1. Ateneo de Geriatría
Temas de actualización: Gastrostomías
- 26 de marzo 2014 -

2. Preguntas
 ¿Qué utilidad tienen?
 ¿Cuándo hay que colocarlas?
 ¿Cuáles son los aspectos que hay que tener en cuenta a la hora de
indicar su colocación en un adulto mayor?
 ¿Hay subgrupos de pacientes que se beneficien más?
 ¿Hay subgrupos en los que hay que tratar de evitarlas?

3. Introducción
 En el cuidado de los adultos mayores hospitalizados, mantener la
capacidad de la alimentación e hidratación, es esencial.
 Cuando los médicos reconocen que la nutrición y la hidratación a
largo plazo podría no ser mantenida por vía oral, las gastrostomías
podrían ser consideradas necesarias para el soporte nutricional a
largo plazo.
 Esta decisión a menudo es difícil de tomar para el paciente, la
familia y los médicos.

4. Introducción
 Son numerosos los factores que deben ser considerados para
balancear los beneficios, los riesgos y las cargas de la
alimentación enteral a largo plazo.
 Otra razón, es la falta de estudios con desenlaces clínicamente
relevantes para el uso de tubos de gastrostomía.
 La toma de decisiones para la colocación de una gastrostomía
interesa cuestiones culturales, éticas y religiosas.

5. Introducción
 Para muchos familiares y médicos proveer nutrición, incluyendo nutrición enteral y el
uso de tubos de gastrostomía, simboliza compasión, amor y cuidado. Comer es una de las
necesidades humanas más básicas.
 Para algunos, no proporcionar nutrición con una gastrostomía es inmoral y éticamente
incorrecto. La no colocación de la gastrostomía puede percibirse como suicidio asistido o
asesinato. Algunos médicos también temen aspectos legales, cuestiones éticas o conductas
erróneas religiosas en la toma de decisión de colocación o no de gastrostomía.
 Los médicos no deben temer consecuencias legales por discontinuar tratamientos de
soporte vital si siguen un proceso apropiado de toma de decisiones.
 Un paciente adulto que tiene capacidad de toma de decisiones y está debidamente
informado tiene derecho a renunciar a cualquier forma de terapia médica.

6. Introducción
 Pasos para decidir si se recomienda o no la alimentación por sonda
de gastrostomía:
 Evaluar los beneficios clínicos, los riesgos y cargas de la nutrición a largo plazo
para cada paciente.
 Hablar sobre metas de vida con el paciente y su familia. En ocasiones, la decisión
de colocar una gastrostomía se realizará por un decisor sustituto como cónyuge o
hijo. Generalmente las discusiones sobre nutrición e hidratación por gastrostomía
se producen entre pacientes, familias y médicos cuando se revisan los objetivos
globales del final de la vida. El rol del médico incluye ayudar al paciente y su
familia proporcionando información, dando alternativas y asegurándose que haya
un verdadero consentimiento informado antes de la inserción del tubo de
alimentación.
 La indicación más frecuente es el trastorno neurológico secundario a
un ACV. La alimentación por gastrostomía ha sido desarrollada como
una alternativa práctica para alimentación parental para pacientes
que carecen de la capacidad de tomar alimentos por vía oral. Se
considera una intervención médica y tiene que ser considerada según
las situaciones específicas.

7. ¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?
 Con la edad avanzada viene una disminución lineal de la ingesta
de alimentos
 La pérdida de peso involuntaria es común entre los adultos
mayores, especialmente en aquellos que están crónicamente
enfermos
 La pobre ingesta calórica y pérdida de peso pueden llevar a
múltiples problemas como atrofia muscular, anemia y depresión

8. ¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?
 Existe una fuerte correlación entre pérdida de peso y morbi-mortalidad.
Incluso una disminución del 5% de peso corporal en un mes en adultos
mayores institucionalizados tienen cuatro veces más probabilidades de
morir dentro del año, del mismo modo los adultos mayores que viven en
la comunidad después de ajustar por múltiples variables.
 Cambios relacionados con la edad pueden afectar negativamente la
capacidad del cuerpo para regular la ingesta energética y poner en
riesgo de balance negativo energético. Las personas mayores tienen más
probabilidades de tener problemas médicos adicionales, utilización de
más medicamentos y experimentar problemas psicosociales que pueden
conducir a la pérdida de peso y pobre nutrición. Causas comunes en
adultos hospitalizados incluyen: cáncer, trastornos gastrointestinales y
depresión.

9. ¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?
 Problemas mecánicos, tales como disfagia secundaria a ACV o
enfermedades degenerativas que afectan la deglución se
encuentran frecuentemente en el paciente mayor hospitalizado.
 Las enfermedades que afectan el apetito y la alimentación
incrementan el riesgo de balance energético negativo como:
enfermedades GI, enfermedades endócrinas, infecciones, EPOC y
otras.
 Muchos medicamentos han sido asociados con pérdida de peso,
especialmente en personas mayores frágiles. Muchas pueden
causar: disminución del apetito, cambios en el gusto, absorción o
aumento del metabolismo, haciendo a los pacientes incapaces de
satisfacer sus necesidades calóricas.

10. ¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?
 Es frecuentemente la baja ingesta oral durante semanas, incluso
meses, antes de la hospitalización.
 La duración de la baja ingesta o la pérdida de peso puede afectar
el pronóstico y el tratamiento.
 La incapacidad de satisfacer las necesidades calóricas por vía oral
puede ser un marcador potencial para enfermedad grave.
 Factores sociales: el aislamiento, la pobreza y la falta de
transporte también pueden desempeñar un papel.
 Los mecanismos de la mala nutrición o pérdida de peso tienen que
ser identificados antes de que se recomiende la colocación del
tubo de gastrostomía.

11. Indicaciones y beneficios de las gastrostomías
 Considerarlo en adultos mayores que tienen un tracto gastrointestinal funcional pero
incapaces de consumir la ingesta oral suficiente para satisfacer sus necesidades
nutricionales.
 Frecuentes indicaciones para la colocación incluyen:
 Deglución deteriorada asociada a condiciones neurológicas como ACV, cáncer o trauma de la
orofaringe, laringe y esófago.
 Menos frecuente: descompresión gástrica en pacientes seleccionados con obstrucción del
tracto gastrointestinal.
 Para algunos adultos mayores, la alimentación por gastrostomía puede proporcionar
nutrición enteral a largo plazo e hidratación con bajo riesgo de complicaciones.
 También puede proporcionar beneficios psicológicos para pacientes y familiares.
 Por ejemplo el evitar la culpa acerca de la decisión de no brindar alimentación oral.
 Les proporciona esperanzas para una futura mejoría clínica.

12. Indicaciones y beneficios de las gastrostomías
 Sería beneficiosa como tratamiento nutricional de elección
para los pacientes con ACV agudo disfágicos y para algunos
adultos mayores con enfermedades neoplásicas de la
orofaringe, laringe y esófago.
 Sería inadecuada para pacientes con enfermedad incurable
que avanza rápidamente.
 No se ha probado que mejore la calidad de vida, los síntomas
de sed o la supervivencia en la población de adultos mayores
al final de la vida.

16. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia
Finucane T E, Bynum J P. The Lancet, Volume 348, Issue 9039, Pages 1421 - 1424, 23 November 1996
Authors' objectives
To assess the incidence of aspiration pneumonia and mortality in patients with neurogenic dysphagia receiving tube feeding.
Searching
MEDLINE was searched from 1991 to 1995 using the keywords 'enteral nutrition', 'deglutition disorders' and 'aspiration pneumonia'.
Further references were obtained by reviewing bibliographies of retrieved articles and by contacting experts.
Study selection
Study designs of evaluations included in the review
Retrospective cohort studies, prospective cohort studies, and randomised controlled trials (RCTs) were included.
Specific interventions included in the review
Enteral feeding tubes (no distinction was made between tube types) were compared with oral feeding.
Participants included in the review
Patients with neurogenic dysphagia were the primary focus, but other patients were also included.
Outcomes assessed in the review
The outcomes assessed were aspiration pneumonia and mortality.
How were decisions on the relevance of primary studies made?
The authors do not state how the papers were selected for the review, or how many of the authors performed the selection. Articles
were included if they were published in the English language, included patients with neurogenic causes of dysphagia, and reported
aspiration pneumonia or mortality as outcomes in enterally-fed patients. Studies that enrolled only unconscious patients, or those on
ventilators or in surgical or intensive care units, were excluded.
Assessment of study quality
The authors do not state that they assessed validity.
Data extraction
The authors do not state how the data were extracted for the review, or how many of the authors performed the data extraction.

17. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia
Finucane T E, Bynum J P. The Lancet, Volume 348, Issue 9039, Pages 1421 - 1424, 23 November 1996
Methods of synthesis
How were the studies combined?
The studies were combined by a narrative review where the studies were presented in tabular format. For the 19 studies where follow-
up and incidence of aspiration pneumonia could be determined, the results were also presented graphically.
How were differences between studies investigated?
The studies were presented in tables according to whether they were composed of patients with neurogenic dysphasia only, or
whether they included a mix of patients (including those with neurogenic dysphasia).
Results of the review
Forty-one studies in total (n=3,204) were included: 22 retrospective cohort studies, 14 prospective cohort studies, 1 RCT and 4 other
observational studies (no information given on whether prospective or retrospective).
Higher rates of aspiration pneumonia were found in tube-fed patients than non tube-fed patients (rates ranged from 58 to 67% versus
14 to 17% for tube-fed and non tube-fed, respectively). Where tubes were placed primarily for nutritional support, several patients
developed aspiration pneumonia for the first time (rates ranged from 7 to 29%) and many with a history of aspiration continued to
aspirate (rates ranged from 11 to 62%). Mortality in patients with neurogenic dysphagia, who were tube-fed, ranged from 5% at 17
days to 63% at 6 months.
Authors' conclusions
The use of feeding tubes is widespread, but no data show that they reduce the risk of aspiration pneumonia in neurogenic dysphagia.
There are data to the contrary, and the burdens of feeding tube placement can be severe. For almost all conscious patients we suggest
a dedicated attempt at feeding by hand. We would generally reserve the offer of enteral tube feeding as prophylaxis against aspiration
and pneumonia, to those who have developed recurrent pneumonia despite our best efforts, those whose coughing during meals is
extremely uncomfortable, and those who are acutely ill with impaired consciousness.

19. Riesgos de las gastrostomías
 Los efectos adversos de las gastrostomías incluyen :
 Infecciones de la herida
 Dolor abdominal
 Aspiración
 Obstrucción del tubo de alimentación
 Agitación
 Después del inicio de la alimentación por gastrostomía, algunos adultos mayores pueden agitarse e
intentar retirar el tubo. Incluso pueden requerir restricciones químicas y físicas para el control del
comportamiento.
 Un estudio en hogar de ancianos encontró que después de la colocación, los adultos mayores no
experimentaron mejoría funcional. Ocurrieron complicaciones en cerca del 30% de los pacientes y
la tasa de mortalidad al año fue 50% después de la colocación.
 Alrededor de un cuarto de los pacientes tendrá una complicación, como la obstrucción del tubo,
infección de la herida, dolor, neumonitis por aspiración y peritonitis, después de la colocación. La
aspiración se produce con frecuencia después de la colocación de la gastrostomía y puede ocurrir
en hasta la mitad de los pacientes mayores.

20. Riesgos de las gastrostomías
• Algunos predictores de mortalidad temprana después de la colocación de
gastrostomías son: edad >75 años, diabetes mellitus, bajo IMC, confusión,
albúmina baja, EPOC y cáncer avanzado.
• En un estudio de beneficiarios de Medicare después de la colocación de la sonda
de gastrostomía, la tasa de mortalidad intrahospitalaria fue 15,3% y la tasa de
mortalidad al año fue cercana al 60%.
• En pacientes post ACV disfágicos, la mortalidad intrahospitalaria y las tasas de
mortalidad al año fueron del 25% y 50%, respectivamente después de la
colocación.
• La tasa de mortalidad y la tasa de complicaciones, sin embargo, principalmente
dependerá de la enfermedad primaria.

21. Conclusiones
 Muchos pacientes llegan al hospital con una ingesta oral inadecuada y pérdida de peso.
 Los médicos, pacientes y familias deben pensar cuidadosamente acerca de los beneficios y
riesgos, antes de iniciar la colocación de gastrostomias.
 Los objetivos deben ser concordantes con los deseos expresados anteriormente y los valores
de los pacientes.
 Decidir en contra de la colocación de una gastrostomía y centrarse en el confort y cuidado
paliativo pueden desempeñar un papel relevante en el cuidado de los adultos mayores
enfermos crónicos o agudos.
 La colocación de una gastrostomía sigue siendo una situación cargada de emoción,
éticamente compleja y difícil para el manejo por parte del médico, el paciente y su familia.
 Se requiere investigación adicional en este área para ayudar en la toma de decisión más
adecuada

22. Conclusiones
 Las gastrostomías se utilizan para proporcionar una ruta de administración enteral de alimentos,
hidratación y de medicamentos en los pacientes que son propensos a tener una inadecuada o ausente
ingesta oral en forma prolongada.
 Se colocan a menudo en pacientes con trastornos neurológicos, alteración de la conciencia o cognición u
obstrucción gastrointestinal.
 Antes de decidir sobre la conveniencia de colocar un tubo de gastrostomía, es importante:
Definir objetivos realistas, teniendo en cuenta la indicación y la condición del paciente en general.
Que el médico explique claramente los riesgos y beneficios esperados para los pacientes y sus familias
Considerar las creencias del paciente y la familia y sus deseos con respecto a la sonda de alimentación
 Parece ser beneficioso en pacientes con accidente cerebrovascular disfágicos, lesiones cerebrales,
enfermedades neurodegenerativas y obstrucción por cáncer en cabeza, cuello o de esófago.
 Los beneficios son menos evidentes en los pacientes con demencia.
 En pacientes con riesgo de aspiración, sería superior a tubos nasogástricos para la nutrición enteral.
 No hay pautas establecidas que indiquen qué pacientes deben recibir una sonda de gastrostomía.

23. Recomendaciones
 Se sugiere gastrostomía en las siguientes situaciones, siempre que no haya ninguna contraindicación
(grado 2C):
 Estado mental intacto y disfagia, si la condición se espera que persista durante al menos cuatro semanas
 Descompresión gástrica
 Pacientes que reciben tratamiento para cáncer de cabeza, cuello o esófago
 En pacientes con las siguientes características, se debería considerar sobre una base de caso por
caso (grado 2C):
 Anorexia o hipermetabolismo y pérdida de peso (ej: cáncer), siempre que sea entendido por el paciente,
cuidadores y familia que el objetivo no es corregir el estado nutricional.
 Estado mental alterado y disfagia (incluiye demencia) después de que la discusión con la familia y los
cuidadores ha establecido metas realistas como: hidratación, alimentos o medicamentos para la atención del
confort, siempre y cuando el estado se espera que dure por lo menos cuatro semanas. Puede ser poco
realista esperar que mejore el estado funcional o la supervivencia.
 Estado vegetativo persistente, si las metas son proporcionar confort. La definición del confort a menudo
depende del observador. Muchas familias lo definen como la provisión de medicamentos, hidratación y
nutrición.
 Alto riesgo de aspiración. En regurgitación significativa, si es posible, se debe colocar una extensión
yeyunal.