pediatric femur shaft fracture

1. Arşt. Gör. Dr. Gökhan Tevfik ATEŞ
Doç. Dr. Atilla ÇITLAK

2.  Tüm çocuk kırıklarının %1,6 sı
 Erkek çocuklarda daha sık
 Bimodal dağılım
◦ Küçük çocuklar: 1-3 yaş arası basit travma
◦ Okul çağı çocuklar: 10-13 yaş arası yüksek travma

3.  Yürüme yaşından önce gelenlerin %80’ i istismar
◦ Coffey ve ark. >18 ay kırıklar %1 istismar iken <18 ay
kırıklar %67 istismar
 İstismar ve belirgin travma yoksa ;
◦ Osteogenezis imperfekta
◦ Osteopenik kemik
◦ Patolojik kırık
◦ Stres kırığı

4.  Osteogenezis imperfekta
◦ Röntgen yetersiz
◦ Cilt biyopsisi
◦ Kollagen analizi
◦ Kemik biyopsi ile kesin tanı
 Osteopenik kemik
◦ Jeneralize osteopeni
◦ Serebral palsi
◦ meningomiyolesel

5.  Patolojik kırıklar
◦ İyi huylu
 Nonosifiye granülom
 Anevrizmal kemik kisti
 Basit kemik kisti
 Eozinofilik granülom
◦ Kötü huylu
 Osteosarkom

6.  A : transfers – oblik – spiral
 B : çok parçalı – basit
 C : açık – kapalı (gustilo sınıflaması)
 %50 si basit transfers kapalı kırıktır

7.  Metabolik kemik hastalıkları ve istismar
dışlanır
 Periostları kalın olduğundan stabil femur
kırığı oluşur.
 Pavlik bandajı veya basit splintle
 Pelvi-pedal alçılama
◦ Fazla kısalma (>1-2 cm)
◦ Fazla açılanma (>30 )
 Traksiyon nadiren gereklidir.

8.  Femur diafizinin doğumla ilişkili proximal ve
orta diafiz kırıklarında idealdir.
 Stabil bir kırık için bu yaklaşım gerektiğinde
bacaktan intravenöz girişim için izin vericektir.
 Uyluk orta derecede fleksiyonda ve
abduksiyonda da uygulanabilir.
◦ Distal parçayı proximal ile uyum içinde tutar

9.  Erken pelvi-pedal alçılama
◦ Başlangıç kısalığı <2cm olanlarda ideal
 3-10 gün cilt veya iskelet traksiyonu sonrası
alçılama
◦ >2 cmlik kısalık ve belirgin instabilite
◦ Erken alçı ile redükte edilemeyen

10.  Eksternal fiksasyon
◦ Açık kırık veya çoklu yaralanmalarda
 Kanal içi çivileme
◦ Metabolik kemik hastalığı olan kırığa yatkın veya
çoklu kırıklar sonrası
◦ Osteogenezis imperfekta ve multitravma
durumlarında

11.  <6 yaş izole femur kırıklarında en iyi tedavi
yöntemi
◦ >2 cm kısalık olan
◦ Uylukta aşırı şişlik veya alçı tedavisini tehlikeye sokan
başka durum mevcut olmadığından
 Avantajlar
◦ Düşük maliyet
◦ Mükemmel güvenli profil
◦ Kabul edilebilir alt extr uzunluğu

12.  Pozisyon :
 Kalça 90 fleks ve 30 derece abd diz 90 fleks
 Fazla traksiyon uygulanmamalı
◦ Cilt nekrozu ve kompartman send gelişebilir.
 Uyluk 15 derece dış rotasyonda tutularak distal
parça ile proximal parçanın eksernal
rotasyonuyla uyum içinde olması sağlanır.

13.  Varusta yanlış kaynamayı önlemek için
valgusa şekillendirme yapılmalıdır.
 15 derecenin altındaki açılanmalarda kama
çıkarılabilir.
 2 cmden fazla kısalık mevcutsa
◦ Alçı değişimi
◦ Traksiyon
◦ Kallus oluşmamışsa eksternal fiksatör

14.  Alçı 4-8 hafta arasında tutulur.
◦ Bebekte iyileşme süresi 3-4 hafta
◦ Küçük çocukta 6 haftada
 Eklem katılıkları 1 hafta içerisinde çözülür.

15.  Kırık uzunluk açısından stabil değilse ve aile ve
cerrah tarafından cerrahi dışı tedavi tercih
edilmişse
 Cilt traksiyonu
◦ >2,5 kg uygulama ciltte bül oluşumu
 İskelet traksiyonu
◦ Vasküler risk oluşturmadan proximal çok parçalı
kırıklarda
◦ İntertrokhanterik kırığı olan adölosanlarda

16.  İskelet traksiyonu
◦ >12 yaş önerilmez
 Kısalık ve açısal yanlış kaynama yüksek
◦ Traksiyon için distal femur tercih edilir.
 Tibiadan geçişlerde büyüme kıkırdak hasarı ve takibinde diz
rekurvuatum deformitesi gözükmesi
 Tibidan geçişlerde mevcut olabilecek diz bağ yaralanması ve
meniskus yaralanmasını kötüleştirme
◦ Tel medialden laterale
 Femoral arterin geçtiği hunter kanalına kaymamak için
 Küçük çocuklar 3 hafta ve daha uzun süren
traksiyon ve sonrasında alçılama iyi tolere ederler

17.  Nadiren minimal deplase kırıklarda erken pelvi-
pedal alçılama
 Esnek kanal içi çivileme tercih edilen
 Proximal ve distal 1/3 kırıklarda submusküler
plaklama ve eksternal fiksatör

18.  Diğer rigit tespitlerdeki komplikasyonlar kaygı
yaratır
◦ Antegrad çivileme: osteonekroz
◦ Eksternal fiksatör: çivi dibi enf ve çıkarılma sonrası
tekrar kırık
 Avantajlar
◦ Kırık hattında yeteri kadar stres yaratarak kallus oluş.
◦ Uygulayıp çıkarılması kolay
◦ İmplantlar ucuz
◦ Öğrenme eğrisi kısa
 Birincil kısıtlılığı rigit tespit yapılamaması

19.  Endikasyon
◦ 5-11 yaş
◦ Uzunluk açısından stabil
◦ 50kg altı
 Dengeli olamayan kırıklardada kullanılabilir
ancak kısalma ve açılanma riski daha yüksek

20.  Giriş yeri olarak distal femoral fizislerin hemen
üzeri
◦ Dezavantajı:diz ağrısı ve diz eklem hareket kısıtlılığı
 Subtrakhanterik alandan gönderilen antergrad
tercih edenlerde mevcut
◦ Avantajı: diz ağrısı olmaması
 Çivilerin medial ve lateral girişleri aynı seviyede olmalı

21.  Çivinin çapı diafizin en dar yerinin %40ı
kalınlıkta olmalı
 Medullaya uygun en kalın çivi seçilmeli
 Çivi giriş noktası ile kırık arası ölçülerek çiviye
30 derece eğim verilir ve eğim tepesi kırık hattı
yakınına denk getirilmeye çalışılır.

22.  Aynı çapta çiviler kullanılmalı
 İlk çivi kırık hattını 2-3 cm geçitikten sonra
diğeri ilerletilerek kırık proximaline ilerletilir
 Çivilerden biri femur boynuna diğeri t. majore

23.  Cerrahi sonrası
◦ Diz ağrısını azaltmak ve quadriceps kasılmasını
azaltmak amacıyla diz immobilitesi
 Uzunluk açısından dengesiz kırıksa direk
grafide kallus görülene kadar 4-6 hafta spika
yürüme alçısı
 Tüm vucut ağırlığı ile yüklenme 6 hft sonrası

24.  Kanal içi kilitli çivileme
◦ 10-12 yaş arası obez çocukar
◦ >13 yaş çocuklar
 Submuskuler plaklama
 Eksternal fiksatör

25.  Özellikle adölasanlarda değerlidir.
 1990 lı yılllarda komplikasyon olarak proximal
femurun osteonekrozu gözlemlenmiş
 Son zamanlarda tam lateralden major girişli
yeni nesil çiviler ile popülaritesinde tekrar
artış
 Bu yeni nesil implant sistemleri priformis
fossadan uzaklaşarak osteonekroz riskini
azaltır fakat tamamen elimine etmez.

26.  <12 yaş çocuklarda proximal femurda büyüme
anomalileri ve femur başında osteonekroz
gelişme riski nedeni ile önerilmez
 12-17 yaş arası çocuklarda özellikle stabil
olmayan kırığı olan adölosanlarda
 Büyük adölosanlardaki açık kırıklardave ateşli
silah yaralanamaların neden olduğu tüm açık
kırkıklarda ya sonra yada primer olarak çivileme
ile etkili tedavi sağlanabilir.

27.  Diseksiyon torakhanterin lateral kısmı ile sınırlı
olmalı ve priform fossadan uzak durulmalı
 Çivi büyük torakhanterin lateralinden sokulur
 En az hasarı verme açısından en dar kalımlıktaki
çivi tercih edilir.
 Proximal çapı geniş çivilerden kaçınılmalı
 Daha sonra çıkarılması açısından çivinin
proximal ucu 1cm kadar dışarıda bırakılmalı
 Seçilen çivi özellikle proximalden açılı ve
transtorakhanterik girişli olmalıdır.

28.  Çivinin proximalinde kemiğin aşırı büyümesinin
oluşmaması için radyolojik kaynamadan 9-18 ay
arası çivi çıkarılmalıdır.

29.  Ciddi yumuşak doku travması olduğundan ve
gelmeksel kapalı tedaviler uygun olmadığında
 Hızlıca kırık stabilizasyonuna izin verir
◦ Kafa travması
◦ Çoklu yaralanması olan açık kırık
 Esnek çivileme , plaklama ve alçılamanın sıkıntılı
olduğu proximal ve distaldeki kırıklar için idealdir.
 Kırığın hızlıca iyileşeceği ancak çok az açısal
deformitenin kabul edilebileceği distal
diafizometafizer bölgenin bening patolojik
kırıklarında (nonosifiye fibrom) özellikle değerlidir.

30.  Avantaj
◦ Anatomik redüksiyon
◦ Uygulama kolaylığı
◦ Hastane bakım kolaylılığı
◦ Alçısız hızlı mobilizasyon
◦ Her boyuttaki femura uygulama kolaylılığı
 Dezavantaj
◦ uzun insizyon gereksinimi
◦ Plak kırılma riski
◦ Plak çıkarıldıktan sonra oluşabilecek stres kırıkları

31.  Daha çok kapalı , kafa travması olan yada
multitravmalı 11 yaş altı çocuklar için
önerilmiştir.
 Subtrokhanterik ve suprakondiler kırık için
kanal içi çivilemeden daha üstün
 Çocuklarda 4.5mm ve daha geniş bir kompresyon
plağı kullanılır.
 Yumuşak doku sıyrılması sınırlı olmalıdır.
 Kırık hattının proximal ve distaline 3 er adet
vida konulmalıdır.

32.  Bacak boyu eşitsizliği
◦ Maksimum kabul edilebilir kısalık 6 yaşında 2,5 cm iken
matüriteye yaklaşan 14 yaşınd 1-2 cm dir
 Açısal deformite
◦ Femurun ant ve post yeniden düzenlenmesihızlı olup
çok az kalıcı deformite olurken varus-valgus
defotmitesinin yeniden biçimlenmesi oldukça yavaştır.

33.  Rotasyonel deformite
◦ 30 dereceye kadar olan malrotasyon önceden var olan
rotasyon dizilim bozukluluğu olmadıkça fonksiyonel
bozukluk oluşturmaz
 Geçikmiş kaynama
◦ nadirdir
◦ Normal kaynama
 <5yaş 4-6 hafta
 5-10 yaş 8-10 hafta
 >15 yaş 10-15 hafta arası

34.  Kaynamama
 Kas zayıflığı
 Enfeksiyon
 Nörovasküler yaralanma
 Kompartman sendromu