Este documento presenta un trabajo de mejora continua realizado en el CESFAM Garín para promover el uso de fichas familiares completas y actualizadas en pacientes con riesgo seleccionado. Se identificó que el 49% de las fichas familiares requerían estar actualizadas. La intervención consistió en crear una ficha familiar tipo, capacitar al personal sobre su uso, e implementar un protocolo para registrar los datos en el sistema RAYEN, con el fin de mejorar la atención integral de estas familias.

1. Facultad de enfermería
Escuela de enfermería
Sede Santiago- Los Leones
Trabajo de Mejora Continua
CESFAM Garín
Autores: Marlene Aburto A.
Roxana Cofré
Bartolomé González T.
Thiare Lizama G.
Carolina Mardones N.
Docente USS: EU Carolina Aravena, EU Andrea Rodríguez
Docente Campo clínico: EU Karla Urrutia, Verónica Freyhoffer,
María Inés Jeria, Claudia Lantadilla, Francisca Céspedes
Asignatura: Internado Extra-Hospitalario
Santiago de Chile, Viernes 31 Octubre 2014

2. 2
Índice
1. Introducción………………………………………………………………………3
2. Desarrollo del trabajo……………………………………………………………5
2.1 Planteamiento del problema……………………………………………….5
2.2 Tabla N° 1: fichas familiares de pacientes con riesgo seleccionado….6
2.3 Fichas familiares completas……………………………………………….6
2.4 Fundamentación del tema escogido……………………………………...9
2.5 Figura N°1:Diagrama de Ishikawa……………………………………….13
3. Diseño de la intervención……………………………………………………...14
3.1 Figura N° 2: Árbol decisional…………………………………………..…14
3.2 Objetivo general……………………………………………………………15
3.3 Objetivos específicos………………………………………………………15
3.4 Marcos teórico……………………………………………………...………16
3.5 Valoración familiar…………………………………………………………19
3.6 planificación de actividades………………………………………………29
3.4.1 Indicadores de proceso………………………………………………....31
3.4.2 Indicador de impacto…………………………………………………….31
4. Conclusión……………………………………………………………….……...33
5. Bibliografía………………………………………………………………………35
6. ANEXOS………………………………………………………………...………38
6.1 Anexo N°1: Ficha de valoración familiar………..……………………….38
6.2 Anexo N° 2: Protocolo uso de sistema RAYEN………………………...43

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1. Introducción En el siguiente informe se presenta el trabajo de mejora realizado por estudiantes de la Universidad San Sebastián del CESFAM Garín ubicado en Calle Janequeo #5662, Quinta Normal, Santiago, Región Metropolitana.
El CESFAM Garín se encuentra en etapa de desarrollo medio, en esta etapa es importante crear sistemas de información, coordinación y registros para facilitar la continuidad de la atención y el enfoque familiar mejorando el acceso a información de buena calidad. Es necesario mejorar el registro individual existente con el objetivo de facilitar el seguimiento y monitorear los resultados de las intervenciones. (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
Por otra parte para la acreditación del CESFAM, uno de los puntos que considera el Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Abierta, exige en el ámbito de los registros que el prestador institucional cuente con un sistema estandarizado de registro de datos clínicos y administrativos de los pacientes, lo que considera una ficha clínica única y un sistema estandarizado de registros clínicos. (Superintendencia de Salud, sf) Para la definición de nuestro trabajo, se llevó a cabo una reunión con la subdirectora del CESFAM Garín, EU Gladys Díaz quien solicitó la realización de fichas familiares en grupos determinados de pacientes. Luego de esto, al revisar tal información, se identificó el problema principal, donde el 49% de las fichas familiares que requerían estar actualizadas y completas, no lo estaban, además se pesquisó que la ficha familiar que se ocupaba en los distintos sectores estaba incompleta respecto a los datos que requiere ésta y se encontró que los datos del registro manual no estaban ingresados al sistema RAYEN que utiliza el personal de salud del CESFAM y CECOF.

4. 4
A través de esto nuestro propósito es contribuir a mejorar la continuidad de la atención de los grupos de riesgo seleccionados de los cuatro equipos del CESFAM Garín y equipo territorial del CECOF a través de la utilización de un registro único de la valoración familiar.
Para llevar a cabo esta intervención se determinaron las causas del problema según diagrama de Ishikawa y se realizó una educación sensibilizadora al personal de salud, sobre la importancia de la actualización y el uso de las fichas familiares para la salud integral de los pacientes. En paralelo a esta intervención se creó una ficha familiar tipo, con el fin de homogenizar las fichas del CESFAM y CECOF y finalmente se llevó a cabo una capacitación del personal sobre el uso de las fichas familiares tipo y se incluirá el registro de esta misma en RAYEN mediante la implementación de un protocolo.
El propósito de nuestra intervención es contribuir al manejo de registro único y estandarizado familiar RAYEN en pacientes con riesgo seleccionado por parte de los 4 equipos de salud del CESFAM Garín y CECOF, para brindar una atención integral y continua de los cuidados a toda la familia.
Finalmente el objetivo general de nuestra intervención es promover la continuidad de la atención en las familias con riesgo seleccionado de los pacientes inscritos en el CESFAM Garín y CECOF a través del registro único.

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2. Desarrollo del Trabajo
2.1 Planteamiento del problema
El tema a desarrollar como plan de mejora continua fue asignado por la subdirectora del CESFAM Garín la Sra. Gladys Díaz, el cual consiste en la realización y/o actualización de fichas familiares en formato digital, mediante el sistema informático local “Rayen” y un registro manual, sin embargo también se detectaron otros problemas que se relacionan directamente con el desinterés o desconocimiento de la ficha familiar en el equipo multidisciplinario para el mejor manejo y calidad de atención de los usuarios en este caso dependientes severos y de niños (as) con déficit (riesgo o retraso), esto además nos incentivó a protocolizar el uso de la ficha familiar. Creando así un registro único familiar para ambos tipos de pacientes anteriormente mencionado. Realizando posteriormente una ficha familiar tipo, con el fin de unificar las fichas del CESFAM, posteriormente se llevó a cabo una capacitación que incluyó una educación al personal de salud sobre el uso de la ficha familiar manual tipo y además se educó sobre el registro de datos en el sistema RAYEN mediante la implementación de un protocolo, para finalmente lograr una buena adhesión a la propuesta de intervención. Estas intervenciones se crearon con el fin de generar una buena claridad de las realidades familiares de cada paciente, agregando la integralidad en la atención y creando así por parte del profesional de enfermería, una adecuada gestión del cuidado, para el caso índice insertado en una familia.

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Para la obtención de datos objetivos, se realizó en cada sector y CECOF, una revisión de los fichas de los pacientes con riesgo seleccionado pertenecientes a los programas de dependencia severa y de las fichas de los niños con déficit en el desarrollo psicomotor, obteniéndose el número total de pacientes por sector, y de éstos, el total de fichas completas y actualizadas.
2.2 Tabla N° 1: Fichas familiares de pacientes con riesgo seleccionado.
Niños con déficit en el desarrollo psicomotor Paciente dependiente severo Nº de niños ingresados Nº fichas completas y actualizadas Nº de pacientes ingresados Nº ficha completas y actualizadas. Sector 1 5 0 8 6 Sector 2 3 0 30 15 Sector 3 5 2 10 6 Sector 4 4 1 6 3 CECOF 7 4 9 7 Total 24 7 63 37 % Total 100% 29% 100% 58% Estipendio X X 41 X
2.3 Ficha familiar completa: para motivos de este presente informe se considerara, una ficha familiar completa, si cuenta con lo que se describe a continuación:
- Niños con déficit en el desarrollo psicomotor; aquellas fichas que tengan plan de intervención actualizado hasta el mes de Octubre,

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que presenten visitas domiciliarias y consultas de déficit al día, además se contemplará la asistencia de los niños a sala de estimulación.
- Programa dependencia severa; contempla a todos aquellos que tengan índice de Barthel con resultado de dependencia severa. Estas fichas deben contener la valoración familiar, escalas de cuidador y paciente dependiente al día, visitas domiciliarias mensuales y plan de intervención con sus respectivos diagnósticos enfermería.
Luego, se realizaron 3 indicadores para su análisis:
1. Porcentaje total de fichas familiares completas de personas en riesgo seleccionado:
Número de fichas familiares completas de personas en riesgo
seleccionado * de CESFAM Garín y CECOF x100
Número de fichas totales de personas en riesgo seleccionado* de
CESFAM Garín y CECOF.
*personas en riesgo seleccionado: niños con déficit en el desarrollo psicomotor (DSM) y pacientes pertenecientes a programa dependencia severa.
2. Porcentaje total de fichas familiares completas de niños ingresados por déficit en el DSM:

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Número de ficha familiar completa de niños ingresados por déficit en el DSM
x100
Total de niños inscritos que se encuentran actualmente con déficit en el DSM
3. Porcentaje total de fichas familiares completas de pacientes pertenecientes al programa de dependencia severa:
Número de fichas familiares actualizadas de pacientes
pertenecientes al programa de dependencia severa x100
Número de pacientes pertenecientes al programa dependencia severa.
Finalmente se obtuvo, que el porcentaje total de fichas familiares completas de personas en riesgo seleccionado era de un total de 51%, lo que daba como resultado que un 49% de las fichas estaban incompletas o no habían sido actualizadas.
Analizado el segundo indicador, el porcentaje total de fichas familiares completas de niños con déficit del DSM, fue de un 29%, en donde un 71% de estas fichas estaba incompleta o no había sido actualizada.
Finalmente en el tercer indicador, se calculó el porcentaje total de fichas familiares completas de pacientes pertenecientes al programa de dependencia severa, en donde se obtuvo que un 58% de éstas se encontraban completas y un 42%, no habían sido actualizadas ni completadas.
Luego de obtenidos estos resultados, resulta imprescindible intervenir en esta problemática, en donde un 49% de la población que requiere ficha familiar con información actualizada y completa de su estado, no la posee.

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2.4 Fundamentación del tema escogido
En atención primaria de salud, resulta imprescindible contar con sistemas de registros sobre los pacientes que se encuentren en situaciones de riesgo seleccionado, debido a que estos pueden proporcionar la información requerida de manera temporal o permanente. Los registros deben ser útiles, pertinentes, acotados, simples, de fácil acceso y adecuados a las necesidades de los usuarios. La recopilación sistemática de información relevante de la familia ayudará al equipo a la adecuada toma de decisiones con la familia. (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
El CESFAM Garín se encuentra en etapa de Desarrollo Medio, en esta etapa es importante crear sistemas de información, coordinación y registros para facilitar la continuidad de la atención y el enfoque familiar mejorando el acceso a información de buena calidad. Es necesario mejorar el registro individual existente con el objetivo de facilitar el seguimiento y monitorear los resultados de las intervenciones. (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008) Además en el desarrollo medio superior, se exigen cartolas de tipo familiar en grupos de riesgo seleccionados (Ej. Ingreso ChCC, familias con integrante postrado, ingreso a programa depresión, entre otros). Debe contar con consentimiento informado sobre el compromiso de trabajo firmado por la familia, se deben realizar visitas domiciliares integrales y consejerías a estas familias, junto a estudios de familia realizados de forma periódica. (Ministerio de Salud Subsecretaria de Redes, 2009)
Para la acreditación del CESFAM, uno de los puntos que considera el Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Abierta, exige en el ámbito de los registros que el prestador institucional cuente con un sistema estandarizado de registro de datos clínicos y administrativos de los pacientes, lo que considera una ficha

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clínica única y un sistema estandarizado de registros clínicos. (Superintendencia de Salud, sf)
La ficha familiar es un instrumento y un documento que permite obtener valiosa información permanente sobre una familia y sus miembros. La ficha familiar es una herramienta de gestión, crucial en el proceso de desarrollo del modelo de atención de las personas, ya que a través de ella se obtiene información sobre aspectos socioeconómicos, demográficos y de salud que permitan ente otros aspectos clasificar a las familias según el riesgo y las necesidades especiales de atención. (Fernández, F.R. et al., 2008)
Permite ordenar los datos existentes respecto al individuo y su familia, de forma que facilite una mejor atención de primer nivel por todos los miembros de APS además, forma parte de registros básicos sobre los cuales debe sustentarse el sistema de información integral para el primer nivel de atención. (Fernández, F.R. et al., 2008)
Para trabajar con ficha familiar, se deben comprender las teorías que sustentan el trabajo con familias, tales como: (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
 Teoría general de sistemas, aplicada a los sistemas familiares.
 Teoría del ciclo vital
 Teoría de las crisis
 Teoría de los factores de riesgos y factores protectores
Se debe tener conocimiento sobre el uso de los instrumentos para evaluar estructura, dinámica, redes, también sobre genograma, Ecomapa, APGAR familiar, Círculo familiar, entre otros. Estos instrumentos ayudan al

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individuo a cambiar el foco desde sí mismo hacia su familia, permitiendo una mejor comprensión de su situación de salud y de la necesidad de trabajar con la familia. (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
Beneficios de trabajar con fichas y registros familiares:
 Facilitan la continuidad de los cuidados al mejorar el acceso a información de buena calidad.
 Contribuyen a incorporar la mirada de familia.
 Mejoran la eficiencia en el uso de los recursos.
 Mejoran la capacidad resolutiva.
 Aportan en cuanto a geo referencia y equidad en acceso y uso del Sistema.
El equipo debe analizar los registros clínicos en uso y realizar adaptaciones o innovaciones que faciliten la continuidad en la atención y el enfoque familiar. (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
Para que este registro familiar pueda constituirse en un instrumento que permita obtener información precisa de cada una de las familias que requieran ficha por riesgo seleccionado, el equipo debe conocer al detalle la utilidad, las normas y los procedimientos para su llenado y utilización. Los miembros del equipo deben seguir las instrucciones y utilizar los mismos conceptos, medidas y métodos, lo que evitará las interpretaciones particulares y favorecerá la comunicación entre la población y los trabajadores de la salud. (Fernández, F.R. et al., 2008)
El registrar problemas de salud y factores protectores y de riesgo biopsicosocial, facilitan el trabajo en equipo y la integralidad de las intervenciones (biológico – psicológico– social, individual – familiar – comunitario, fomento – promoción – prevención – curación – rehabilitación -

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cuidados paliativos). Esto es el reflejo en la práctica del enfoque biopsicosocial. (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
La incorporación gradual de sistemas de informatización, tanto de agendas como de registros clínicos electrónicos, mejora la eficiencia en el uso de los recursos y la efectividad del proceso clínico, facilitando el trabajo local. La informatización ya iniciada de los Centros de APS, e intencionada desde el Ministerio de Salud, se constituye en una herramienta importante y necesaria para la modernización de los procesos de gestión. Es necesario que la incorporación del Registro clínico electrónico esté al servicio del Modelo y de una gestión eficiente, así como del cuidado ético en el manejo de la información. (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)

13. 2.5 Figura Nº 1: Diagrama de Ishikawa

14. 3. Diseño de la Intervención
3.1 Figura Nº2: Árbol Decisional

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3.2 Objetivo General
Promover la continuidad de la atención en las familias con riesgo seleccionado de los pacientes inscritos en el CESFAM Garín y CECOF a través del registro único familiar RAYEN.
3.3 Objetivos Específicos
 Explicar la importancia de mantener ficha familiar completa.
 Explicar al equipo de enfermería la importancia del uso y actualización de la ficha familiar.
 Capacitar al equipo de salud en el uso de la ficha familiar en sistema RAYEN.
 Crear una ficha familiar tipo con instrumentos de valoración cuando se realicen visitas domiciliarias integrales.

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3.4 Marco Teórico
El CESFAM Garín se encuentra en la etapa de Desarrollo, dentro de las etapas de cambio, esta etapa se caracteriza por el crecimiento como equipo en términos de madurez organizacional y funcional, además de la incorporación o desarrollo de las estrategias que permiten la implementación del Modelo de integralidad en la atención primaria de salud, la cual está centrada en los procesos de la familia y tiene una visión holística de la persona, como individuo que pertenece a una familia que está inserta en la comunidad. (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
El equipo del centro de salud, es el que analiza los sistemas de registros clínicos, con el fin de utilizar y realizar adaptaciones o innovaciones que ayuden a la continuidad de la atención con enfoque familiar y comunitario. Es por esto que en todos los registros existentes incorporan los factores protectores y factores de riesgo, etapa de ciclo vital tanto individual como familiar, entre otros. Esto permite que el equipo de salud se logre insertar en la realidad familiar y sociocultural. (Jara, 2010)
Para la certificación de CESFAM en etapa Desarrollo medio, como es el caso del CESFAM Garín, el Ministerio de salud (MINSAL), exige que como mínimo las fichas estén organizadas por familia y sector, además se debe hacer uso de la ficha familiar en grupos de riesgo seleccionados. Además de esto existe la necesidad de plantearse la incorporación de un sistema evolucionado de información, donde se pueda evidenciar los registros individuales existentes, en las ficha familiares, adecuada a la realidad local, que sea de fácil acceso y que genere simpatía en el personal, además de hacerla poco invasiva y amigable para las familias y el equipo, así ayudara en uno de los puntos para alcanzar una nueva consolidación en su proceso de acreditación y avance del CESFAM a una etapa de

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Fortalecimiento. Entregando así al usuario y familia una seguridad en su atención de salud primaria. (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
La familia es la unidad fundamental del sistema social (urbano y rural), que representa la comunidad, encontrándose en constante interacción con el medio social, natural y cultural, donde los integrantes forman subsistemas con factores biológicos, psicológicos y sociales. Por lo cual desde el punto de vista de la salud familiar es importante contar con un instrumento, que nos permita obtener valiosa información de las familias de cada equipo territorial del CESFAM Garín y CECOF Antumalal, teniendo una visión más amplia de ella, evaluando a la familia de forma integral y realizando registros agiles de las diversas intervenciones y/o evaluaciones realizadas a esta. Teniendo en cuenta al grupo familiar que viven bajo el mismo techo, observando la convivencia, relaciones interpersonales, apoyo afectivo, económico, las redes de apoyo con las cuenta, sociabilización, crisis (normativas y no normativas), entre otros, para garantizar así la continuidad de la atención por el equipo multidisciplinario de los centros de salud, facilitando la información permanente entre todos los miembros del equipo sobre las actuaciones dirigidas a un mismo individuo o familia. (García, 2007)
Es por esto que es necesario protocolizar el uso de la Ficha familiar, tanto por sistema informático local (Rayen) y de forma manual, la cual quedará registrada en cada una de las carpetas de los pacientes seleccionados para unificar criterios. El protocolizar nos permite unificar criterios entre el equipo de enfermería, los cuales deben ser integrales y transversales, donde cada equipo de salud deberá conocer y registrar en la ficha familiar, facilitando y garantizando el desarrollo del proceso, asegurando la eficacia, minimizando los errores y tomando a la familia como unidad básica de la sociedad.

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Un protocolo es “un conjunto de procedimientos destinados a estandarizar un comportamiento humano o sistemático artificial frente a una situación específica”. (Wikipedia, 2014)
Los protocolos se les consideran una garantía de buena-práctica porque definen las normas de actuación mínima, se recurre a ellos para hacer vigilancia epidemiológica y son utilizados rutinariamente para evaluación de actividades y para diseñar proyectos de investigación. Los cuales son exigidos por el sistema de acreditación". (García, 2007)
Los protocolos elaborados por enfermeros, constituyen uno de los pilares básicos y fundamentales, ya que de alguna manera se determina el compromiso en la práctica profesional, generando una guía que disminuya la variabilidad en el que hacer, adecuándose a los nuevos escenarios del modelo de salud familiar. (C. Alvarez, 2012)
El protocolo a elaborar estará conformado por un conjunto de recomendaciones que guiaran al equipo de salud, para una recopilación completa de los datos que requiere una ficha familiar. (C. Alvarez, 2012)
El objetivo principal del protocolo es ofrecer una mayor seguridad al equipo de salud, acelerando así el proceso de toma de decisiones, además los protocolos, como se menciona anteriormente son guías de actuación; su importancia radica en:
1. Registra y orienta la asistencia que debe proporcionar el equipo multidisciplinario.
2. Es un medio de comunicación, ya que da a conocer el manejo en cada caso.
3. Ayuda en el desarrollo de los planes de calidad, ya que esta es la base escrita, es importante para el enfermero (a) debido a que asume su

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responsabilidad como profesión independiente, por lo que es necesario documentar lo que se hace y como se hace.
Además con los protocolos podemos: (C. Alvarez, 2012)
 Determinar lo que se debe realizar en el trabajo con familias.
 Comparar lo que se debió hacer con lo qué se hizo
 Identificar omisiones o puntos débiles
 Determinar las correcciones necesarias y llevarlas a la práctica
3.5 Valoración familiar
Para realizar una correcta y profunda valoración a un grupo familiar, se deben aplicar ciertas herramientas de valoración a la familia tales como: Genograma, línea familiar, círculo familiar y ecomapa, donde cada uno nos permite tener una mirada más amplia de la familia y la interacción con el medio donde se desenvuelven.
A continuación detallaremos cada uno de los instrumentos anteriormente mencionados.
Genograma: “Antiguamente era utilizado para el conocimiento de la familia, los antepasados y sus historias, más conocido como árbol genealógico.
La salud familiar ha transformado este instrumento en una radiografía de la familia para ser utilizado por el equipo de salud.
Es un instrumento clínico práctico que facilita el abordaje sistémico de la persona consultante, proporcionando a éste y al profesional una muestra gráfica de la familia, incluyendo los problemas biomédicos y psicosociales y los patrones familiares de enfermedad. Es por ello que también se le da el nombre de familiograma. (Vargas D. I., 2004)

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Entre los beneficios de su uso están:
 Establecer vínculos con las personas y empatizar con ellos.
 Comprender al individuo en su contexto familiar.
 Ayudar a la persona a entender su propia dinámica familiar.
 Orientar a los factores de riesgo.
 Una forma visual de resumir rápidamente los antecedentes familiares.
Un genograma permite observar:
 Estructura familiar: tipología familiar, subsistema fraternal, composición de la familia.
 Relaciones familiares y características de las mismas.
 Etapa del ciclo vital familiar: transiciones y cambios inminentes.
 Patrones de repetición a través de las generaciones: enfermedades, hábitos, etc.
 Acontecimientos vitales y el apoyo social: situaciones estresantes pasadas y actuales. Equilibrio y desequilibrio familiar: en la estructura (roles, recursos, etc.); en las relaciones. ” (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
La Línea de Vida Familiar: “Es un método gráfico en el que se enfatizan los eventos más importantes en la vida de una familia y su situación de salud. Permite correlacionar los eventos familiares con la salud de los miembros y, usándolo en conjunto con el genograma, aporta información de manera rápida y fácil.” (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
Círculo Familiar Personal o Mapa de la Familia (Thrower): “Es un instrumento que permite obtener, en forma gráfica y esquemática,

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información de la familia, tal como es percibida por el miembro que la dibuja. Es una técnica que ayuda a la persona que consulta y al profesional a comprender mejor sus relaciones, a colocarlo dentro del marco familiar y a encontrar un nuevo sentido a los problemas de salud.
Se basa en los principios sistémicos aplicados a la familia y una de sus grandes ventajas es que su confección ocupa habitualmente dos a tres minutos.
Sus objetivos son:
 Ayudar a la persona a conectar su situación actual con su sistema relacional familiar.
 Añadir una nueva dimensión a la comprensión de los contextos vitales del paciente.
 Ayudar a ver relaciones y soluciones que antes no veía.
 Ayudar a desplazar el foco de atención del individuo y sus síntomas a la perspectiva familiar.” (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
Apgar familiar: “Es una medición de la satisfacción de los miembros de la familia con cada uno de los componentes básicos de la función familiar. Fue ideado por Smilkstein como instrumento parecido al “Apgar del recién nacido”, para evaluar la función global de la familia en forma rápida y breve. Mide cinco componentes básico de la función familiar representado por el acrónimo APGAR (adaptabilidad, participación, “growth” o gradiente de crecimiento, afectividad, capacidad de resolución).” Una puntuación de 7 a 10 sugiere una familia muy funcional, una puntuación de 4 a 6 sugiere una familia moderadamente disfuncional. Una puntuación de 0 a 3 sugiere una familia con grave disfunción. (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)

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Ecomapa: “Dibuja al individuo y a la familia en su espacio de vida, representando en forma dinámica el sistema ecológico que rodea al familiar: las conexiones importantes, los límites intrasistémicos, los conflictos, los recursos y las carencias, así como la naturaleza e intensidad de las relaciones familiares con los sistemas externos, o sea en sus relaciones con el suprasistema, la sociedad, y/o con otros sistemas. “ (En el Camino al Centro de Salud Familiar, 2008)
Etapas del ciclo vital: Son numerosas las clasificaciones que se utilizan para caracterizar las distintas etapas.
El modelo de la OMS que divide en seis etapas evolutivas.
 Formación Matrimonio El nacimiento del primer hijo
 Extensión Nacimiento del primer hijo Nacimiento del último hijo
 Extensión completa Nacimiento del último hijo Primer hijo abandona el hogar
 Contracción Primer hijo abandona el hogar Último hijo abandona el hogar
 Contracción completa Último hijo abandona el hogar Muerte del primer cónyuge.
 Disolución Muerte del primer cónyuge Muerte del cónyuge.
Según Evelyn Duvall (1977) organiza la evolución de la familia y proporciona una guía para examinar y analizar los cambios y tareas básicas comunes en la evolución de la mayoría de las familias durante su ciclo de vida, aunque cada familia tiene características únicas y patrones normativos de evolución secuencial.

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 Primera etapa: Se caracteriza por la autonomía de la pareja de sus familias de origen, además de la imposición de límites de poder e intimidad.
 Segunda etapa: Se caracteriza por la llegada del primer hijo, la cual puede originar situaciones de estrés en la pareja.
 Tercera etapa: El hijo mayor se encuentra entre los dos años y medio (30 meses) y seis años de edad.
 Cuarta etapa: El hijo mayor se encuentra entre los 6 y 13 años de edad. Los hijos acuden a la escuela y contrastan su sistema familiar con el de sus amigos y compañeros.
 Quinta etapa: Hijo mayor entre 13 y 19 años. En esta etapa existe la necesidad de permitir mayor autonomía a los hijos, sobre todo a los más grandes.
 Sexta etapa: Hijo mayor con más de 20 años de edad. Se empiezan a formar familias colaterales al empezarse a casar los hijos, surgiendo lo que se llama “nido vacío”.
 Séptima etapa: Los padres se encuentran solos nuevamente, se enfrentan a la vejez y a la aparición o complicaciones de enfermedades crónicas. Disminuye el atractivo físico y la capacidad para laborar.
 Octava etapa: Los padres están en la tercera edad y pueden cursar por situaciones como angustia por la separación de los hijos, por el envejecimiento pronunciado y por la muerte. Tienen extrema necesidad de apoyo y afecto.

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Familia en riesgo: Familia que en su conjunto o sus miembros por separado acumulan más de un factor de riesgo o tienen un desequilibrio entre factores de riesgo y protectores, y por lo tanto presenta una probabilidad aumentada de daño en su capacidad de cumplir las tareas o funciones básicas. Para su determinación debemos considerar: (Sepúlveda, 2006)
Factores protectores: Características o condiciones biológicas, psicológicas, conductuales o sociales cuya presencia facilita el desarrollo, permite la expresión de potencialidades y bloquea o disminuye el impacto de algunos factores de riesgo en el individuo y en la familia. (Sepúlveda, 2006) Clasificación Riesgo Social Factores de Riesgo Factores Protectores
Disfunción familiar
2
Escolaridad menor a 6º básico
2
Nivel de escolaridad adecuado
Ingreso Insuficiente
1
Edad menor a 17 años
3
Redes sociales y familiares de apoyo
Hacinamiento y/o promiscuidad
2
Conflictos en la maternidad (Rechazo al embarazo)
2
Condiciones de vivienda adecuadas
Deprivación sociocultural
2
Insuficiente apoyo social o familia gestante
2
Disposición al cambio
Antecedentes familiares de alcoholismo y/o drogadicción
3
Síntomas depresivos gestante
2
Estilos de vida saludable (alimentación, recreación, ausencia de tabaquismo)
Maltrato infantil y adolescente
3
Uso o abuso de sustancias:
3
Controles de salud al día
Trastorno emocional
2
a. Tabaco
2
Hábitos higiénicos

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Violencia intrafamiliar
3
b. Alcohol
3
Alta tolerancia a la frustración
Negligencia y/o abandono
3
c. Drogas
3
Subsistema familiar abierto
Delincuencia interior familia
3
d. Tranquilizantes
3
Adecuada distribución de roles y canales de comunicación
Cuidador NO apto
2
Violencia de género:
3
Estabilidad y satisfacción laboral
Allegados
1
a. Psicológica
3
Nivel socio- cultural adecuado
Mala calidad vivienda
1
b. Física
3
Necesidades vitales y de recreación cubiertas
Focos contaminación
1
c. Sexual
3
Sentido de pertinencia.
Riesgo
Biomé_
dico
Embarazada o madre con dependencia económica y/o psicosocial
Sin apoyo familiar (niños, A. mayor)
2
3
Expresiones de afecto y reconocimiento
Otro_________
____________
Minusvalía física y/o mental
3
Prostitución
3
Ponderación: 3 Alto 2 Medio 1 Leve

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Tipos de familias
Tipos de familia según la Comisión Nacional de la Familia (CNF)
Familia nuclear: Pareja adulta, con hijos o sin ellos, o por uno de los miembros de la pareja y sus hijos. Puede subdividirse en:
 Nuclear simple: Pareja sin hijos.
 Nuclear biparental: Padre y madre, con uno o más hijos.
 Nuclear monoparental: Uno de los padres y uno o más hijos.
Familia extensa: Una pareja o uno de sus miembros, con hijos o sin ellos, y por otros miembros que pueden ser o no parientes. Puede subdividirse en simple, biparental y monoparental. Hay una forma especial de familia extensa, la familia compuesta, que está integrada por dos parejas que viven bajo el mismo techo generalmente ligada por lazos de consanguinidad: pareja de padres con un hijo casado y cónyuge o abuelos, ambos vivos y padres de varios hijos. (Vargas I. , Marzo 2012)
Familia Unipersonal: Es aquella integrada por una sola persona
Familia Nuclear Reconstituida: Es aquella en que la madre o el padre de la familia nuclear no pertenecía originalmente a esta, pudiendo agregar hijos de uniones anteriores
Tipos de familia Según Luis de la Revilla:
Familia Extensa: Conviven en un mismo hogar más de dos generaciones.
Familia Nuclear: Está formada por dos individuos de distinto sexo, que ejercen el papel de padres, y sus hijos. Según determinadas particularidades, se subdividen de la siguiente forma:

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 Nuclear con parientes próximos: Tiene en la misma localidad, pero no en el mismo hogar, a otros miembros de las familias de origen, principalmente a los padres de uno de los cónyuges.
 Nuclear sin parientes próximos: En la misma localidad pero sin miembros de la familia de origen
 Nuclear numerosa: Formada por los padres y más de 4 hijos.
 Nuclear ampliada: En el hogar conviven otras personas y se subdivide en: Con parientes (abuelo, tío, etc.). Con agregados (personas sin vínculo consanguíneo).
Familia Monoparental: Un solo cónyuge y sus hijos
Familia Reconstituida: Dos adultos, al menos uno de ellos, trae un hijo de una relación anterior.
Persona Sin Familia: Persona que vive sola. Adulto soltero, divorciado, viudo sin hijos y jóvenes que por necesidades de trabajo o estudios viven de este modo, sin que implique un rechazo a la vida familiar.
Equivalentes Familiares: Individuos que conviven en un mismo hogar sin constituir un núcleo familiar tradicional, como parejas homosexuales estables, grupos de amigos que viven juntos, religiosos etc. (Vargas D. I., 2004)
Que se requiere para el trabajo con familias:
1. Comprender las teorías que sustentan el trabajo con familias tales como: teoría general de sistema, teoría del ciclo vital, teoría de las crisis, teoría de los factores de riesgo (FR) y factores protectores (FP).
2. Introducir registros de información familiar: la recopilación de información ayudara al equipo de salud a la adecuada toma de decisiones con la familia.

28. 28
Será necesario disponer de cartolas, carpetas o fichas familiares para poder registrar esta información.
3. Utilizar instrumentos, para evaluar a cada familia, en su estructura, dinámica, redes, etc. Como por ejemplo: Genograma, ecomapa, APGAR familiar, círculo familiar, etc. Estos instrumentos mejoraran la comprensión de la situación de salud y de la necesidad de trabajar con la familia, en algunos temas.
4. Otros: Incorporar la práctica del análisis en equipos multidisciplinarios, trabajar en duplas, revisión de casos clínicos, para ir enfrentando de manera adecuada futuros problemas familiares.

29. 3.6 Tabla N° 2. Planificación de actividades Problema Detectado Intervención Propuesta Actividades a realizar Indicador de Logro Meta Fecha implementación Responsable implementación Observaciones
Baja adherencia a realizar y actualizar fichas familiares de personas en riesgo seleccionado.
Capacitación
Capacitación la sobre importancia de utilizar, actualizar y completar fichas familiares.
Nº enfermeras que asisten a la capacitación
_______________x100
Nº total de enfermeras
90%
23/10/14
Internos de Enfermería USS
Participación activa de los profesionales de enfermería.

30. 30
Desconocimiento sobre el uso de sistema RAYEN e inexistencia de protocolo.
Protocolo
Realización de un protocolo de uso de ficha Familiar en RAYEN y capacitación sobre el uso de éste.
Nº de fichas familiares de personas con riesgo seleccionado ingresadas en RAYEN ______________x100
Nº total de fichas familiares de personas en riesgo seleccionado
50%
06/11/14
Internos de Enfermería USS
Se realizará evaluación de indicador a largo plazo.
El total de fichas manuales de los distintos sectores se encontraban incompletas respecto a la información que requiere RAYEN.
Estandarización de criterios.
Creación de ficha de valoración familiar para ingreso de pacientes con riesgo seleccionado a sistema RAYEN.
Nº de fichas de valoración familiar aplicadas a pacientes con riesgo seleccionado
_______________x 100
Nº total de pacientes con riesgo seleccionado.
50%
23/10/14
Internos de Enfermería USS
-

31. Planificación de evaluación de resultados
3.4.1 Indicador de Proceso
Nombre del indicador
Fichas actualizadas en RAYEN
Tipo de indicador
Proceso
Formula
Nº fichas familiares de personas con riesgo seleccionado actualizadas en RAYEN
______________________________x 100
Nº total de fichas familiares de personas con riesgo seleccionado en RAYEN
Fuente de información
RAYEN
Periodicidad de la evaluación
Semestral
Umbral de cumplimiento
50%
Responsable
Enfermera de cada sector.
3.4.2 Indicador de Impacto
Nombre del indicador
Fichas familiares completas en RAYEN
Tipo de indicador
Impacto
Formula
Nº fichas familiares de personas con riesgo seleccionado completas en RAYEN
______________________________x 100
Nº total de fichas familiares de personas con riesgo seleccionado en RAYEN
Fuente de información
RAYEN
Periodicidad de la evaluación
Semestral

32. 32
Umbral de cumplimiento
50%
Responsable
Enfermera de cada sector.
Monitorización: Enfermera de cada sector estará a cargo de revisar semestralmente las fichas familiares de sus pacientes con riesgo seleccionado y determinará las fichas por actualizar y las completas.

33. 33
4 CONCLUSIÓN
Como futuros profesionales de enfermería, se nos hace imprescindible, el implementar trabajos de mejora continua con los cuales se pueden generar aportes importantes en la construcción y avance de las etapas en la atención primaria de salud. Esas intervenciones, se realizan con el fin de generar estrategias en conjunto con el centro de salud, de manera de poder implementarlas para entregar una atención de calidad y con satisfacción usuaria.
La importancia de incorporar la valoración familiar dentro del desempeño de salud, en la atención brindada a un individuo bajo el enfoque integral, ayuda a considerar además de la patología o el problema que les aqueja, el entorno en cual se desenvuelve, considerando las consecuencias a nivel familiar que pueda estar provocando, o en donde el entorno puede ser la causa de su afección. El considerar otros ámbitos, pueden aportar en el mantenimiento o recuperación de la salud o por el contrario, afectar de manera negativa en la salud del paciente y los miembros de la familia.
Como internos de enfermería destacamos la importancia de la utilización de herramientas que nos ayudan generar una adecuada valoración y posteriormente la creación de adecuadas intervenciones mediante la ficha familiar de personas con riesgo seleccionado las cuales se encuentran presentes en el CESFAM Garín, pero consideramos también que estas fichas deben ser actualizadas, completadas, y no solo ser manejadas en papel, si no también presentada de manera más amigable y utilizando los recursos que ya existen en el centro de salud, como es el sistema RAYEN.
Se incorporó en nuestro periodo de internado una ficha de valoración familiar, la cual se utilizará como herramienta de enfermería, facilitando el vaciamiento de información relevante en sistema RAYEN, además

34. 34
entregamos y capacitamos sobre el uso e ingreso de información al sistema RAYEN con la finalidad de generar una correcta realidad de cada familia en los registros para el trabajo multidisciplinario.
No fue posible realizar una medición mediante indicadores de resultado debido al tiempo proporcionado, sin embargo debido a la buena recepción por parte del equipo de enfermeras, y debido al cambio que pretende realizar el CESFAM Garín de fichas manuales a fichas solo en sistema RAYEN, confiamos en que los resultados a corto plazo serán factibles de medir y con efectos positivos.
Agradecemos el interés de los profesionales de Enfermería en el centro de salud familiar de Garín, ya que mostraron su gratitud por la creación de un protocolo que ayudará, a la unificación de la recolección de información y la confección de una ficha familiar única.

35. 35
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38. 38
6. ANEXOS
6.1 Anexo N° 1
FICHA VALORACIÓN FAMILIAR
Fecha
Nº Ficha
Nombre caso índice
Domicilio
Unidad Vecinal
Teléfono
Previsión
IDENTIFICACIÓN DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR RUN NOMBRE EDAD RELACIÓN ESCOLARIDAD ANT. MORBIDOS ESTADO CIVIL NACIONALIDAD

39. 39
APGAR FAMILIAR (FUNCIONALIDAD FAMILIAR)
Nombre de a quien se aplica
Casi siempre (2) A veces (1) Casi nunca (0)
Casi siempre (2)
A veces (1)
Casi nunca (0) Casi siempre (2) A veces (1) Casi nunca (0)
1-¿Estas satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema?
2-¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en la casa?
3-¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la familia?
4-¿Los fines de semana son compartidos por todos en casa?
5-¿Sientes que tu familia te quiere?
TOTAL
(Altamente Funcionales: 7 – 10, Moderadamente Funcionales: 4 – 6, Disfuncionales: 0 – 3). TIPO DE FAMILIA
Familia Unipersonal
Familia Nuclear biparental
Familia Nuclear
Familia Nuclear reconstituida
Familia Nuclear simple
Familia Compuesta
Familia Nuclear monoparental
Familia Extensa

40. 40
CRISIS NORMATIVA CRISIS NO NORMATIVA
Recién nacido
Embarazo adolescente
Adolescentes
Llegado permanente de un familiar
Ingreso de hijos a la educación
Separaciones
Independencia de un hijo
Divorcio
Enfermedad benigna
Enfermedad grave
Ingreso a la universidad
Cesantía
Muerte esperable de un familiar
Muerte de un familiar no esperado
Clasificación Riesgo Social Factores de Riesgo Factores Protectores
Disfunción familiar
2
Escolaridad menor a 6º básico
2
Nivel de escolaridad adecuado
Ingreso Insuficiente
1
Edad menor a 17 años
3
Redes sociales y familiares de apoyo
Hacinamiento y/o promiscuidad
2
Conflictos en la maternidad (Rechazo al embarazo)
2
Condiciones de vivienda adecuadas
Deprivación sociocultural
2
Insuficiente apoyo social o familia gestante
2
Disposición al cambio
Antecedentes familiares de alcoholismo y/o
3
Síntomas depresivos gestante
2
Estilos de vida saludable
ETAPA DEL CICLO VITAL EN QUE SE ENCUENTRA
Formación de la pareja y comienzo de la familia
Crianza inicial (hasta 30 meses después del primer hijo)
Hijos preescolares (hasta los 6 años del hijo mayor)
Hijos escolares (hasta los 13 años del hijo mayor)
Hijos adolescentes (hasta los 20 años del hijo mayor)
Etapa media y terminal (fin periodo laboral hasta la muerte)

41. 41
drogadicción
(alimentación, recreación, ausencia de tabaquismo)
Maltrato infantil y adolescente
3
Uso o abuso de sustancias:
3
Controles de salud al día
Trastorno emocional
2
e. Tabaco
2
Hábitos higiénicos
Violencia intrafamiliar
3
f. Alcohol
3
Alta tolerancia a la frustración
Negligencia y/o abandono
3
g. Drogas
3
Subsistema familiar abierto
Delincuencia interior familia
3
h. Tranquilizantes
3
Adecuada distribución de roles y canales de comunicación
Cuidador NO apto
2
Violencia de género:
3
Estabilidad y satisfacción laboral
Allegados
1
d. Psicológica
3
Nivel socio-cultural adecuado
Mala calidad vivienda
1
e. Física
3
Necesidades vitales y de recreación cubiertas
Focos contaminación
1
f. Sexual
3
Sentido de pertinencia.
Riesgo
Biomé_
dico
Embarazada o madre con dependencia económica y/o psicosocial
Sin apoyo familiar (niños, A. mayor)
2
3
Expresiones de afecto y reconocimiento
Otro___________
_______________
Minusvalía física y/o mental
3
Prostitución
3
Ponderación: 3 Alto 2 Medio 1 Leve

42. 42
PLAN DE INTERVENCION
Diagnostico
1-
2-
3-
Objetivos
1-
2-
3-
Plan de intervención
Profesionales
Fecha

43. 43
Anexo N° 2: Protocolo uso de sistema RAYEN.