1. ANEXO 18
PARÁMETROS PARA LA CARACTERIZACIÓN DE LA CALIDAD DEL AGUA
Localidad / Anexo Fecha / / 2019
Distrito Provincia Departamento
Establecimiento de Salud
2.1 Administrador del sistema de abastecimiento de agua
JASS
2.2 Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua 1
1. Tipo de Sistemas: 1)Gravedad simple, 2)Gravedad con Tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento
N° Codigo de campo Fecha Hora
Nombre de
Fuente de agua
Punto de
muestreo
Localidad Distrito Provincia Departamento
1.- CON01 20/06/2019 12:17 Rio Condoroma Bocatoma Condoroma Condoroma Espinar Cusco
2.- CON02 20/06/2019 13:17 Rio Condoroma
Salida de Planta
de Tratamiento
Condoroma Condoroma Espinar Cusco
3.- PAC01 22/07/2019 10:20
Manante Rosa
mayo
Captación Paccpaco Yauri Espinar Cusco
4.- PAC02 22/07/2019 12:00
Manante Rosa
mayo
Reservorio Paccpaco Yauri Espinar Cusco
Altitud
Norte Este msnm
1.-
CON01
2.-
CON02
3.-
PAC01
4.- PAC02
3.1 CARACTERIZACION DEL AGUA
CON01 4
PAC01 4
CON02 4
PAC02 4
3897 5
3890 5
3899 5
3895 5
1.-
NMP/100ml
NMP/100ml
UFC/mL a
35ºC
UFC/mL a
45ºC
Nº org/L
2.-
Fuentes de agua2
Agua tratada3
Parametros
Bacteriológicos
Coliformes Fecales
Coliformes Totales
Parasitológicos
N°
N° Codigo de campo
Escherichia Coli
Organismos de vida libre
III. CARACTERIZACION DE LA FUENTE DEL AGUA Y DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
Bacterias Heterotróficas
Unidad
Puntos de muestreo
Bocatoma
III. IDENTIFICACION DE LA MUESTRA
CARACTERIZACION DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
I. UBICACIÓN
II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
(anotar el nombre)
Municipalidad
(anotar el nombre)
Coordenadas UTM
Salidad de planta de
tratamiento
Captacion
Reservorio
2. (N°Org/l)
3.-
UCV escala
Pt/Co
UNT
Valor de pH
μmho/cm
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
4.-
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
Plomo
Boro
Cadmio
Cianuro
Cloro
Cromo
Responsable del Área Técnica
Municipal
Huevos y larvas de Helmintos,
quistes y ooquistes de
protozoarios patógenos
Organoléptico
Color
Turbiedad
pH
Conductividad
Solidos totales disueltos
Cloruros
Sulfatos
Selenio
Parámetros inorganicos
Antimonio
Arsenico
Bario
Técnico en Salud Ambiental del EESS:
Molibdeno
Uranio
Fluor
Mercurio
Niquel
Nitratos
Nitritos
Manganeso
Aluminio
Cobre
Zinc
Sodio
Dureza total
Hierro
(firma)
OBSERVACIONES
1.-
Fecha: / / 2019
2. Fuentesde agua: Tomar muestrasde aguaen cadafuente de agua que comprende el sistemade abastecimiento de agua
Tiposde fuentes: a)rio, lago, quebrada, b)manantial, c)galeriafiltrante, d)pozo
Clasificar lasfuentesde aguasuperficialescon laResolución Jefatural N°202-2010 ANA
Losresultadosde analisisde lasfuentesde aguacomparar con losECAs(DS 002-2008 MINAM y DS 015-2015 MINAM)
3. Aguatratada : Tomar muestrasde aguaalasalidade laplantade tratamiento, reservorio, red de distribución.
Losresultadosde losanalisisse compararan con el DS 031-2010-SA Reglamento de lacalidad del aguaparaconsumo humano
Paralainterpretación de resultadosaplicar laRD N°3930-2009-DIGESA/SA
4. Indicar el codigo asignado en el campo alamuestrade agua.
5. Indicar el codigo asignado por el Laboratorio Acreditado de lamuestrade aguaanalizada.
6. De laidentificación de actividades (agricolas, mineras, industriales, extracción de hidrocarburosetc) en lasfuentesde aguaconsiderar losparametrosorganicosdel DS 031-2010-SA
(firma)
(firma)
2.-
3.-
Jefe del Establecimiento de Salud
