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VI Jornadas de Calidad
   en Atención Primaria de Castilla y León
                  Junio 09




Y eso de la Seguridad del Paciente
           ¿de verdad va en serio?

                                             Seguridad del Paciente
VI Jornadas de Calidad
       en Atención Primaria de Castilla y León
                      Junio 09                          ¿De verdad va en serio?




                                                 25 SIGLOS




Seguridad del Paciente
VI Jornadas de Calidad
       en Atención Primaria de Castilla y León
                      Junio 09                                ¿De qué hablamos?
                                                              ¿De qué trata la SP?


             La OMS entiende la Seguridad del Paciente
             como la reducción del riesgo de daño innecesario
             asociado con la atención sanitaria
             hasta un mínimo aceptable.



                                 Near miss
                                 (casi incidente)                     Incidentes sin daño
                                                                      (incidentes)
                                                         Incidentes

                                         Incidentes con daño
Seguridad del Paciente
                                         (efectos adversos)
VI Jornadas de Calidad
       en Atención Primaria de Castilla y León
                      Junio 09
                                                 ¿Y de cuánto hablamos?




Seguridad del Paciente
VI Jornadas de Calidad
          en Atención Primaria de Castilla y León
                         Junio 09

                                                    Y en el SACYL eso qué significa…
                                                    (Datos de 2008, aproximados)


    250.000
 altas hospital                   9.3%                                              3.720
                                                                       16%
                                                                                    graves
  30.250.000
visitas primaria                                      23.250
                                                incidentes con daño                 19.953

                      11.18%
                                                                             5.9%
                                                      338.195
                                                incidentes con daño




   Seguridad del Paciente
VI Jornadas de Calidad
       en Atención Primaria de Castilla y León
                      Junio 09




        Además, ellos no han sido




Seguridad del Paciente
VI Jornadas de Calidad
       en Atención Primaria de Castilla y León   ¿Cómo hemos de enfocar?
                      Junio 09
                                                 ¿con qué principios debemos
                                                 entrar en la SP? (I)




La información generada en este campo ha de ser utilizada
solo con el fin de mejorar la Seguridad del Paciente
y no debe ser utilizada con carácter punitivo.




Seguridad del Paciente
VI Jornadas de Calidad
       en Atención Primaria de Castilla y León   ¿Cómo hemos de enfocar?
                      Junio 09
                                                 ¿con qué principios debemos
                                                 entrar en la SP? (II)

                Los incidentes se provocan en el sistema
                por un encadenamiento de fallos del sistema.
                Por lo tanto el estudio de los incidentes
                ha de enfocarse a detectar los fallos del sistema




Seguridad del Paciente
VI Jornadas de Calidad
       en Atención Primaria de Castilla y León   ¿Cómo hemos de enfocar?
                      Junio 09
                                                 ¿con qué principios debemos
                                                 entrar en la SP? (III)




 Para un desarrollo significativo de la SP
 es imprescindible el liderazgo de la gerencia




Seguridad del Paciente
VI Jornadas de Calidad
       en Atención Primaria de Castilla y León   ¿Cómo hemos de enfocar?
                      Junio 09
                                                 ¿con qué principios debemos
                                                 entrar en la SP? (IV)


    Es importante la notificación de los incidentes




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       en Atención Primaria de Castilla y León
                      Junio 09
                                                            A modo de resumen
                                                            de esta parte:

               Los incidentes, con o sin daño, son muy frecuentes en Primaria.
               La mayoría de ellos son evitables.
               Sabemos como hacerlo.
               Hagámoslo.


"Lo peor no es cometer un error,
sino tratar de justificarlo,
en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia".




                                        Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
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       en Atención Primaria de Castilla y León
                      Junio 09




                         I y II Jornada de SP en Primaria
                         Recomendaciones para la higiene de las manos
                         Validación cuestionario AHRQ
                         Consejos a los pacientes
                         Norma seguridad AENOR
                         Talleres de formación
                         Blog
                         Publicaciones y comunicaciones a congresos
                         Futuro manual de Seguridad del Paciente
                         ….




Seguridad del Paciente
VI Jornadas de Calidad
       en Atención Primaria de Castilla y León
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                                                 http://sanoysalvo.es/

Seguridad del Paciente
                                           Y GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!
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       en Atención Primaria de Castilla y León
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  • 2. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León Junio 09 ¿De verdad va en serio? 25 SIGLOS Seguridad del Paciente
  • 3. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León Junio 09 ¿De qué hablamos? ¿De qué trata la SP? La OMS entiende la Seguridad del Paciente como la reducción del riesgo de daño innecesario asociado con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Near miss (casi incidente) Incidentes sin daño (incidentes) Incidentes Incidentes con daño Seguridad del Paciente (efectos adversos)
  • 4. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León Junio 09 ¿Y de cuánto hablamos? Seguridad del Paciente
  • 5. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León Junio 09 Y en el SACYL eso qué significa… (Datos de 2008, aproximados) 250.000 altas hospital 9.3% 3.720 16% graves 30.250.000 visitas primaria 23.250 incidentes con daño 19.953 11.18% 5.9% 338.195 incidentes con daño Seguridad del Paciente
  • 6. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León Junio 09 Además, ellos no han sido Seguridad del Paciente
  • 7. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León ¿Cómo hemos de enfocar? Junio 09 ¿con qué principios debemos entrar en la SP? (I) La información generada en este campo ha de ser utilizada solo con el fin de mejorar la Seguridad del Paciente y no debe ser utilizada con carácter punitivo. Seguridad del Paciente
  • 8. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León ¿Cómo hemos de enfocar? Junio 09 ¿con qué principios debemos entrar en la SP? (II) Los incidentes se provocan en el sistema por un encadenamiento de fallos del sistema. Por lo tanto el estudio de los incidentes ha de enfocarse a detectar los fallos del sistema Seguridad del Paciente
  • 9. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León ¿Cómo hemos de enfocar? Junio 09 ¿con qué principios debemos entrar en la SP? (III) Para un desarrollo significativo de la SP es imprescindible el liderazgo de la gerencia Seguridad del Paciente
  • 10. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León ¿Cómo hemos de enfocar? Junio 09 ¿con qué principios debemos entrar en la SP? (IV) Es importante la notificación de los incidentes Seguridad del Paciente
  • 11. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León Junio 09 A modo de resumen de esta parte: Los incidentes, con o sin daño, son muy frecuentes en Primaria. La mayoría de ellos son evitables. Sabemos como hacerlo. Hagámoslo. "Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia". Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906 Seguridad del Paciente
  • 12. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León Junio 09 I y II Jornada de SP en Primaria Recomendaciones para la higiene de las manos Validación cuestionario AHRQ Consejos a los pacientes Norma seguridad AENOR Talleres de formación Blog Publicaciones y comunicaciones a congresos Futuro manual de Seguridad del Paciente …. Seguridad del Paciente
  • 13. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León Junio 09 http://sanoysalvo.es/ Seguridad del Paciente Y GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!
  • 14. VI Jornadas de Calidad en Atención Primaria de Castilla y León Junio 09 Seguridad del Paciente