hipoventilación
AutoCPAP es inadecuado en estos pacientes
 Vigilancia intrahospitalaria
 En pacientes obesos quizás sea necesario durante la titulación usar medios
alternativos de soporte ventilatorio.

19. Se ha sugerido iniciar CPAP la misma noche de titulación
 No se hay estudios adecuados que lo sustenten
Estudios Split-night
 Mitad para diagnostico y mitad para tratamiento
 Pacientes con enfermedad mas severa
 Sin embargo en algunos estudios han encontrado que el tiempo no es suficiente
para lograr una buena titulación
 La titulación tampoco es adecuada en pacientes con AHI <20

20. La American Academy of Sleep Medicine Positive Airway Pressure
Titration Task Force recomienda:
 Se realiza subiendo 1 cm/H20 cada 5 minutos en presencia de eventos obstructivos
 Parar cuando pasen 30 minutos sin periodos obstructivos
 Máximo en adultos de 20mmHg
 En el Split-Night las primeras 2 horas se usan para diagnostico, por lo que hay
menor tiempo para realizar la titulación.

21. La titulación se puede llevar a cabo durante el día
 En un estudio demostró que en el día había la cantidad necesaria de sueños REM y
NREM para realizar la titulación

22. INICIAR CPAP EN CASA
Económicamente ventajoso
 Pacientes seleccionados
 Pacientes con diagnostico sintomático confirmado de OSA moderado a severo
 Sin comorbilidades significativas
 Adecuada educación pre-CPAP
 Interface adecuada ha sido seleccionada

23. Varios estudios
 Adecuada información con la que se puede lograr titulación con auto-CPAP en
noche no “vigilada”
 No en paciente con Enf. Cardiorrespiratoria
 Buenos resultados a 6 meses comparado con titulación intrahospitalaria o en
laboratorio

24. COMPLICACIONES

25. APEGO AL TX
El nivel de apego no se relaciona con
 Sexo, edad, nivel educativo, nivel socioeconómico, ni con características de la
enfermedad
Son muchos factores los que están relacionados
 Simplicidad del régimen
 Apoyo familiar
 Percepción del paciente sobre enfermedad

27. Muchos factores pueden afectar el apego del paciente al tratamiento
 Costos
 Nuevas tectologías en maquinas e interfaces
El tiempo de uso durante la noche
 Pacientes solo lo usan por algunas horas en la noche y refieren mejoría
 En otros esto provoca fragmentación del sueño
 No soportan usarlo toda la noche
 Estudios recomiendan el uso por máximo tiempo por la noche

28. Aceptación del paciente al uso del CPAP
 70% de pacientes que tienen una noche de prueba lo aceptan
Uso a largo plazo
 La mejora de la fragmentación del sueño medida por EEG se ha relacionado con
mayor apego así como la mejoría de la calidad y eficiencia del sueño, pacientes
HTAS
 Algunos factores que reducen su apego son por ejemplo cirugía de paladar previa,
estatus socioeconómico bajo, alteraciones anatómicas nasales
Educación y motivación del paciente

30. CPAP
Provee de presión positiva al mismo nivel durante inspiración
expiración
Se aplica vía nasal u oronasal para mantener permeabilidad de vía
aérea
Mejora parámetros cardiovasculares y pulmonares
 Mejoría se observa a las pocas semanas de uso
 Otros beneficios: mejora ERGE, disfunción eréctil, nocturia, depresión,

31. CPAP
I E I IE E
PresiónPositiva(cmH2O)
0
10

32. PRESIÓN TERAPÉUTICA
Es la mínima presión necesaria para eliminar los eventos
obstructivos, normalizar el intercambio gaseoso y corregir la
arquitectura de sueño.
¿Cómo encontrar la presión terapéutica?
 Titulación manual
 Polisomnografía
 Titulación automática

33. RECOMENDACIONES DE LA AAMS
Presión mínima 4 cm H2O.
Presión máxima 15 cm H2O.
Incrementos graduales de 1 cm H2O, en intervalos no menores a 5
min.
 Niños: 1 apnea, hipopnea, 3 RERAS, 1 minuto de ronquido.
 Adultos: 2 apneas, 3 hipopneas, 5 RERAS o 3 minutos de ronquido.
El algoritmo es el mismo independiente del formato de la PSG.

34. Si el paciente se queja de presión excesiva se puede
cambiar a Binivel.
El objetivo es un IAH < 5 h-1, SpO2 > 90% y fuga
aceptable.
Titulación optima: 15 minutos continuos en supino y MOR.
Clasificación:
 Optima: IAH < 5 h-1 + 15 minutos continuos en supino y MOR.
 Buena: IAH < 10 h-1 o 50% del IAH original + 15 minutos continuos en
supino y MOR.
 Adecuada: IAH > 10 h-1 pero < 75% del basal, o que no se presente
supino/MOR.
 No aceptable: Nada de lo anterior.

35. ALGORITMO DE TITULACIÓN
MANUAL

36. AUTO CPAP
El objetivo de estos es detectar y prevenir obstrucción de la vía aérea
usando el menor nivel de presión posible.
Si existen cambios en lo requerimientos de presión, este se encargara
de hacer los ajustes necesarios
Se espera que con estos ajustes y menores niveles el paciente tenga
mejor apego al tratamiento
 En estudios no hay diferencia significativo entre este y CPAP

37. Se reducen costos
 La maquina es mas cara
AASM
 Los recomienda solo como opción
Puede variar los resultados entre las distintas marcas

38. AUTO CPAP
Seleccionar:
 Diseñados para SAOS.
 Presión mínima.
 Presión máxima.

39. AUTO CPAP
Algoritmos diferentes.
No intercambiables.
La respuesta ante un evento es
variable.
 Magnitud del flujo
 Limitación al flujo
 Vibración
 Impedancia de la VA

40. FIJO VS AUTO CPAP
Auto CPAP CPAP fijo
IAH/h 62.3 2 1.6*
ID/h 4.8 2.1 1.1 1.3*
SpO2 promedio % 95.7 17.4 96.3 0.8
SpO2 nadir % 88.1 1.6 90.8 0.3
CT90% 0.7 0.5 0.5 0.5
* p< 0.05

41. AUTO CPAP
Limitaciones:
 Fugas grandes  evento respiratorio.
 No distingue entre apneas obstructivas y apneas centrales.
 No útil en comorbilidades.
 Obesidad mórbida.
 Enfermedades pulmonares graves.
 Enfermedades neuromusculares.
 Niños??????

42. TITULACIÓN CON AUTO CPAP
Prueba terapéutica
 1 noche
 3 noches
 7 noches
¿Qué vigilar?
 Confort
 Disposición
 Fuga
 IAH residual

43. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE UN
AUTO CPAP
Ventajas:
Efecto terapéutico similar al
CPAP convencional
La presión administrada
disminuye 1-2 cmH2O por etapa
de sueño y posición corporal.
Puede aplicarse sin titulación
previa en PSG.
Desventajas:
No ha demostrado que mejore
el apego al tratamiento.
El costo aumenta con respecto
al CPAP convencional
Se ha probado solo en manos
expertas.
Diferentes equipos y diferentes
algoritmos
Puede generar presión excesiva
con riesgos cardiovasculares.

44. BIPAP
Provee presiones independientes inspiratorias y espiratorias
 IPAP – soporte ventilatorio e Hipopneas, RERAs, roncopatia
 EPAP – Apneas de vía aérea cerrada
Se recomienda en
 Pacientes obesos, pacientes hipoxemicos, miopatías, alteraciones neurológicas,
barotrauma potencial, baja complianza o baja tolerancia a CPAP

45. LIBERACIÓN DE PRESIÓN ESPIRATORIA (BI-
PAP)
I E I IE
PresiónPositiva(cmH2O)
0
10

46. 2 tecnologías:
 C-FLEX® (Respironics)
 Flujo
 EPR ® (Res Med)
 Presión

47. CPAP FIJO VS LPE
LPE es tan efectivo como CPAP en:
 Índice de Apnea Hipopnea.
 Índice de alertamientos.
 Arquitectura de sueño.
 Somnolencia subjetiva: Epworth.
 Somnolencia objetiva: PMV y PVT.
Sin diferencias:
 Fuga.
 Aceptación subjetiva.
 Confort.

48. LIBERACIÓN DE PRESIÓN ESPIRATORIA
¿Los equipos con LPE mejoran apego?
LPE
(hrs promedio)
CPAP
(hrs promedio)
Leidag et al.1 5.8±1.1 5.7±1.1
Marshall et al.2 4.7±2.9 3±2.1
Nilius et al.3 5.3±1.6 5.2±1.2
p > 0.05

49. CONCLUSIONES
CPAP fijo sigue siendo el modo de ventilación
de elección para el tratamiento del SAOS.
CPAP con LPE pudiera mejorar apego.
Auto CPAP es un modo alternativo de
tratamiento para SAOS NO RUTINARIO.
Auto CPAP muy útil cuando se realizó un
abordaje simplificado.

50. GRACIAS!