1. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL
História, Exame Físico e Diagnóstico Diferencial das
Cardiopatias na Infância
ETAPAS I – Avaliação Pediátrica Inicial
P1: QUANDO SUSPEITAR DE R1: Sinais que nos levam a pensar na presença de uma cardiopatia na
UMA CARDIOPATIA?
criança incluem: taquipnéia ou taquicardia, cianose, sopros ou
outras alterações da ausculta, e hepatomegalia.
P2: QUAL O TIPO DE CIANOSE?
R2: A cianose pode ser periférica (extremidades) ou central (mucosas).
Para o diagnóstico diferencial entre cianose de origem cardíaca
ou não, podemos realizar o teste de hiperóxia, como se segue:
1. Colher gasometria arterial em ar ambiente no MSD
2. Aplicar 100% de 02 com cateter por 10 min
3. Colher nova gasometria arterial
4. PO2 inalterado = provável CCC com hipofluxo
ou circulação em paralelo
PO2 75-150mmHg = provável CCC com mistura
comum - hiperfluxo
PO2 > 150mmHg = CCC improvável
P 3: HÁ SINAIS DE ICC? R3: Sinais sugestivos de ICC incluem: taquicardia, taquipnéia,
hepatomegalia, cardiomegalia e presença de ritmo de galope na
ausculta cardíaca.
P4: EXISTEM R4: É fundamental afastar possíveis fatores agravantes do quadro
INTERCORRÊNCIAS QUE
clínico como: hipoglicemia, distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-
AGRAVAM O QUADRO?
básicos, hipo ou hipertermia, anemia e infecções respiratórias.
P5: PODEMOS MELHORAR
O PACIENTE, ANTES MESMO DO R5: Na maioria das vezes, SIM. Antes de iniciar a análise segmentar
ESTABELECIMENTO sequencial da cardiopatia, é importante tratar as possíveis
DO DIAGNÓSTICO? intercorrências e a insuficiência cardíaca congestiva, se presente.
Para esta última, manter a criança em decúbito elevado, iniciar
oxigenoterapia (se não houver suspeita de cardiopatia “canal-
dependente”), diurético (furosemida) na dose de 1 mg/kg/dose 12-
12h e digital (digoxina ou cedilanide) na dose de ataque de 0.01-
0.03 mg/kg/dia de 8 - 8h ou manutenção de 0.01 mg/kg/dia de 12-
12h, de acordo com a gravidade do quadro.
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O manuseio da cianose é mais complexo, e por vezes, requer o
estabelecimento de mais detalhes da patologia cardíaca. Quando o
teste da hiperóxia é positivo, geralmente podemos administrar
oxigênio com segurança. Quando negativo, melhor aguardar
maior esclarecimento da cardiopatia, para evitar a utilização de
O2 numa patologia “canal-dependendentes”, o que poderá
acelerar o fechamento do canal arterial com consequente agravo
do quadro clínico.
1. SOPRO
II – Exame físico do aparelho cardiovascular
= turbulência = diferencial de pressão entre dois locais
T IPOS DE SOPRO
? Obrigatório x dependente
1. Sopro obrigatório: Aquele que está sempre presente pois origina-se
num local onde as pressões são sempre diferentes. Exemplo: Sopro
através de uma valva cardíaca = estenose aórtica, estenose pulmonar,
etc. Estas cardiopatias “sopram” desde intra-útero e consequentemente
se apresentam no exame físico da sala de parto.
2. Sopro dependente: Aquele que para aparecer, ou “desaparecer”
depende de um diferencial de pressão entre as circulações sistêmica e
pulmonar. Exemplo: Sopro de uma CIV - não é auscultado na sala de
parto pois as pressões entre a circulação pulmonar e a sistêmica são
semelhantes. Aparece nos dias subsequentes com a queda da circulação
pulmonar.
? Sistólico x diastólico x contínuo
1. Sopro sistólico: Aquele que acontece durante a sístole ventricular,
podendo ser ejetivo (estenose aórtica, estenose pulmonar, CIV) ou
regurgitante (insuficiência mitral, insuficiência tricúspide).
2. Sopro diastólico: Aquele que acontece durante a diástole ventricular
(insuficiência aórtica, insuficiência pulmonar, estenose mitral, estenose
tricúspide).
5. Sopro contínuo: Aquele que acontece durante todo o ciclo cardíaco
SEGUNDA BULHA CARDÍACA (persistência de canal arterial, fístula arteriovenosa).
A 2a bulha cardíaca é o som do fechamento das valvas aórtica e
pulmonar. Como as alterações da circulação pulmonar constituem um dos
aspectos mais importantes das cardiopatias congênitas, a ausculta correta
da 2a bulha nos dá subsídios importantes para o diagnóstico diferencial
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3. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL
destas patologias. Na segunda-bulha normal, o 1o componente
corresponde ao fechamento da valva aórtica e o 2o componente ao
fechamento da valva pulmonar.
O comportamento normal da segunda bulha, depende do ciclo
respiratório: Na inspiração, por haver um aumento da pressão negativa
intra-torácica e maior drenagem de sangue das veias cavas para o átrio
direito, um maior volume de sangue passa através do ventrículo direito
“atrasando” em alguns milisegundos o fechamento da valva pulmonar e
consequentemente “desdobrando a 2a bulha”. Na expiração, pela redução
do volume de fluxo através desta valva, seu fechamento se dá mais
precocemente, junto com o componente aórtico. Há portanto, um
desdobramento fisiológico da 2a bulha em crianças normais, acentuado
COMPORTAMENTO ANORMAL DA pela inspiração profunda.
2A BULHA Os componentes aórtico e pulmonar têm amplitudes semelhantes
sendo o pulmonar um pouco menos intenso que o aórtico.
1. Desdobramento fixo: quando o volume de sangue que passa do
ventrículo direito para a artéria pulmonar está constantemente
aumentado, como na comunicação interatrial, o componente pulmonar
sempre “atrasado”, gera um desdobramento fixo da segunda bulha.
2. Hiperfonese de B2: os componentes aórtico e pulmonar podem elevar o
som da 2a bulha. O componente aórtico, quando este vaso se encontra
mais próximo da parede torácica, ex. transposição dos grandes vasos.
O componente pulmonar, quando aumenta o som da 2a bulha reflete um
aumento na pressão arterial pulmonar e é um dado muito importante no
exame físico de crianças com suspeita de cardiopatia congênita.
3. 2a bulha única: a segunda-bulha é única na presença de estenose severa
ou atresia de uma das vias de saída ventricular, mais freqüentemente, a
estenose pulmonar severa, tetralogia de Fallot ou atresia pulmonar.
PULSOS PERIFÉRICOS
Os pulsos periféricos nos dizem muito sobre a circulação em
diversos setores do corpo e nos dão indícios da etiologia da malformação
cardíaca observada. Os pulsos periféricos normais têm amplitude
semelhante nos membros superiores e inferiores e são sincrônicos. No
neonato os pulsos distais como pediosos ou tibiais posteriores são
facilmente comprimidos, por vezes dificultando sua palpação. A
ALTERAÇÕES DOS PULSOS comparação deve ser realizada entre cubitais e femorais.
PERIFÉRICOS
1. Pulsos de amplitude diminuída: podem refletir um quadro de baixo
débito cardíaco (sepsis, disfunção miocárdica, etc) ou uma obstrução
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central como a estenose aórtica valvar.
2. Pulsos de amplitude aumentada: geralmente refletem uma situação de
hiperdinamia, de origem cardíaca (insuficiência aórtica, grande canal
arterial, fístulas arteriovenosas) ou não (anemia).
3. Pulsos cubitais palpáveis e femorais impalpáveis: refletem uma
obstrução da circulação sistêmica após a emergência dos vasos da
base, como na coarctação da aorta ou interrução do arco aórtico. Por
vezes, a coarctação pode estar muito próxima ao nível de emergência
da artéria subclávia esquerda, fazendo com que o pulso esteja diminuído
no braço esquerdo.
4. Pulsos cubitais impalpáveis e femorais palpáveis: refletem uma
situação extrema na qual não há praticamente nenhum fluxo através da
aorta ascendente, como na atresia aórtica ou hipoplasia do coração
esquerdo. Os pulsos dos membros inferiores são mantidos através de
P1: QUAL O FATOR um grande canal arterial patente.
PREPONDERANTE NO QUADRO
CLÍNICO?
III – Diagnóstico Diferencial das Cardiopatias
R1: Quatro possibilidades:
a. CIANOSE
b. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
c.. AMBOS
d. NENHUM (apenas SOPRO)
POSSIBILIDADE A = CIANOSE ISOLADA
como principal apresentação clínica, pensar em:
CARDIOPATIAS COM OBSTRUÇÃO À CIRCULAÇÃO
PULMONAR
(funcionais ou estruturais)
P2: HÁ SOPROS
ou
ASSOCIADOS?
CARDIOPATIAS COM CIRCULAÇÃO EM PARALELO
R1: SIM, há um sopro sistólico ejetivo, bem audível:
Raciocínio lógico:
- Se for uma cardiopatia com obstrução à circulação pulmonar,
o SS corresponde a um grau de estenose pulmonar.
Diagnóstico mais provável: Tetralogia de Fallot
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Outras possibilidades: Estenose pulmonar com CIV
Cardiopatia complexa cujo
principal problema nesta fase é a
estenose pulmonar.
- Se for uma cardiopatia com circulação em paralelo, o SS deve
corresponder a uma estenose da via de saída de um dos
ventrículos ou uma CIV.
Diagóstico mais provável: Transposição com CIV ou EP
R2: NÃO, não há sopros significantes:
Raciocínio lógico:
- Se for uma cardiopatia com obstrução mecânica à circulação
pulmonar, a lesão deve ser extrema, com total obstrução da via
de saída, daí a ausência do sopro sistólico, ou alternativamente
estamos lidando com um “obstrução funcional ao fluxo
pulmonar”.
Diagnósticos prováveis: Atresia da valva pulmonar
Persistência do padrão fetal
Outras possibilidades: Patologias complexas que cursam
com atresia pulmonar.
P3: COMO SE
COMPORTAM O PRECÓRDIO E OS - Se for uma cardiopatia com circulação em paralelo, não deve
RUÍDOS CARDÍACOS? haver defeito septal ou estenose de via de saída associada.
Diagnóstico provável: Transposição das grandes artérias
R1: O precórdio é calmo, as bulhas normais ou a 2a bulha é unica.
Raciocínio lógico
- As pressões na artéria pulmonar devem ser normais ou
diminuídas.
Diagnósticos prováveis: Transposição dos Grandes Vasos
Tetralogia de Fallot
Atresia pulmonar
R2: O precórdio é ativo e a 2a bulha desdobra e é hiperfonética.
Raciocínio lógico:
- As pressões na artéria pulmonar devem estar elevadas.
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P4: HÁ HIPO, NORMO OU
HIPERFLUXO PULMONAR NO
Diagnóstico mais provável: Persistência do padrão fetal.
RAIO X DO TÓRAX?
Dicas do diagnóstico: Na persistência do padrão fetal, como a obstrução ao
fluxo pulmonar se deve a uma hiper-resistência da circulação pulmonar, o
TESTE DE HIPERÓXIA tende a ser positivo, com boa resposta a
oxigenoterapia, que é a maior ferramenta terapêutica nestes pacientes.
R1: Há hipofluxo pulmonar.
Raciocínio lógico:
- Devemos estar lidando com uma cardiopatia que cursa com
obstrução importante do fluxo sanguíneo pulmonar. Ela pode ser funcional,
como na persistência do padrão fetal, ou estrutural.
Com Sopro Sistólico ejetivo:
Diagnóstico mais provável: Tetralogia de Fallot
Sem sopros significantes:
Diagnóstico mais provável: Atresia pulmonar
Persistência do p. fetal
Dicas do diagnóstico: Outros dados do RxT de tórax que corroboram este
diagnóstico é o escavamento do tronco pulmonar, e por vezes, o levantamento
da ponta dando a impressão de tamanco holandês, este último, mais comum
na tetralogia de Fallot.
R2: Há normo ou hiperfluxo pulmonar.
Raciocínio lógico:
O normo ou hiperfluxo pulmonar com cianose importante fala a
P5: HÁ HIPERTROFIA favor de uma circulação em paralelo.
VENTRICULAR NO
ELETROCARDIOGRAMA?
Diagnóstico provável: Transposição dos grandes vasos.
Dicas do Diagnóstico: O pedículo estreito e forma ovóide do coração são outros
dados auxiliares, porém nem sempre fáceis de identificar.
R1: Há hipertrofia ventricular direita
Raciocínio lógico:
Várias cardiopatias podem cursar com o HVD, o que no período
neonatal pode ser normal já que o VD é dominante nesta faixa etária.
Diagnóstico provável: Tetralogia de Fallot
Transposição dos grandes vasos
Persistência do padrão fetal
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7. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL
R2: Há hipertrofia ventricular esquerda
Raciocínio lógico:
Na dominância do ventrículo esquerdo, é improvável que estejamos
lidando com uma persistência do padrão fetal ou uma tetralogia de Fallot.
Devemos estar lidando com cardiopatias mais complexas.
Diagnóstico provável: Atresia tricúspide
Atresia pulmonar
POSSIBILIDADE B =ICC ISOLADA
P6: COMO SE COMPORTAM OS Como principal apresentação clínica, pensar em:
PULSOS DA CRIANÇA?
CARDIOPATIAS COM OBSTRUÇÃO A CIRCULAÇÃO SISTÊMICA
ou
CARDIOPATIAS COM HIPERFLUXO PULMONAR
R1: São todos palpáveis, porém diminuídos.
Raciocínio lógico:
- Pensar em uma cardiopatia com obstrução à circulação
sistêmica. Como os pulsos estão diminuídos simetricamente, a obstrução
deve ser a nível central.
Diagnóstico mais provável: Estenose aórtica valvar
R2: Os femorais têm amplitude reduzida ou estão ausentes, os radias
têm amplitude normal.
Raciocínio lógico:
- Pensar em uma cardiopatia com obstrução à circulação
sistêmica. Como os pulsos estão diminuídos nos membros inferiores e
normais nos superiores, o nível da obstrução deve ser após a emergência
dos vasos da base.
Diagnósticos mais prováveis: Coarctação da aorta
Interrupção da aorta
R3: Os femorais têm amplitude normal e os radiais têm amplitude
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8. C ARDIOLOGIA PARA PEDIATRAS – EDUCAÇÃO MÉDICA C ONTINUADA – CADUCEUS - UCMF – INCOR-PE - RHP
diminuída ou estão ausentes.
Raciocínio lógico:
- Pensar em uma cardiopatia com obstrução à circulação
sistêmica. Como os pulsos estão diminuídos ou ausentes nos membros
superiores, deve haver importante obstrução à aorta ascendente. Os pulsos
normais nos membros inferiores provavelmente refletem a continuação de
um grande canal arterial com a aorta descendente.
Diagnóstico mais provável: Atresia aórtica
Hipoplasia do coração esquerdo
R4: Os pulsos têm amplitude aumentada
Raciocínio lógico:
- Deve haver uma “fuga aórtica” para dar um diferencial importante
de pressão e levar ao aumento da amplitude do pulso.
Diagnóstico mais provável: Persistência do Canal Arterial
Quando há importante obstrução à circulação sistêmica, e o canal
arterial está perfundindo parte ou toda esta circulação sistêmica. Desta
forma, as pressões no tronco e ramo das artérias pulmonares são
aumentadas. No RxT, além da dilatação dos vasos, vemos aumento do
fluxo pulmonar.
Dicas do diagnóstico: O eletrocardiograma também mostra sinais de
sobrecarga do ventrículo direito, já que este bombeia para as duas circulações.
POSSIBILIDADE C=CIANOSE E ICC
como principal apresentação clínica, pensar em:
CARDIOPATIAS COM MISTURA COMPLETA
As cardiopatias que cursam com associação de Cianose e
Insuficiência Cardíaca Congestiva são geralmente mais complexas, de
prognóstico mais reservado e podem ser agrupadas sob o título de
Cardiopatias de Mistura Completa.
T RUNCUS ARTERISUS
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9. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL
Dentre estas detacamos:
- Truncus Arteriosus
- Anomalias da valva tricúspide
- Atresia mitral
- Drenagem anômala total das veias pulmonares
- Outras complexas (ventrículo único, etc).
ANOMALIAS DA VALVA
TR ICÚSPIDE ( ATRESIAS,
EBSTEIS, DISPLASIAS) Dicas do diagnóstico:
- Os pulsos são amplos (geralmente a valva truncal é incompetente e
há ainda a fuga para as artérias pulmonares).
- O SS é importante e muitas vezes sisto-sistólico (quase como o
canal arterial)
ATRESIA MITRAL
- O precordio mostra atividade intensa
- No RxT há cardiomegalia e geralmente hiperfluxo pulmonar
- O ECG pode mostrar sobrecarga bi-ventricular
DRENAGEM ANÔMALA T OTAL
DAS VEIAS PULMONARES Dicas do diagnóstico:
- Importante dilatação do átrio direito no RxT e ECG
- Geralmente hipertrofia esquerda no ECG
- Eixo elétrico pode ter desvio superior
- Sopro de CIV ou EP
Dicas do diagnóstico:
- Importante dilatação do átrio esquerdo, com hipertrofia direita
- Sopro de CIV ou EP
Dicas do diagnóstico:
- Coração geralmente pequeno
- Congestão veno-capilar importante
- Imagem de boneco de neve no RxT da DATVP supracardíaca
- Sem sopros significantes
Obs.: Cardiopatias mais complexas ,como dupla via de entrada de um
ventrículo único, também se incluem neste grupo. Embora os detalhes
anatômicos possam ser difíceis de reconhecer clinicamente, é importante
saber classificar a cardiopatia no grupo funcional.
POSSIBILIDADE D = SOPRO SEM OUTRAS ALTERAÇÕES
como principal apresentação clínica, pensar em:
ESTENOSE PULMONAR CARDIOPATIAS OBSTRUTIVAS OU
COM HIPERFLUXO PULMONAR
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ESTENOSE AÓRTICA As cardiopatias obstrutivas, quando não críticas, podem cursar sem
cianose ou ICC e apresentar-se apenas pelo sopro cardíaco. Dentre elas,
destacamos: - Estenose pulmonar
- Estenose aórtica
Dicas do diagnóstico:
- Sopro sistólico ejetivo no foco pulmonar
- Click proto-sistólico
- Abaulamento do tronco pulmonar no RxT
- HVD no ECG
COMUNICAÇÃO Dicas do diagnóstico:
INTERVENTRICULAR - Sopro sistólico ejetivo no foco aórtico com irradiação para o
pescoço
- Click proto-sistólico
- Dilatação da aorta ascendente
- HVD no ECG
As cardiopatias com hiperfluxo pulmonar são classicamente:
- Comunicação interventricular
- Defeito completo do canal atrioventricular
DEFEITO DO SEPTO - Persistência do canal arterial
ATRIOVENTRICULAR - Comunicação interatrial
Dicas do diagnóstico:
- As grandes comunicações interventriculares apresentam pouco ou
nenhum sopro devido a equalização das pressões entre os dois lados
PERSISTÊNCIA DO CANAL da circulação. À medida que a resistência pulmonar diminui elas
ARTERIAL apresentam aumento do fluxo pulmonar (taquipnéia progressiva, sem
cianose) e evoluem à ICC se não tratadas.
- As pequenas comunicações intervertriculares apresentam, após a
queda da resistência pulmonar, sopro importante pelo diferencial de
pressão. O aumento do fluxo pulmonar é pequeno e a área cardíaca
pode ser normal.
COMUNICAÇÃO INTERATRIAL
Dicas do diagnóstico:
- Comporta-se clinicamente como uma grande CIV embora sopros de
regurgitação da valva AV única possam ser mais audíveis.
- No ECG têm um eixo desviado superiormente.
- Têm associação frequente com Síndrome de Down.
Dicas do Diagnóstico:
- Sopro em maquinária (após a queda da resistência pulmonar),
anteriormente só sistólico
- Pulsos amplos pela “fuga do canal”
- Pulsos pediosos facilmente palpáveis no neonato
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11. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL
Dicas do Diagnóstico:
- Apresentação neonatal é rara (nesta fase a maioria tem o foramen
oval patente)
- Sopro pouco significante - diagnóstico diferencial com sopro inocente
- Desdobramento fixo da 2a bulha (pelo hiperfluxo pulmonar)
QUADRO I
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS CARDIOPATIAS NA INFÂNCIA
Exame pediátrico geral Exame do aparelho cardiovascular
Raios X do tórax Eletrocardiograma
Ecocardiograma Cateterismo cardíaco
QUADRO II
SEQUÊNCIA DA ANÁLISE SEGMENTAR DO
DIAGNÓSTICO DAS CARDIOPATIAS NA INFÂNCIA
1. Avaliação Pediátrica Inicial
1. Quando suspeitar de cardiopatia?
2. Há sinais de hipóxia?
3. Há sinais de ICC?
4. Existem intercorrências que agravam o quadro?
5. Posso melhorar o paciente antes do diagnóstico?
2. Dados básicos do Diagnóstico Cardiovascular
1. Sopros 2. 2a bulha 3. Pulsos
4. RxT 5. Eletrocardiograma
3. Avaliação Cardiológica
1. Quando a cianose é o principal achado.
2. Quando a insuficiência cardíaca congestiva prepondera.
3. Em situações com cianose e ICC.
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4. Na presença de sopro, sem cianose ou ICC evidente.
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13. MÓDULO 2 – MÉTODOS D IAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME F ÍSICO E D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL
QUADRO I
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CARDIOPATIAS NA INFÂNCIA
Apresentação
principal Pensar em Cardiopatia mais provável
Cianose Circulação em paralelo Transp. dos grandes vasos
Obstrução mecânica ao fluxo pulmonar Tetralogia de Fallot
Estenose pulmonar
Atresia pulmonar
Obstrução funcional ao fluxo pulmonarPersistência do padrão fetal
ICC Obstrução mecânica ao fluxo sistêmico Coarctação da aorta
Interrupção do arco aórtico
Estenose valvar aórtica
Hipoplasia do cor.o esquerdo
Hiperfluxo pulmonar Canal arterial persistente
Cianose + ICC Cardiopatias com mistura completa Truncus arteriosus
Atresia tricúspide, anomalia de
Ebstein, displasia tricúspide
Atresia mitral
Drenagem anômala total das
veias pulmonares
Dupla via de entrada de um
ventrículo
Outras cardiopatias complexas
com mistura completa
Sopro sem Hiperfluxo pulmonar Comunicação interventricular
cianose ou ICC Defeito do septo
atrioventricular
Canal arterial patente
Obstrução à circulação sistêmica Estenose aórtica
Obstrução à circulação pulmonar Estenose pulmonar
Tetralogia de Fallot
ANOTAÇÕES
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