2. Definición
JNC – 7 la define como una elevación de la PAS mayor o igual a 140mmHg o una
PAD mayor o igual a 90mmHg
La prevalencia actual de HAS en mexico es 31.5% - mayor en obesidad o DM
76.3% reciben tratamiento farmacológico y menos de la mitad de estos tienen la
enfermedad bajo control
3. Etiología y fisiopatología
PA – gasto cardiaco y las resistencias periféricas
Se observa elevación de las cifras de PA cuando:
Incrementa el gasto cardiaco con resistencias vasculares periféricas normales o bajas
Incrementan las resistencias vasculares periféricas y el gasto cardiaco es normal o alto
Elevación del gasto cardiaco y de las resistencias periféricas
Hipertensión arterial primaria y secundaria
4. Hipertensión arterial primaria
Se desconoce su etiología, sin embargo se postula la participación de multiples
factores, dentro de los que se encuentran: (90 a 95%)
Genéticos – La prevalencia varia, ejem. padres y hermanos enfermos 40 a 60%, si el
hermano es gemelo monocigoto 80%. El patrón de herencia no sigue un comportamiento
mendeliano.
Ambientales – su influencia se estima 20%
Consumo de NaCl - consumo menor de 4g/dia, 100mmol aumenta 2.2mmHg PAS)
Bajo peso al nacer – menor numero de nefronas y retienen mayor cantidad de sodio
Consumo de potasio y calcio – existe una relación inversa
Sobrepeso y obesidad – actividad simpática elevada con mayor retención de sodio debido a
niveles elevados de: leptina, insulina, angiotensina II, aldosterona, presión intracraneal
Tabaquismo y alcoholismo.
5. Sistema nervioso simpático – regula el gasto cardiaco y el tono vascular. El control de la
TA a corto plazo es mediado por el SNC y autónomo.
Barorreceptores – responden a los cambios bruscos de presión, localizados en el seno
carotideo y arco aórtico. Actividad excesiva adrenérgica que lleva a la génesis de la HTA
Hiperinsulinismo – hipótesis de que la insulina puede incrementar la respuesta adrenérgica a
nivel central, con respuesta exagerada a un estimulo.
Riñones *hipertensos* - señales aferentes simpáticas son enviadas al SNC con respuesta
sistémica.
Eje renina – angiotensina – aldosterona – 20% de los pacientes HAS tienen niveles
elevados de renina
Riñón – es el responsable del control a largo plazo del volumen circulante y la presión.
Su participación en la génesis de la HTA es por la incapacidad de excretar el NaCl de
manera adecuada.
6. Hipertensión arterial secundaria
Se debe sospechar en individuos menores de 20 años o mayor de 50 años con presencia
de PAS mayor de 140mmHg o PAD mayor de 90mmHg
Las causas mas comunes son:
Renales (2.6 a 6%) – enfermedades del parénquima y vasculatura renal
Hipertensión renovascular – estenosis de la arteria renal y actividad excesiva del sistema RAA
Enfermedad poliquística renal
ERC
Obstrucción de la vía urinaria
Tumores productores de renina
Síndrome de Liddle
Endocrinas (1 a 2%) – exógenas (esteroides, AO, AINES) y endógenas (hiperaldosteonismo
primario, Sx de Cushing, feocromocitoma, hiperplasia congenita renal)
Vasculares – coartación de la aorta, vasculitis
Neurológicas – neoplasias cerebrales, hipertensión intracraneal, poliomielitis bulbar
Fármacos - eritropoyetina
7. Clasificación Por lo general la HTA no tiene
manifestaciones clinicas, except cuando
se presenta como una crisis hipertensiva
Posterior a la detección de la TA elevada,
se debe confirmar con valores elevados
de TA en por lo menos tres ocasiones
separadas
Esfigmomanómetro de mercurio calibrado
y de tamaño adecuado – medir en ambos
brazos y una pierna en la evaluación
inicial, con 5 minutos de reposo previo, en
decúbito y sedestación
Se puede utilizar MAPA en un periodo de
24 a 25hrs y se le pide al paciente que
realice sus actividades cotidianas
9. Las mediciones se pueden programas cada 15 min durante el día y cada 20 min
en la noche o cada 20 min durante el día y la noche
Por lo regular la TA disminuye en la noche conocido como diping, puede descender
mas del 10% la PA, en los paciente con menor descenso hay mayor frecuencia de
eventos cardiovasculares. Dentro de las posibles causas de ausencia de este
fenómeno se encuentran:
Obesidad
SAOS
Consumo elevado de sodio
Hipotension ortostatica
ERC
Neuropatia diabetica
10.
11. Consideraciones especiales
Hipertensión de bata blanca – tiene una prevalencia promedio de 13%, los
factores asociados son edad, genero femenino y tabaquismo negativo. Nivel
intermedio de riesgo
Hipertension enmascarada – tiene una prevalencia promedio de 13%, los factores
que levan la PA de manera ambulatoria son: jóvenes, tabaquismo, ansiedad,
obesidad, consumo de alcohol, actividad física, DM, ERC, carga genética… La
incidencia de eventos cardiovasculares e similiar a la de un hipertenso.
12. Posterior a confirmar el diagnostico se debe realizar una historia clínica completa al
paciente, dentro de la cual se preguntara síntomas de DOB y se buscara
intencionadamente el mismo
Cardiaco: ECG para descartar hipertrofia VI, crecimiento de AI, arritmias u otras
enfermedades. En caso de arritmia puede ser necesario Holter o prueba de esfuerzo.
En caso de encontrar DOB por ECG se ordenara un ecocardiograma
Arterial: Doppler carotideo en adultos mayores para detectar hipertrofia vascular o
ateroesclerosis
Renal: medir creatinina sérica y TFG, proteinuria y microalbuminuria
Oftalmico: fondo de ojo
Neurologico: en caso de deterioro neurológico en pacientes HTA, se recomienda
realizar TAC o RM
13.
14.
15.
16. Repercusiones orgánicas de la HTA
Repercusiones cardiovasculares – disminución de la distensibilidad y luz de la arteria,
aneurismas de aorta y la diseccion de los mismos, asi como enfermedad arterial
periférica, microaneurismas de charcot-bouchard, necrosis fibrinoide y
arteriolosclerosis hiperplasica, hipertrofia de VI y AI, FA
Repercusiones sobre SNC – cefaleas occipitales, inestabilidad, vértigo, acufenos,
alteraciones visuales, incluso sincope, encefalopatía hipertensiva, EVC, demencia de
Binswanger, idrocefalia normotensiva
Repercusiones sobre la retina –
Efectos renales – nefroangioesclero
sis, insuficiencia renal, proteinuria,
hematuria, microalbuminuria
17. Tratamiento
Esto suguire la European Society of Cardiology de cuando iniciar tto farmacologico
Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico (TF) en pacientes con HTA grado 2 o
3 con cualquier nivel de RCV
Se recomienda iniciar TF cuando hay RCV elevado, a pesar de que presente
hipertensión arterial grado 1. En caso de un RCV bajo-moderado, iniciar TF en caso
de no modificarse las cifras TA con el cambio en el estilo de vida
En adultos mayores se recomienda el inicio del TF cuando PAS es mayor o igual a
160mmHg
En menores de 80 años se puede considerar el TF con cifras entre 140 a 159
siempre y cuando el paciente tolere bien el medicamento
18.
19. JNC 8 en cambio indica que debe iniciarse el TF cuando:
Personas mayores de 60 años de edad tiene una PAS mayor o igual a 150mmHg o
PAD mayor o igual a 90mmHg
Personas mayores de 30 y menores de 60 años presentan una PAS mayor o igual
a 140mmHg o PAD mayor o igual a 90mmHg
En los individuos mayores de 18 años con ERC y DM se debe iniciar el TF cuando la
PAS es mayor o igual a 140mmHg o PAD mayor o igual a 90mmHg
20.
21. Metas terapéuticas
La ESC recomienda PAS menor de 140 mmHg en:
Pacientes con RCV bajo – moderado
DM, IC o ERC
Pacientes con antecedentes de EVC o ataque isquémico transitorio
En adultos mayores de menos de 80 años, PAS de 140 a 150mmHg
Menor de 80 años en buenas condiciones PAS menor de 140mmHg, en pacientes con fragilidad se
debe adaptar de manera individual
Mayores de 80 años PAS entre 140 a 150mmHg
La meta de la PAD en menor de 90mmHg, excepto en diabéticos donde se recomienda una PAD menor
de 86mmHg
En el JNC se destaca que la meta es menor de 140/90, excepto en mayores de 60 años donde la meta
es menor de 150/90
22.
23. Modificaciones al estilo de vida
Tan efectiva como la monoterapia farmacológica, sin embargo hay poca
adherencia
En sujetos con TA normal alta o en HTA grado 1 puede retrasar o evitar la HTA,
además de ser adyuvante importante en la terapia farmacológica. Se recomienda
Restricción de sal
Consumo moderado de alcohol
Consumo frecuente de vegetales, frutas y dieta baja en grasas
Reducción de peso
Ejercicio regular
Suspender el tabaquismo
24.
25.
26.
27. Tratamiento farmacológico
El TF esta encamino a buscar y mantener una cifra tensional meta, si esta no se
alcanza en un mes de tratamiento se debe incrementar la dosis del tratamiento o
administrar un segundo o tercer fármaco
La ESC reconfirma que los fármacos de primera línea son: diuréticos, BB, AC, IECA
y ARA II
Puede considerarse iniciar con terapia dual si se trata de una PA inicial grado 2 o
con RCV elevado
La combinación de dos fármacos que bloquen el eje RAA no se recomienda
En los pacientes con hipertensión de bata blanca se recomienda inicar con
cambios a los estilos de vida
28. En la hipertensión enmascarada se recomienda cambios en los estilos de vida y TF
En los pacientes mayores pero menores de 80 años con PAS mayor o igual a
160mmHg se recomienda TF para reducir la PAS a 140 a 150mmHg. En el caso
de mayor de 140mmHg en individuo con buenas condiciones se puede buscar la
meta de menos de 140mmHg, igual en pacientes mayores de 80 años.
En el caso de un paciente en tto que tolere bien, alcanza la edad de 80 años se
debe valorar continuar con el tto
En HTA sistólica aislada se recomienda emplear diuréticos y AC, en caso de
pacientes con DM se recomienda los ARA en especial en presencia de proteinuria
y albumiuria
29.
30.
31.
32.
33.
34. Hipertensión resistente a tratamiento
Esta se presenta cuando no se obtiene una PA menor a 140/90mmHg a pesar de
contar con un diurético, dos fármacos y cambios en el estilo de vida.
Pueden ser falsa (falta de apegamiento al tto, mala técnica al tomar la TA,
seudohipertension, etc…) o real
Es necesario descartar las causas de hipertensión secundaria
Es posible necesitar monitorizar la respuesta de la PA a los hipertensivos de manera
estricta durante unos días de hospitalización
Se puede utilizar fármacos antagonistas de receptores de mineralocorticoides y
bloqueadores alfa 1. En otros casos denervación de las arterias renales y en caso de
no obtener una respuesta adecuada, considerar la estimulación de los barorrecptores
carotideos
44. Son comunes las consultas de pacientes con HTA descontrolada, mientras que las
urgencias y emergencias hipertensivas no son tan frecuentes, ocurren 1% aprox.
Hipertensión acelerada – hipertensión crónica + retinopatía grado 3 con hemorragias
y exudados marcados
Hipertensión maligna – individuos con retinopatía grado 4 con un marcado
papiledema
Se define como una PA mayor a 180/120mmHg, la cual se divide en urgencia o
emergencia hipertensiva
Emergencia hipertensiva (27%)– evidencia de daño agudo a órgano blanco
Urgencia hipertensiva (76%)– no hay evidencia de daño agudo a órgano blanco y se
puede acompañar de síntomas como cefalea grave, disnea o ansiedad
46. Evaluación
Búsqueda de DOB aguda
Historia clínica
Exploración física (evaluación
neurológica, fondo de ojo,
examen cardiovascular)
Laboratorios (ES, BH,
nitrógeno ureico, creatinina
y frotis de sangre periférica, EGO)
ECG y Rx de tórax
52. Tratamiento
Las urgencias hipertensivas pueden ser tratadas mediante medicamentos orales, con
observación ambulatoria durante 24 a 48hrs
En el caso de la emergencia hipertensiva se recomienda la admisión del paciente a
una unidad de cuidados intensivos y administración de medicamentos intravenosos,
la meta es la reducción de la PA rápidamente, pero no de manera abrupta, disminuir
la PAM 25% o PAD a valores entre 100 a 110mmHg