GENERALIDADES CACU

1. Dr Gilberto J. Solano Aparicio R7
Ginecología Oncológica

2. Cáncer cérvico uterino  problema mundial
de salud
Tercer lugar en frecuencia entre los tumores
malignos de la mujer
75% de los diagnósticos corresponde a países
en vías de desarrollo
 20 a 30% de los cánceres femeninos
Mayores tasas de incidencia se encuentran en
algunos países de África, Asia, Centro y
Sudamérica
Torres-Lobatón A, et al. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:71-76.

4. TRES PORCIONES
1.- FONDO
2.- CUERPO
3.- CERVIX
ANATOMÍA
ÚTERO
Moore. Anatomía con orientación clínica 3
SITUADO ENTRE LA VEJIGA Y EL RECTO
MEDIDAS:
LONGITUD : 7-8CM
ANCHO 5-7CM
ESPESOR 2-3CM
SE PROYECTA EN DIRECCIÓN
SUPERO ANTERIOR SOBRE LA
VEJIGA

5. ANATOMÍA
- Ligamento ancho
- Ligamento redondo
- Ligamento cardinal
- Ligamento uterosacro
- Ligamento uterovesical
- Ligamento rectovaginal
- Fascia pubocervical
- Ligamento Útero-ovárico
- Ligamento rectouterino
SkandalakisSurgicalAnatomy,2004.McGraw-Hill
LIGAMENTOS DE SOPORTE

6. Anatomía
COMPARTIMENTOS Y ESPACIOS PELVICOS

7. Medidas
Longitud 3-4cm
Diámetro 2.5 cm
Forma cilíndrica
Labio anterior
Labio posterior
Canal endocervical (6-8mm)
Orificio Cervical Interno
Orificio Cervical Externo Moore Anatomía con orientación clínica
3 ed.
Anatomía
CÉRVIX

8. EXTRAPELVICAS:
•G  GLÚTEA SUPERIOR
•I  ISQUIATICA ( GLÚTEA
INFERIOR)
•P  PUDENDA INTERNA
•O  OBTURATRIZ
INTRAPELVICAS:
•PARIETALES
1. ILIOLUMBAR
2. SACRA LATERAL
•VISCERALES
1. UMBILICAL OBLITERADA
2. VESICAL SUPERIOR
3. UTERINA
4. VAGINAL
5. RECTAL MEDIA
6. VESICAL INFERIOR.
Anatomía
IRRIGACIÓN PÉLVICA/RAMAS DE LA ARTERIA
HIPOGÁSTRICA
SABISTONTEXTBOOKOFSURGERY2007/SKANDALAKIS'SURGICALANATOMY.

9. Irrigación:
- Arteria Uterina
- Arteria Ovárica
- Arterias Arcuatas (endometrio)
Drenaje venoso:
- Plexo venoso uterino
- Venas iliacas internas
- Vena ovárica
- Plexo vesical
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
Anatomía
IRRIGACIÓN Y DRENAJE VENOSO

10. PRIMER GRUPO GANGLIONAR:
- PARA-CERVICALES
- PARAMETRIALES
- OBTURADORES
- HIPOGÁSTRICOS
- ILIACOS EXTERNOS
- SACROS
SEGUNDO GRUPO GANGLIONAR:
- INGUINALES
- ILIACOS COMUNES
- PARA-AÓRTICOS
- PARACAVALES
- RETROCAVALES
- INTERCAVOAORTICOS
Anatomía
DRENAJE LINFATICO / CLASIFICACIÓN HENRIKSEN
SKANDALAKIS SURGICAL ANATOMY, 2004. MC GRAW-HILL / GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA .DI SAIA. 7° ED.2008

12. Incidencia
527624 casos
(7.6%)
Mortalidad
265653 casos
(7.5%)
Prevalencia
1547161 casos
(9%)

15. INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO
El + importante.
Infección por VPH de alto riesgo es
necesaria pero no suficiente
Detectable en el 99.7% con CaCu
Persistencia**
Cofactores que aumentan el riesgo y
persistencia de la infección
Ann Intern Med 2011; 155:698-705

16. INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO
Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91:252-258

17. FACTORES DE RIESGO
HABITOS
SEXUALE
S
FACTORES
REPRODUCTI
VOS
FACTORES
SOCIO-
ECONÓMIC
OS
Ann Inter Med 2001:155:698-705
INFECCION VIH /CLAMIDYA /
HERPES VIRUS
Raza blanca
Nivel socioecómico bajo

19. • 1970: Dr. Harald Hausen.
• Familia: Papillomaviridae.
• Virus de tamaño pequeño:
45 a 55 nm de diámetro.
• Estructura icosaédrica: 72
capsómeros.
• Doble cadena de ADN
circular
• 8000 PB.
• Amplia distribución.
• Tropismo epitelial (piel y
mucosas).
• Clasificación: secuencia
genómica.
López -Saavedra y Li zano-Soberón, Cancerología
1 (2006): 31-55
Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897

20. 40 tipos infectan el
tracto genital.
80% de las lesiones
intraepiteliales se
asocian a VPH
(detección por
métodos
moleculares)
International
Agency for Research
on Cancer (IARC) los
clasifica de acuerdo
al riesgo
oncogénico.
Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897
BAJO RIESGO
6, 11, 42, 43, 44, 53.
ALTO RIESGO
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59 y 66.

21. CE
• 16 (59 %)
• 18 (13%)
• 58 (5%)
• 33 (5%)
• 45 (4%)
Adenocarcinoma
• 16 (36 %)
• 18 (37%)
• 45 (5 %)
• 31( 2%)
• 33 (2%)
Li N, et al. Int J Cancer 2011; 128:927

22. Cérvix
normal • 60% Regresión 2-3 años
Infección
latente • 15% Progresión 3-4
años
Lesión
premaligna •30-70% Progresión 10 años
Cáncer
Depuración
Infección
Progresión
Depuración
Invasión
Dallenbach-Hellweg G. Doeberitz M. Histopathology of the cervix uteri. 2a
ed. 2006.
Crosbie E, et al. Lancet. 2013.

24. Colposcopy. De Palo 2007
SE. Histology for pathologists. 3a ed. 2007.

25. Clasificación histológica del CaCu
Carcinoma de células escamosas 80-85%
 No queratinizante
Queratinizante
 Verrucoso
 Linfoepitelioma
DeVita, 2011

26. Clasificación histológica del CaCu
Adenocarcinoma 15 a 20%
 Mucinoso (endocervical, intestinal)
 Endometroide
 Villoglandular
 Adenoma maligno
 Células claras
 Seroso
 Mesonéfrico
DeVita, 2011

27. Clasificación histológica del CaCu
Otros
 Adenoescamoso
 Células vidriosas
 Adenoide quístico
 Células pequeñas
DeVita, 2011

29. Los síntomas están relacionados con la extensión de la
enfermedad
100% de las lesiones precursoras / Ca etapas tempranas son
asintomáticas
Tumores del canal endocervical también asintomáticos aun
en etapas tardías
DiSaia, 2007

30. El primer síntoma: hemorragia vaginal
Flujo fétido seroso
En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de
miembros inferiores
Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome
urémico
DiSaia, 2007

32. HC y EF
• Revisión
• Biopsia
• Cono
Patología
BH, PFH, QS
• Rx tórax
• TAC/PET-CT
• RM
Imagen
Cistoscopía
Proctoscopía

33. MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO
 Examen clínico
 Test de Papanicolaou
 Colposcopía
 Biopsia dirigida
 Cono
 Estudio endocérvix

34. Sociedad colombiana de obstetricia y ginecología, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613
CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: definición
Es el estudio de
las células
exfoliadas del
cérvix
mediante la
combinación de
la espátula
con el cepillo
endo-cervical

35. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH
84 ESTUDIOS CLÍNICOS
Sensibilidad y especificidad
CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
51% 98
%

36. Espátula de Ayre
Bajalenguas Cortado
Espátula plástica
 EMPLEA:
* Espátula de Ayre
(J.Ernest)
* Cepillo
* Alcohol 95 %
* Porta objetos
 Muestra representativa
CITOLOGÍA: técnica

37. 1.- ESPECULOSCOPIA
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

38. 2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

39. Toda citología vaginal
debe tener
componente endo-cervical
3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

40. Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa
4.- EXTENDIDO
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

41. Alcohol
Al
96%
10
minutos
5.- FIJACIÓN

42. COLPOSCOPIA

44. COMO SE REPORTA UNA
COLPOSCOPIA
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

45. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

46. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

47. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

48. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

49. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

50. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

51. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

52. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

53. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

54. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

55. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

56. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ANORMALES

57. BIOPSIA
EXOCERVICAL:
Guiada por colposcopia
Guiada por pinza para biopsia
Guiada en cuatro cuadrantes de la portio.
En cono
ENDOCERVICAL:
Raspado canal cervical sin necrosis
Examen Fraccionado del canal cervical y zona
correspondiente al orificio cervical interno.

58. TIPOS DE BIOPSIA
Apgar. Colposcopy principles and practice.

59. BIOPSIAS
Apgar. Colposcopy principles and practice.

60. Apgar. Colposcopy principles and practice.

61. CONIZACION
Proceso quirúrgico
en donde se extirpa
un cono de tejido
que incluyen la
lesión, con bisturí,
laser o un asaApgar. Colposcopy principles and practice.

62. INDICACIONES
Apgar. Colposcopy principles and practice.

63. CONIZACION
La profundidad del tejido escindido alcanza entre 6 y 8
mm por debajo del epitelio superficial.
 |
Apgar. Colposcopy principles and practice.

64. Apgar. Colposcopy principles and practice.

65. LEEP/LLETZ
En EE.UU., este procedimiento de escisión
se denomina
LEEP (procedimiento de escisión
electroquirúrgica
con asa), mientras que en Europa se
emplea el término
LLETZ (escisión de la ZT con un asa de
gran
tamaño).
método muy eficaz para extirpar toda la ZT
con una tasa
de morbilidad aceptable.
Apgar. Colposcopy principles and practice.

66. Principal ventaja Vs crioterapia es que
extirpa el epitelio afectado
• Menos del 2% presentan hemorragia
postoperatoria
• La tasa de fracaso es aproximada del
10%
•EL cono es idealmente iniciado con el
electrodo no en contacto con el tejido
Apgar. Colposcopy principles and practice.

67. Apgar. Colposcopy principles and practice.

68. •Etapas tempranas: Inspección general
normal.
•Etapas intermedias * Lesión palpable / visible
en cervix
y avanzadas: exofítica, infiltrante,
ulcerativa
* Afección loco regional
* diseminación linfática
EXPLORACION FISICA

69. ESTADIFICACIÓN

70. FIGO 2009
Sistema de clasificación clínica del CaCU
Incluye la inspección, la palpación (si es necesario bajo
anestesia), colposcopia, histeroscopia, cistoscopia,
proctoscopia, urografía intravenosa, y evaluación Rx
Tasa de error de 24 a 39 %
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

71. FIGO 2009
Afección Ganglios Linfáticos
 Factor de mal pronóstico independiente para extensión de la
enfermedad
 Métodos quirúrgicos
 Métodos de imagen
La estadificación debe ser clínica
Cambios:
• Tamaño del tumor
• Etapa 0
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104.
American Joint Committee on Cancer , 2010.

72. ESTADIO IA
INTERNATIONAL JOURNAL GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 2009;
105:103-104
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
Ostor: 1995:Metastasis en ganglios linfaticos, recurrencias y
muertes en estadio Ia de carcinoma de cervix.
Profundidad
de
invasion(mm
)
Numero de
pacientes.
Recurrencia
invasora
Muerte por
cancer.
CLSI Numero con
ganglios
positivos
0-3 5007 35(0.7%) 10(0.2%) 182(3,6%) 8/666(1,2%)
3-5 674 25(4,0%) 13(2,0%) 124(18,4%) 14/221(6,3%
)

74. ESTADIO IB
INTERNATIONAL JOURNAL GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 2009;
105:103-104
≤4
cm
>
4cm
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

75. ESTADIO IIA – IIB
INTERNATIONAL JOURNAL GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 2009;
105:103-104
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

76. ESTADIO IIIA - IIIB
INTERNATIONAL JOURNAL GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 2009;
105:103-104
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

77. ESTADIO IV
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

78. Etapas tempranas
Localmente avanzado
Supervivenciaa5ª
FIGO 2009

79. JOE VINCENT
MEIGS
HARVARD 1955
INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA
RADICAL
HISTERECTOMIA
PIVER -
RUTLEDGE
CÁNCER
CERVICOUTERINO
CÁNCER DE
ENDOMETRIO
I IA1 **
II IA2 II
III IB1 y IB2
IIA1
ENFERMEDAD
LOCAL SIN METS
APARENTES
**
IV RECURRENCIA
CENTRAL <2CM
POST RT
**
V RECURRENCIA
CENTRAL
INVOLUCRA
URETERO DISTAL Y
VEJIGA
**

80. PATRONES DE
DISEMINACIÓN

81. PATRONES DE DISEMINACIÓN
Invasión directa
•A través de los
ligamentos de fijación
•Hacia conducto
endocervical
Diseminación
ganglionar
•Relación con la invasión
estromal
•De modo secuencial
Diseminación
hematógena
•Etapas avanzadas
•Pulmón,hueso e hígado
Herrera y Granados , 2013DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

82. Invasión directa
•A través de los
ligamentos de fijación
•Hacia conducto
endocervical
Diseminación
ganglionar
•Relación con la invasión
estromal
•De modo secuencial
Diseminación
hematógena
•Etapas avanzadas
•Pulmón,hueso e
hígado
Herrera y Granados , 2013

84. ESTADIO
AFECCIÓN
GANGLIONAR
TAMAÑO TUMOR
PROFUNDIAD DE
INVASIÓN AL
ESTROMA CERVIAL
INVASIÓN
LINFOVASCULAR
TIPO HISTOLOGICO
GRADO
Cancer 1991; 67 (11): 2776-85.

85. En etapas tempranas
Enfermedad ganglionar
Invasión del espacio vascular y linfático
Tamaño desarrollado del tumor
Profundidad de la penetración del
estroma cervical
Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216

86. En estadios localmente
avanzados
Enfermedad ganglionar
Tamaño del tumor
Hb
Estado funcional
Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216

87. ESTADIO GANGLIOS
LINFATICOS
PELVICOS
POSITIVOS
(%)
GANGLIOS
LINFATICOS
PARAAORTICOS
POSITIVOS
(%)
Ca In Situ 0 0
IA1 0.6 O
IA2 4.8 <1
IB 15.9 2.2
IIA 24.5 11
IIB 31.4 19
III 44.8 30
IVA 55 40
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
Badder A, et al. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:678.

88. Etapa Clínica GG Pélvicos GG PA
IA1 0 % 0 %
IA1 + PVL 2 - 4 % 0 %.
IA2 5 - 6% 1 %
IA2 + PVL 10 - 11 % 1 – 3 %
IB 20 % 5 %
IIA 25 % 11 %
IIB 31 % 19 %
III 45 % 30 %
IV 55 % 40 %
DISEMINACIÓN GANGLIONAR
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

89. Factor de riesgo importante
En estadios tempranos
Se relaciona con el volumen tumoral, la
profundidad de invasión en milímetros
absolutos y la fracción de penetración
al estroma
Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3)

90. Profundidad de invasión
PLE
Permeación vascular y linfática
Supervivencia a 5ª
Gynecol Oncol 1990; 39:127

91. PATRONES DE RECURRENCIA
Mets
(15-61%)
Pelvis
(28-37%)
Central
(25-56%)
Bajo riesgo
•Tumores menores a 4cm
•Ganglios negativos
•PVL
•Afección estromal máxima
1/3
Riesgo intermedio
•Tumor mayores a 4cm
•Con o sin PVL
•Invasión de uno o dos tercios
del cérvix
•Invasión hasta el 1/3 externo
de cérvix
•PVL
Riesgo alto
•Ganglios positivos
•Márgenes positivos
•Afección parametrial
Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2)
Surgical Oncology 2012; 21: e59-66
• Pulmón – 21 %
• Hueso –16 %
• G. paraaórticos –11 %
• Cavidad abdominal – 8 %
• G. supraclaviculares – 7 %
EC RECURRENCIA
IB 10%
IIA 17%
IIB 23%
III 42%
IVA 74%

93. Vigilancia post tratamiento
 HC + EF
 3-6 MESES POR 2 AÑOS
 6-12 MEESES POR 3 A 5 AÑOS
 POSTERIORMENTE ANUAL
 EDUCACIÓN DE LA PACIENTE
 PAP
 SUSPENDER TABAQUISMO
 ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES EN
QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**

95. Problema de salud pública
Prevención:
 Vacunación
 Educación
 Programas de tamizaje
 Diagnóstico temprano,

96. TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS EN
FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO
ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90%
ADENOCARCINOMA 70%-75%
ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80%
ADENOCARCINOMA 30-40%
ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60%
ADENOCARCINOMA 20-30%
ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO
<15%

97. GRACIAS