1. Solução de Problemas
Guilherme Tortorella
Jan/10

2. 2
Solução de Problemas
• Por quê é importante ser um bom solucionador de problemas?
• Qual a definição de um Problema?
• Como podemos identificar problemas?
• Quais as características de um bom solucionador de
problemas?

3. Por que Problem Solving é importante?
“No one has more trouble than
the person who claims to have
no trouble.”
Taichi Ohno
Problemas = Oportunidades
Sem Problemas = Sem Melhoria
Sem Problemas = Grande Problema
Manter
Competitividade
Melhorar
Continuamente
Desafiar a Situação
Atual
Identificar
Problemas
Desenvolver a
Organização
Desenvolver
Pessoas
Solucionar
Problemas

4. 4
1) Como está estruturado o problem solving usado em seu departamento?
Quem está envolvido?
Onde é realizado?
Quais tipos de problemas são analisados?
Como se dá o início do processo? (start)
2) Com você dissemina os aprendizados, dentro de seu departamento / com
outros departamentos / com outros sites, com relação aos problemas
resolvidos por você ou seu time?
Por favor, individualmente reflita sobre as perguntas e
divida as respostas com o grupo, com relação aos
questionamentos acima.
Estado Atual do PS na Empresa

5. 5
Porque Precisamos Solucionar Problemas?
Para nos mantermos a frente de nossos concorrentes e mantermos os negócios,
devemos “melhorar continuamente” nossas operações.
 Nunca estar satisfeito com a condição atual.
 Procurar sempre soluções simples e eficazes, assim estaremos desenvolvendo
continuamente nosso conhecimento.
Qual o significado para nós de “Continuous Improvement?”
Através do “problem solving” estaremos continuamente
desenvolvendo nós mesmos e ao negócio de nossa empresa .
Problemas = Oportunidades
Sem Problema = Sem Melhoria
Sem Problema = Problema

6. 6
Qual a definição de um problema?
Um problema é um GAP (folga/diferença) entre a situação atual e a
situação desejada (ideal).
Situação
Desejada
Situação
Atual
GAP = PROBLEMA
DISCUSSÃO

7. 7
Situação
Atual
Situação
Desejada
Padrão
Atual
NÍVEL 1 DE PROBLEMA
• Um GAP na performance está
ocorrendo entre a situação
corrente e a situação padrão.
• Encontrar a causa é fundamental.
NÍVEL 2 DE PROBLEMA
• Definindo um GAP entre o
padrão e o novo padrão desejado.
• Definir melhores ações de
contenção é chave
Objetivo
Final
GAP
NÍVEL 3 DE PROBLEMA
• Envolvem negócios complexos,
envolvem grandes problemas.
GAP
GAP
95% dos
problemas
estão aqui
Qual a definição de um problema?

8. 8
Como identificamos e tratamos problemas?
 Para problemas do nível 1 , é importante que façamos 4 perguntas
básicas.
 Se obtivermos uma resposta negativa para qualquer uma das perguntas,
então devemos corrigir a situação antes de tentar solucionar o problema.
1) Existe um padrão documentado definido para o processo?
2) O padrão existente é claro para todos?
3) O padrão tem sido disseminando?
4) O padrão tem sido seguido?

9. 9
Como identificamos e tratamos problemas?
SUPER PRODUÇÃO
INVENTÁRIO
CORREÇÃO
ESPERA
MOVIMENTAÇÃO
TRANSPORTE
REPROCESSAMENTOS
 Para problemas do tipo nível 2 , necessitamos evoluir rapidamente para
atender as necessidades de nossos clientes.
 Poderemos utilizar técnicas de mapeamento como; VSM, onde tentamos
identificar nas áreas processos que estejam restringindo o fluxo.
 Devemos sempre focar as 7 perdas dos processos.

10. Bom Solucionador de Problemas
Primeiro
o Cliente
Responsabilidade
Visualizar
Situação
Realizar
Gemba
Usar Fatos
Envolver Outros
Utilizar a Lógica
Ver através dos
Processos
TENACIDADE
LIDERANÇA

11. 11
Características de um bom Solucionador de Problemas?
 Ver pela perspectiva do cliente.
 Constantemente questionar a proposta e procurar as próprias respostas.
 Sentir-se proprietário e responsável pelo processo de problem solving.
 Promover a visualização e a clareza sobre a situação.
 Executar o “vai e veja” com seus próprios olhos (GEMBA), julgar baseado em fatos.
 Pensar detalhadamente e tem iniciativa de propor soluções.
 Estar focado na velocidade e o tempo para atingir o resultado.
 Buscar fazer tudo que é necessário, para eliminar as causas. .
 Encorajar sempre a cooperação e o envolvimento de todos.
TENACIDADE
!
ATITUDE
ELEVADA/
NÃO
ESMORECER

12. 12
Porque Problem Solving é Importante?
TÉCNICAS DE LEAN NOS PERMITEM VER FALHAS E ENTÃO MELHORAR
É uma das chaves para o futuro da organização e
importante para nosso desenvolvimento pessoal.
FALHAS QUE IMPEDEM O FLUXO CONTÍNUO
ATP TPMA VSM5SGV BPI
UMA METODOLOGIA
ESTRUTURADA NOS AJUDA A
ATINGIR ESTE OBJETIVO!

13. GKN Lean Enterprise13
 Resolvemos somente parte do problema
 Não resolvemos o REAL problema/causa
 Transferimos o problema, mas resolvemos ele
 Resolvemos UM problema e criamos OUTRO
Porque de um Processo Estruturado?
Sem um processo nós:
Tiroteio
Suposições
Procura
Culpados
Com um processo nós:
 Criamos uma linguagem comum
 Asseguramos consistência e padronização
 Geramos acesso/transferência do conhecimento
 Envolvemos as pessoas
Desenvolve
outros
Planeja
Usa Fatos
Melhoria
sustentada
Bombeiro

14. 14
Criando uma Cultura de Problem Solving
Usando informação concreta / situação real
Foco no processo, não na pessoa
Melhora a performance do processo (negócio)
O lado da liderança
Aplica-se o coaching durante o processo
Desenvolve o crescimento individual
Enfoque no time
Envolve todos mais que um grupo “seleto”
Adquire propriedade das medidas de contenção/apoio
Desenvolvimento da organização

15. 15
MÉTODO DO PROBLEM SOLVING
STEP 1 – ESCLARECIMENTO DO PROBLEMA
STEP 2 – IMPLEMENTAR AÇÕES DE CONTENÇÃO
STEP 3 – ANÁLISE DA SITUAÇÃO ATUAL
STEP 4 – IDENTIFICAÇÃO DO PONTO DA CAUSA
STEP 5 – DEFINIÇÃO DO OBJETIVO
STEP 6 – IDENTIFICAR AS CAUSAS DIRETAS
STEP 7 – IDENTIFICAR A CAUSA RAÍZES
STEP 8 – AVALIAÇÃO DAS SOLUÇÕES
STEP 9 – PLANO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS SOLUÇÕES
STEP 10- VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DA SOLUÇÃO
STEP 11- MELHORIAS, PADRONIZAÇÃO E EXTENÇÃO
PLAN
DO
CHECK
ACTION

16. Desenvolver contra-medidas
Verificar resultados e monitorar
Implementar contramedidas
Padronizar processos de sucesso
Causa Raiz
Percepção de Problema
(ampla, vaga, imprecisa)
Esclarecer o problema
Data Analysis & Breakdown
Define Problem(s) to Pursue
Locate the Point Of Cause
Análise de Causa
Raiz
Definir objetivo
Análise do Problemas e Causas
P
D
C
A
Contenção
5 Porquês
Método de Solução de Problemas – O Funil
PLAN
DO
CHECK
ACT

17. 17
Illustration “The Visual Factory” Grief
Formato A3 – A3 Report
O plano é desenvolvido e mostrado em uma folha de papel
Problema, propostas e status do projeto
Visual e claro – fácil de ler
Visualização da condição atual
Qualquer um pode entender os acontecimentos
Ferramenta para persuadir – vender a idéia
Para comunicar e obter aprovação
Dissemina o aprendizado e armazena o conhecimento
Promove o diálogo – (foco na discussão interativa)
Desenvolve “problem solvers”
Mostra a sistemática de pensamento e não somente o resultado
Uma figura pinta 1000 palavras !!!

18. GKN Lean Enterprise18
Plan
Do
Check
Act

19. GKN Lean Enterprise19
APPROVALS
Quality Manager OP’s ManagerSales DirectorOP’s DirectorChief Executive
T. MitchellA. PooleN. ParryG. DuerdenR. Essex
T.E.A.M. Members: T. Mitchell, A. Poole, R. Screen, P. Bint, T. Williams, G. Bowdler
R. Friberg & Assembly Cell Operators
Capacity output improvements to the
Corolla front cross member assembly
line.
Toyota Project 2005:
1. REASON IMPROVEMENT PROJECT WAS CHOSEN
2. INITIAL CONDITION
3. TARGET CONDITION
a) Manned hours required to manufacture peak volume @ 27 PPH exceeds available
hours (24/7 manning = 168 hours).
b) Peak volume demand requires approximately 53 hours overtime – Current 3 shift
pattern = 116 hours + 53 = 169 hours.
c) Provides no opportunity for planned maintenance activities or catch backs.
d) Pro-actively eliminating any potential supply issues (DPM) due to increased
volumes
4. IMPROVEMENT INVESTIGATION
8. KEY LEARNING POINTS
Item Cost Quality Safety Lost Time Score Comment
X01 Proximity sensors 3 X 3 9 Replace on calendar plan
X03 Wire tangle 3 X 3 9 Redesign delivery system
X23 PLC/Controls 3 3 12 Refurbish coms network
X24 Guard safety 3 X 3 3 10 Refurbish cell doors
X26 Mechanical (General) 3 3 3 3 12 Refurbish relevent fixture items
PPM Adherence to plan 3 X X 3 8 Implement autonomous & PPM
X No effect (1) Little effect (2) Max effect (3)
5. EVALUATION
7. CONFIRMATION OF EFFECT
 Yokoten to Avensis and Corolla 345W assembly line.
 The importance of “Planned Maintenance” and “Autonomous
Maintenance” activities.
 The importance of standardised working methods.
 Networking with Aisin (weld wire feeds) & TRB (maintenance
procedures.
 Plan 345W on two shifts allowing third shift for catch back and
maintenance activities.
 Adapting problem solving and visual management techniques used
by other TEAM members.
X Code Down Time Analysis - Confirmation
0
0.002
0.004
0.006
0.008
0.01
0.012
0.014
X22 X03 X30 X04 X01 X07 X25 X06 X23 X26 X05 X24 X02 X27 X28
Machine Break Down Code
Asaproportionofeveryworkingminute
Reported faults as a result
of "X23 - PLC Controls"
significantly reduced.
Improved Condition
6. IMPLEMENTATION PLAN
Production Downtime Analysis
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
Z01 Z02 Z05 Z06 Z04 Z08
Fault Code
Proportionoflosttimeforeveryworking
minute
Z01 - "M/C Maintenance
Breakdown" is the largest
contibutor to down time.
4A
Mar April May June July Aug Sept Oct Nov Dec Jan FebITEM
Implement Autonomous maintenance on corolla line
Implement Autonomous maintenance across all lines
Review current downtime collation
X01 Proximity sensors
X23 PLC/Controls Refurbish coms network
X24 Guard safety Refurbish cell doors
X26 Mechanical Refurish (general)
PPM Adherence to plan
Complete
Implement new system for collecting downtime (Z0 numbers)
Implementation of weekend maintenance
Behind plan Planned
Robot (General)
Profibus node failure.
5Why Analysis of X23 PLC Control Failures
Machine specification
inadequate
Profibus node failure.
WHY? 24V Supply circuit breaker
keeps tripping.
WHY?
Sheathing not robust enough
for Mig cell environment
WHY?
Spatter burning through.
WHY?
Supply cables shorting
out.
WHY?
Inadequate trials at the
start of project
WHY?
7
a) Bottle neck cycle time = 80 seconds. Maximum PPH therefore = 45 PPH.
b) 45 PPH not realistic to achieve as target should be S.M.A.R.T.
c) Target unplanned stoppages = <15% or working time = 14.892 hours.
d) Target overtime to hit peak volume demand = 8 hours
(4,050 max demand less (working hrs 99.28 x 38 PPH) divided by 38 = 7.29
hrs)
e) Manned time based on 3 shift pattern = 116 hours.
f) Working time = Manned hours (116) - Planned stoppages (16.72) = 99.28 hours.
Actual PPH
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2005 Week No.
PPHCount
Actual Average
Weekly PPH Count
Decreasing PPH
Trend
Max 45 PPH at 100%
Line Availability
 Target PPH = 38.
 Target DPM = 0.
WEEK 9 2005
 PPH = 27.67
 DPM = 0.
WEEK 9 2006
 PPH = 39.6
 DPM = 0.
Actual PPH
0
10
20
30
40
50
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
2005 Week No.
PPHCount
Target 38 PPH
PPH Trend
2005
Actual Average
Weekly PPH Count
2005
Actual Average
Weekly PPH Count
2006
Assembly
Line
Down
Time
Method Machine
Man Environment Material
Poor pressing quality
Sensor holder bent
Sensor & proxey
Housekeeping
Position & proxeysPoor performance
Fatigue
Temperature
Training
Part loading
Cable damaged
No protective sleeve
Incorrect sleeve type
No cable trunking
Location of cables
Weld spatter
Unprotected nodes
Ishikawa of X23 PLC Controls Down Time
6
Nodes are unprotected
and covered in weld
spatter causing short outs
and failures.
Analysis of X23 Codes
0
0.002
0.004
0.006
0.008
PROFIBUS
NODE 9
PROFIBUS
FAULT
FOUND NO
PROBLEM.
NODE 6
PROFIBUS
ERROR
REPLACED
PROXY
CABLE
FAULT ON
HMI
Fault
Minutes
Unprotected
Nodes
5
Maintenance Down Time Analysis
0.000
0.004
0.008
0.012
0.016
X23 X24 X01 X02 X22 X26
Machine Break Down Code
AsaProportionofEveryWorking
Minute
X23 "PLC Controls"
maintenance fault is the
largest contributor to Z01
assembly faults closely
followed by X24 "Guard /
Safelty" faults.
4B
Investigation carried out monthly on highest “X” code issue.
Actual
PPM
Actual
DPM
153 0
Production Down Time Monitor
Maintenance Down Time Monitor.
3
Findings - Initial data
capture was poor and did
not provide the level of
detail required.
Action - Develop and
implement a new system!
2Collate Down
Time Data
Implement
Changes
Confirm
Effect
Analyse
Causes &
Develop Plan
1
2250
2500
2750
3000
3250
3500
3750
4000
4250
4500
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
2005 Week No.
DemandInUnits
Output @ 27 PPH
x 99.28
Production Hours
= 2,681 Units
Peak Demand
4,050 Units
Week 1 - 9
Toyota Forecast
Demand
51%
GAP
2250
2500
2750
3000
3250
3500
3750
4000
4250
4500
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
2005 Week No.
DemandInUnits
8.4%
GAP
Output @ 38 PPH x
99.28 Production
Hours = 3,735 Units
Peak Demand
4,050 Units
Week 1 - 9
Toyota Forecast
Demand

20. GKN Lean Enterprise20

21. 21
Estudo de Caso para Problem Solving
Trabalho usando o case
Dividir o pessoal em grupos
Aprendizado através do
aprendizado passo-a-passo
Entendimento do método
Ser um treinador
STEP 1 – ESCLARECIMENTO DO PROBLEMA
STEP 2 – IMPLEMENTAR AÇÕES DE CONTENÇÃO
STEP 3 – ANÁLISE DA SITUAÇÃO ATUAL
STEP 4 – IDENTIFICAÇÃO DO PONTO DA CAUSA
STEP 5 – DEFINIÇÃO DO OBJETIVO
STEP 6 – IDENTIFICAR AS CAUSAS DIRETAS
STEP 7 – IDENTIFICAR A CAUSA RAÍZES
STEP 8 – AVALIAÇÃO DAS SOLUÇÕES
STEP 9 – PLANO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS SOLUÇÕES
STEP 10- VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DA SOLUÇÃO
STEP 11- MELHORIAS, PADRONIZAÇÃO E EXTENÇÃO
PLAN
DO
CHECK
ACTION

22. 22
PASSO 1- DEFINIR CLARAMENTE O PROBLEMA
Para identificar claramente o problema que queremos solucionar – iniciamos tentando definir
algumas informações básicas que devem ser fatos. Ex.;
Qual o nosso entendimento inicial do problema - 5W1H
Qual o padrão (nível 1 de problema) ou condição ideal (nível 2de problema)
Qual a condição real ou condição corrente
~ Faça problema obscuros tornarem-se claros ~
PADRÃO
REAL
X
Y
G
A
P
problema
Identificação de problemas através da visualização

23. 23
FAZER
Leia a parte do estudo de caso individualmente
Complete o passo 1 com o seu time
Considere as perguntas
Complete o espaço no Formato A3
Faça isto VISUAL
15 minutos em seu grupo
5 minutos para reportar o trabalho – 1 grupo

24. 24
PASSO 2 – IMPLEMENTAÇÃO DA CONTENÇÃO
• Decida a mais apropriada ação de contenção para prevenir que o problema tenha
impacto no cliente. Ex. Para problemas de qualidade devemos considerar inspeções
adicionais. A palavra chave é RAPIDEZ !
• Lembre que o CLIENTE é o próximo processo!
• Especifique a contenção em termos do 5W1H
• Assegure que a contenção esteja PADRONIZADA
• Estabeleça um método para VERIFICAR a efetividade da contenção.
O número de problemas detectados pelo cliente é um resultado que não é um método
efetivo de verificação.
• Use a contenção para obter DADOS e dê rápido feedback para que o processo evite
problemas adicionais e permita uma rápida investigação do problema.

25. 25
PASSO 3 - ANÁLISE DA SITUAÇÃO CORRENTE
Geralmente queremos fazer 3 coisas neste estágio
1. Desmembrar o Problema
2. Selecionar o Problema apropriado para ser solucionado
3. Confirmar os fatos através do “vá e veja”
Problema complexo e vago
Problema
Problem
Problema Problema
Problem Problem Problem Problem Problem Problem
Problem
Para atingir
PONTO
DA
CAUSA
BREAKDOWN
5W1H
BREAKDOWN
Análise de dados usando ferramentas do
ex.:Gráfico de Pareto
PRIORIZAÇÃO
Nível de importância
Nível de urgência
Potencial para extensão
“Vá e Veja”por você mesmo
Confirme os fatos e a extensão.
Problema complexo e vago
Localizar o Ponto de Causa
Esclarecimento do Problema
Problema Problema

26. 26
PASSO 4 - LOCALIZAR O PONTO DE CAUSA
Retorne pelo caminho de todo o processo para determinar onde o problema foi
originado. Ex. Considere o simples problema de qualidade = Uma peça danificada!
RETORNE PELO PROCESSO USANDO O “VAI E VEJA” VOCÊ MESMO
Sub-
Assembly
Assembly
Process
Logistics Stores Transportation
Component
Machining
PONTO DA
CAUSA
OBSERVE:
Can see
OBSERVE:
Cannot see
OBSERVE:
Can see
OBSERVE:
Can see

27. 27
PASSOS 3 & 4 – CONFIRMAÇÃO DO PROBLEMA A SER ANÁLISADO
Percepção do Problema Inicial
Problema Problema Problema
Problem Problem Problem Problem Problem Problem Problem
Deslocamento
das garras
Agarrar
a peça
Prensar
Ejetar
peças
Apertar Botão
“início de ciclo”
Redução Diária do Output
na Célula de Montagem
Redução de 6% na disponibilidade da célula
de montagem
Processo B – (Prensa) 65% do tempo ocioso
85% disto devido a repetidos
“travamentos das garras”
Paradas da prensa causando tempo ocioso
após botão de início de ciclo apertado
PONTO DA
CAUSA

28. Qual o problema? Faça o Gemba.
O quê está sendo feito?
O quê deveria estar sendo feito?
Qual o padrão? O padrão está claro?
Como e quando o problema foi detectado?
Quem identificou o problema?
Onde o problema foi identificado?
Quantas peças/processos foram afetados?
Estratifique os dados
PASSOS 3 & 4 – CONFIRMAÇÃO DO PROBLEMA A SER ANÁLISADO
“Uma vez que você comece a fazer estas perguntas
você já estará começando a desmembrar o problema”.

29. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr
East
West
North
Exam Result
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hours spent revising
results
Estratificação
do dados
Gráficos
Gráficos de
Pareto
Diagramas de
Dispersão
Histogramas
Diagrama Causa & Efeito
Master copy (s.o. ) has lost or
damaged sheets
Satellite areas
unable to up date
easily
No automated
update/reminder to update
Supplier not
Updating regularly
No ownership for
ensuring update
Changing Responsibility
at Tmuk admin to admin
No WIS
Supplier not
following
procedure
Need reminding
MATERIAL
METHOD
MAN
ENVIRONMENT MACHINE
No clear std for
passing info on
PASSOS 3 & 4 – CONFIRMAÇÃO DO PROBLEMA A SER ANÁLISADO

30. 30
FAZER
Leia a parte do estudo de caso individualmente
Complete os passos 2, 3 & 4 com seu time
Considere as perguntas
Complete o espaço no formato “A3” (Ação)
Faça isto visual
25 minutos em grupo
5 minutos para reportar.

31. 31
PASSO 5 – CONDIÇÃO DESEJADA (META)
 Criar o comprometimento pessoal e do time para a solução do problema
 Defina metas mensuráveis, concretas e desafiadoras
S – ESPECIFICO
M – MENSURAVEL
A – ATINGIVEL
R – RELEVANTE
T – TEMPO
DEFINIDO
20%
5%
IDEAL
CONDIÇÃO
ATUAL
CONDIÇÃO
DESEJADA
Reduzir a diferença
na performance de
entrega dos
relatórios de
garantia de 20%
para to 5% até 1º de
Março de 2010
Não Confundir:
 “O quê Fazer” com a meta
 O “método” com a meta
 O “objetivo / situação ideal” com a meta
 A meta deve estar relacionada com a análise prévia – Qual o problema será focado?

32. 32
FAZER
Leia a parte do estudo de caso individualmente
Complete o passo 5 com o seu grupo
Considere as perguntas
Complete o espaço no formato “A3” (Ação)
Faça isto visual
15 minutos em grupo
5 minutos para reportar.

33. Para cada Problema Perseguido, devemos primeiramente estabelecer a(s) Causa(s)
Direta(s)
Causa Direta terá um Efeito Direto na geração do problema;
Diagrama Causa-Efeito pode ser usado para ajudar nesta etapa;
Análise do Problema e Abertura do Problema poderão ajudar a determinar prioridades;
Problem
to Pursue
A
CE
B
D
Cause Effect Diagram
C A E B D
Direct Causes Pareto
EffectonProblem
Prioritise C & A
Causes Found
CAUSE
DIRECT
CAUSE A
CAUSECAUSE
DIRECT
CAUSE B
DIRECT
CAUSE C
DIRECT
CAUSE D
DIRECT
CAUSE E
CAUSE
“WHY?”
Root Cause
Countermeasure
Repeatedly ask “WHY?”
Root Cause
Countermeasure
Problem to Pursue
PASSO 6 – INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DIRETA

34. 34
PASSO 6 – INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DIRETA
 Brainstorming – para identificar as causas potenciais que
poderão possivelmente uma causa direta.
 É importante manter a mente aberta para não prejudicar a
percepção a sua percepção.
 O brainstorming deve estar baseado em fatos colhidos através
do GEMBA - “vá e veja”.
 A ferramenta freqüentemente usada para auxiliar o brainstorming
nesta fase é o Diagrama de Ishikawa – “espinha-de-peixe”.
MAQUINA
AMBIENTE
HOMEM
MATERIAL MÉTODO
PROBLEMA
Problema complexo e vago
Localizar o Ponto de Causa
Esclarecimento do Problema
ProblemaProblema
Causa Direta
Causa Raíz

35. 35
Descascamento
do logo e/ou
desalinhamento
dos caracteres.
HOMEM MAQUINA
MATERIAL MÉTODO
Descascamento do
logo não é
inspecionado
Diferença na forma do perfil
entre LH & RH devido
Carretel do logo e
apoio desalinhados
Tempo de prensagem
Peça não apoiada
completamente
Apoio da peça não é
igual a forma da peça
Posição do logo
LD e LE diferentes
Pressão na almofada
muito baixa
Início e fim do rolo com pouca
adesão para suportar o papel
Estoque inadequado das
Etiquetas(umidade e
temperatura)
Colour print sticking to
Back paper, not
releasing
Sem margem da cola
em um lado da tela
de impressão
Emenda na fita
Posicionamento da
peça não é constante
Etiquetas deixadas
descobertas no fim de semana
Adesivo contaminado
quando manuseado.
Excesso de adesivo
causando tensão quando o
rolo se desprende
Transferência da adesão
Para os rolos durante setup
Variação no posição das guias
PASSO 6 – INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DIRETA

36. 36
Descascamento do
logo e/ou
desalinhamento
dos caracteres.
HOMEM MAQUINA
MATERIAL MÉTODO
Descascamento do
logo não é inspecionado
Diferença na forma do perfil
entre LH & RH devido
Carretel do logo e
apoio desalinhados
Tempo de prensagem
Peça não apoiada
completamente
Apoio da peça não é
igual a forma da peça
Posição do logo
LD e LE diferentes
Pressão na almofada
muito baixa
Início e fim do rolo com pouca
adesão para suportar o papel
Estoque inadequado das
Etiquetas(umidade e
temperatura)
Colour print sticking to
Back paper, not
releasing
Sem margem da cola
em um lado da tela
de impressão
Emenda na fita
Posicionamento da
peça não é constante
Etiquetas deixadas
descobertas no fim de semana
Adesivo contaminado
quando manuseado.
Excesso de adesivo
causando tensão quando o
rolo se desprende
Transferência da adesão
Para os rolos durante setup
Variação no posição das guias
PASSO 6 – INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DIRETA
O
T
X
Causa Potencial Investigada & Confirmada OK por Standard ou Descartada
Baseado em Fatos
Causa Potencial Investigada e Confirmada como Causa Contribuidora
Causa Potencial Investigada e Confirmada como Causa Direta

37. 37
Descascamento do
logo e/ou
desalinhamento
dos caracteres.
HOMEM MAQUINA
MATERIAL MÉTODO
Descascamento do
logo não é inspecionado
Diferença na forma do perfil
entre LH & RH devido
Carretel do logo e
apoio desalinhados
Tempo de prensagem
curto
Peça não apoiada
completamente
Apoio da peça não é igual a forma da peça
Posição do logo LD e LE diferentes
Pressão na almofada
muito baixa
Início e fim do rolo com pouca
adesão para suportar o papel
Estoque inadequado das
Etiquetas(umidade e
temperatura)
Colour print sticking to
Back paper, not
releasing
Sem margem da cola
em um lado da tela
de impressão
Emenda
na fita
Posicionamento da
peça não é constante
Etiquetas deixadas
descobertas no fim de semana
Adesivo contaminado
quando manuseado.
Excesso de adesivo
causando tensão quando o
rolo se desprende
Transferência da adesão
Para os rolos durante setup
Variação no posição das guias
PASSO 6 – INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DIRETA
Temperatura da superfície
requerida = 170ºC
Temperatura atual = 112ºC
X
X
X
X
Temperatura da superfície muito baixa
X
Amostras sem margem da
cola achadas no microscópio.
Padrão = 0,2 de margem
Padrão = 4s
Atual = 4s O
O
O
O
O
O
O
O
T
T
T
T
T
T
Padrão = 5bar
Atual = 5bar

38. 38
Descascamento do
logo e/ou
desalinhamento
dos caracteres.
HOMEM MAQUINA
MATERIAL MÉTODO
Descascamento do
logo não é inspectorate
Diferença na forma do perfil
entre LH & RH devido
Carretel do logo e
apoio desalinhados
Tempo de prensagem
curto
Peça não apoiada
completamente
Apoio da peça não é igual a forma da peça
Posição do logo LD e LE diferentes
Pressão na almofada
muito baixa
Início e fim do rolo com pouca
adesão para suportar o papel
Estoque inadequado das
Etiquetas(umidade e
temperatura)
Colour print sticking to
Back paper, not
releasing
Sem margem da cola
em um lado da tela
de impressão
Emenda
na fita
Posicionamento da
peça não é constante
Etiquetas deixadas
descobertas no fim de semana
Adesivo contaminado
quando manuseado.
Excesso de adesivo
causando tensão quando o
rolo se desprende
Transferência da adesão
Para os rolos durante setup
Variação no posição das guias
PASSO 6 – INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DIRETA
X
X
X
X
Temperatura da superfície muito baixa X
Através de uma investigação detalhada, baseada em dados,
fatos e análise no local 5 causas diretas foram identificadas.

39. 39
PONTOS CHAVES PARA ANÁLISE DA CAUSA
 É importante distinguir entre FATOS e OPINIÕES.
Ex.: Alguns dizem “Hoje irá chover”. Esta é uma frase ou uma opinião?
“Está nublado lá fora, então irá chover”.
Está frase contém tanto um fato, (está nublado lá fora) como uma opinião
(então irá chover) baseada sobre um fato.
• Devemos tentar, sempre quando possível, quantificar os fatos em termos
de DADOS para suportar os fatos.
• A melhor maneira de obter dados que possam confirmar os fatos é ir ao
local do problema e estudá-lo por você mesmo.
“Vá e Veja” você mesmo

40. 40
FAZER
Leia a parte do estudo de caso individualmente
Complete o passo 6a e 6b com o seu time
Considere as perguntas
Complete o espaço no formato “A3” (Ação)
Faça isto visual
20 minutos em grupo
5 minutos para reportar

41. 41
PASSO 7 – IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA RAÍZ
Para cada causa direta identificada devemos agora fazer um esforço para
identificar a CAUSA RAÍZ do problema.
Se não identificada a fonte do problema não estaremos apto para implementar
ação efetiva e sustentada.
PROBLEMA
CAUSA
DIRETA 2
CAUSE
ROOT
CAUSE
CAUSA
DIRETA 1
CAUSA
DIRETA 3
CAUSA
DIRETA 4
CAUSA
DIRETA 5
CAUSA
DIRETA 6
CAUSE
CAUSE
ANÁLISE
5 PORQUES

42. 42
5 Por quês - examplo de Taichi Ohno
Illustration “The Visual Factory” Grief
Porquê elas param?
O fusível derreteu.
Por quê o fusível derreteu?
Sobrecarga na circuito.
Por quê houve a sobrecarga no circuito?
Rolamentos desgastaram e trancaram.
Por quê os rolamentos desgastaram?
Lubrificação foi insuficiente
Por quê a lubrificação foi insuficiente?
A bomba de óleo não estava circulando óleo.
Por quê a bomba de óleo não estava circulando óleo?
Entrada da bomba estava bloqueada com pedaços de metal.
Máquinas param a operação.
Por quê a bomba estava bloqueada?
A entrada da bomba não tem filtro.
Causa Raiz:
Entrada da bomba sem filtro

43. 43
Descascamento do
logo e/ou
desalinhamento
dos caracteres.
HOMEM MAQUINA
MATERIAL MÉTODO
Descascamento do
logo não é inspectorate
Diferença na forma do perfil
entre LH & RH devido
Carretel do logo e
apoio desalinhados
Tempo de prensagem
curto
Peça não apoiada
completamente
Apoio da peça não é igual a forma da peça
Posição do logo LD e LE diferentes
Pressão na almofada
muito baixa
Início e fim do rolo com pouca
adesão para suportar o papel
Estoque inadequado das
Etiquetas(umidade e
temperatura)
Colour print sticking to
Back paper, not
releasing
Sem margem da cola
em um lado da tela
de impressão
Emenda
na fita
Posicionamento da
peça não é constante
Etiquetas deixadas
descobertas no fim de semana
Adesivo contaminado
quando manuseado.
Excesso de adesivo
causando tensão quando o
rolo se desprende
Transferência da adesão
Para os rolos durante setup
Variação no posição das guias
PASSO 6 – INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DIRETA
X
X
X
X
Temperatura da superfície muito baixa X
Através de uma investigação detalhada, baseada em dados,
fatos e análise no local 5 causas diretas foram identificadas.

44. 44
CAUSA DIRETA 1 A peça não apóia completamente
PORQUÊ?
O apoio não suporta totalmente a peça
PORQUÊ?
PORQUÊ?
PORQUÊ?
PORQUÊ?
Existe uma interferência entre o fecho da fita e o apoio da peça
O Formato do apoio não permite o ajuste perfeito do fecho da fita
O apoio da peça não foi modificado para atender a
modificação de engenharia que ocorreu
Não existe uma metodologia para determinar a revisão e
modificação dos dispositivos e ferramentais antes e após a
alteração do desenho pela engenharia
ENTÃO
ENTÃO
ENTÃO
ENTÃO
ENTÃO
CAUSA
RAÍZ
PASSO 7 – IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA RAÍZ

45. Característica da Causa Raiz:
> É a comprovação da fonte do problema.
> Pode estar combinada diretamente com outras causas.
> Se uma medida de contenção é implementada na Causa Raiz
evitaremos a recorrência da causa direta.
> Pode existir mais de uma Causa Raiz.
> Uma Causa Raiz não atribui culpa a qualquer funcionário;
PASSO 7 – IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA RAÍZ

46. 46
FAZER
Leia a parte do estudo de caso individualmente
Complete o passo 7a e 7b com o seu time
Considere as perguntas
Complete o espaço no formato “A3” (Ação)
Faça isto visual
20 minutos com seu grupo
5 minutos para reportar

47. 47
PASSOS 8 & 9 – AVALIAR AÇÕES POTENCIAIS E FAZER O PLANO DE AÇÃO
Durante estes passos devemos tentar fazer o que segue:
A. Desenvolver o maior número possível de ações potenciais;
B. Reduza para as idéias que são práticas e efetivas;
C. Chegar ao consenso com os outros sobre as ações;
D. Criar um plano de ação claro e detalhado;
Discuta com as partes
envolvidas para obter o acordo
e para o desenvolvimento das
ações futuramente
Counter
measure
O que Quando Por que Como Quem Quando
# 1
# 2
# 3
Cronograma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ação Segurança Qualidade Risco Custos Impacto Tempo
Implementação
Anticipated
effectiveness
Julgamento
Geral
# 1
# 2
#3
O T
X
O
O
T
X X
OOOO
O
OO
O
O O
O
O
O
O
T
X

48. 48
PASSO 9 - IMPLEMENTAR O PLANO DE AÇÃO
A. Implementar as ações o mais rápido possível usando as
aptidões do time de trabalho;
Concentrar os esforços em uma ação por vez, para garantir a
velocidade da ação e o sucesso da implementação.
Regularmente verificar o progresso versus o plano de ação.
C. NEVER GIVE UP ! NUNCA DESISTA
B. Informe o progresso através de um relatório estruturado;
Informação continua, discussão e orientação entre as partes
envolvidas é importante para manter o consenso, velocidade
de implementação e gerenciar o risco conforme planejado.

49. 49
FAZER
Leia a parte do estudo de caso individualmente
Complete o passo 8 e 9 com o seu time
Considere as perguntas
Complete o espaço no formato “A3” (Ação)
Faça isto visual
10 minutos com seu grupo
3 minutos para reportar

50. 50
PASSO 10 – VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DAS AÇÕES
Nosso trabalho não está com, completo enquanto as ações não tiverem sido
implementadas.
É vital que verifiquemos o sucesso de implementação e se o resultado desejado foi
atingido.
Neste ponto, portanto, é muito importante que esteja entendida a diferença entre KPI
do Resultado (Key Performance Indicators) e KPI Processo. É importante que ambos
estejam verificados.
Para confirmar a eficácia das ações, devemos considerar os indicadores
do resultado e do processo!
PROCESSO
INPUT OUTPUT
O que era o
processo O que era
resultado
PPMTrabalho Padrão

51. 51
PASSO 11- PADRONIZAÇÃO, DIVULGAÇÃO E MELHORÍA CONTINUA
PADRONIZAÇÃO
Uma vez que a(s) ação tenha sido confirmada em termos de processo e
resultado, devemos garantir que o processo esteja padronizado.
Para isto devemos responder SIM para as 4 perguntas básicas:
9
Storyboarding
Generic StoryboardGeneric StoryboardGeneric Storyboard
PROCESS:
METRICS VALUE
TIME DIST VA NVA
STEP
# DESC
LEAD RESPONSIBILITY
1 Process Step
2 Process Step
3 Process Step
DEFINA O TP SÓ ENTÃO TODOS PODERÃO ATINGIR O MESMO
SUCESSO
4) O padrão está sendo seguido?
2) O padrão é claro?
1) Existe um padrão documentado?
3) O padrão está sendo disseminando?

52. 52
MELHORIA CONTÍNUA
Uma vez que solucionamos o problema inicial, devemos iniciar novamente!
DIVULGAÇÃO
Finalidade de comunicar as melhorias ou informações através da organização para
outros que podem se beneficiarem das melhorias de seu trabalho.
Implementação
Sucesso
Failure
PASSO 11- PADRONIZAÇÃO, DIVULGAÇÃO E MELHORÍA CONTINUA
Padronização
Padronização
Padronização
Individual Companhia
Disseminar
Disseminar
Disseminar

53. 53
FAZER
Leia a parte do estudo de caso individualmente
Complete o passo 10 e 11 com o seu time
Considere as perguntas
Complete o espaço no formato “A3” (Ação)
15 minutos com o seu grupo
3 minutos para reportar

54. 54
CHECKLIST
1 – CLARIFY THE PROBLEM – Visualizar o gap
2 – IMPLEMENT CONTAIMENT – Proteger rapidamente o cliente
3 – LOCATE THE POINT OF CAUSE – Retorne o processo~”vá e veja
4 - GRASP CURRENT SITUATION – Desmembre o problema usando
dados
5 – SET THE TARGET – S.M.A.R.T
6 - DIRECT CAUSE – Investigação detalhada do Ishikawa
7 - ROOT CAUSE – 5 PORQUÊS
8 - COUNTER MEASURE PLAN – 5W1H + Timing detalhado
9 - COUNTER MEASURE IMPLEMENTATION – Tiime + Velocidade
+ reporte do progresso
10 - COUNTER MEASURE CHECK – Resultado + Processo KPI(s)
11 - STANDARDISE, SHARE & IMPROVE -
PLAN
DO
CHECK
ACTION
N
U
N
C
A
E
S
Q
U
E
Ç
A

55. 55
RESUMO
1. SP é base para a melhoria continua. Desenvolve os negócios e a nós mesmos
2. Problema é um GAP entre a condição corrente e a condição PADRÃO
3. Bons solucionadores de problemas demonstram, “TENACIDADE.” Eles nunca desistem.
4. PPS está baseado em FATOS & DADOS os quais são obtidos por “VA e VEJA” (o
processo atual) e estruture-o usando o 5W1H
5. Abordagem do CLIENTE PRIMEIRAMENTE, implementada com RAPIDEZ e
confirmada através dos RESULTADOS & PROCESSOS.
“Tudo que tentamos fazer é encurtar o tempo entre uma
ordem colocada e o recebimento do pagamento do nosso
cliente.” Taichi Ohno

56. PPS Key Point Summary
1. Clarify the Problem
• What is the GAP
• By solving this am I contributing to the Ultimate Goal
• PROBLEM STATEMANT
2. Containment
• Protect the Customer
• Do it now
• 5W 1H
3. Break the Problem Down
• Use Data and Facts
• Visit the Gemba (go & see, study)
• PROBLEM(s) TO PURSUE
4. Target Setting
• Is it SMART ?
• Will it Close the GAP ?
• TARGET STATEMANT
5. Root Cause & 5 Why Analysis
• It is a proven source
• It can be dealt with directly
• NO BLAME
6. Countermeasure & Plan
• Will change the system
• Priority, Who, What, Where, When
7. Check Results
• Remove Containment (if OK !)
Therefore
Because
8. Standardise
• Share the solution

57. 57
Perguntas Finais?
É importante utilizar um método estruturado para
solucionar problemas?
Como você pode usar o PS em sua área?
Como você pode reforçar a importância do PS em sua
área?

58. Obrigado