Presentacion para la clase de obstetricia duracion 1 hora

1. VIH
Dulce Ma. Romero Delgado
Montserrat Flores Loyola
Evit Rosado Ramos
Carlos Balcazar Ochoa

2. Definición.
 Entidad nosológica que se caracteriza por
alteraciones inmunitarias
profundas, infecciones bacterianas
recurrentes o gérmenes oportunistas y la
aparición de formas poco común de
neoplasias malignas.
 La enfermedad es causada por el VIH.

3. Etiología.
El VIH es un virus que
ataca las defensas
naturales del cuerpo y
continua multiplicándose
durante toda la vida. Es
el causante del SIDA
100 nm
Características : Envoltura lipidica.
Virus RNA
Retrovirus
Lentivirus
Se conocen 2:
VIH 1 y 2

4. Epidemiologia.
• Actualmente existen cerca de 40 millones de
personas que viven con el VIH.
• Cada día, se infectan con el VIH 15,000
personas.
• Más del 50% de las nuevas infecciones se
producen en jóvenes entre los 10 y 24 años.
• Cerca del 80% de éstos, tenían información
sobre el tema.
• Casi 20 millones de muertes acumuladas
• Es la 4ª causa de muerte en el mundo y 1ª en
África.

5.  En diciembre del 2005 se estima que la
infección por VIH afecta aproximadamente
entre 36 y 44 millones de personasen el
mundo.
 86% la transmisión es por vía
heterosexual.
 La transmisión vertical constituye la vía de
adquisición para aproximadamente 100 %
de los niños infectados.

6. Infección materna y fetal-
neonatal
 Calculan que:
 20% antes de las 36 SDG.
 50% días previos al parto.
 30% durante el parto.
 30-40% en amantamiento.

7. México tiene una epidemia baja entre países con
epidemias más dinámicas
Prevalencia en adultos de 15–49 años
0.6%
0.3%
Belice, 2.4%
Honduras, 1.8%
Guatemala, 1.1%
El Salvador, 0.7%
Fuente: UNAIDS. 2004 Report on the global AIDS epidemic, Geneva, 2004

8. EL VIH/SIDA EN MÉXICO
• México ocupa el lugar 22 en América/Caribe y el 85
en el mundo.
• Es la 4ª causa de muerte en hombres y 7ª en mujeres
entre los 25 y 34 años de edad.
• Hasta el 30 de junio de 2007
112,830 casos acumulados
• Casos estimados 182,000 (entre 78,000 y 260,000) .
• “Epidemia concentrada”.

9. FACTORES PARA LA TRANSMISIÓN
DEL VIH
SECRECIONES: Fluidos potencialmente
infectantes.
( Sangre, semen y líquido preeyaculatorio, fluidos
vaginales y leche materna )
VÍA DE ENTRADA: Heridas o mucosas receptivas
INÓCULO: Cantidad de agente patógeno que
entra al organismo (al contacto)

10. ¿Quién puede infectarse con el virus
que produce el SIDA?
Todos los que se expongan a
cualquiera de las formas de
transmisión, sin importar sexo,
edad, raza o condición social

12. SIDA
• MUJERES CON
• JÓVENES PAREJA ESTABLE

13. ¿SIDA Yo?
Inmortal
Joven = Invulnerable
Invencible
• No hay percepción de
riesgo.

14. Mujeres con pareja
estable
Fieles, decentes,
limpias, buenas y
bonitas.
• No hay percepción de riesgo.

15. VIAS DE TRANSMISIÓN DEL VIH
VÍA SEXUAL :
POR RELACIONES SEXUALES SIN
PROTECCIÓN.
POR CONTACTO:
Pene Vagina
(vulva)
Ano Boca

16. VÍA SANGUÍNEA :
POR CANTACTO CON SANGRE
CONTAMINADA CON VIH.
Por transfusiones de sangre o sus derivados, punción
accidental con agujas, compartir jeringas u objetos
punzocortantes contaminados, pactos de sangre,
tatuajes y transplantes de órganos.

17. Ciclo vital del VIH-1

18. Cuadro clínico.
 En niños el periodo de incubación es mas
corto.
 Infecciones bacterianas graves y recurrentes
son mas frecuentes, las bacterias mas
frecuentes son S. pneumoniae, H.
influenzae, Salmonella y S. aureus.
 Los nuevos tratamientos están modificando
los síntomas.

19. Manifestaciones no
especificas.
 El periodo de incubación a partir de
la exposición a la enfermedad clínica
es de días a semanas. La
enfermedad aguda es similar a la de
muchos otros síndromes víricos y
suele durar menos de 10 días.

20.  Síntomas inespecíficos:
1. Linfadenopatía.
2. Hepatoesplenomegalia.
3. Candidiasis oral.
4. Deficiencia en el crecimiento
pondoestatural.
5. Diarrea.
6. Perdida de peso.
7. Dermatitis eccematoide crónica o fiebre.
Después de que los síntomas se abaten, se
establece la viremia crónica.

21. Neumonitis intersticial
linfoidea.
 Se presenta casi exclusivamente en niños.
 Típicamente > 2 años.
 Frecuencia del 25-30%.
 Es una enfermedad intersticial crónica, en la
cual desarrollan infiltrado reticulonodular
bilateral difuso y progresivo.
 En la biopsia : se observan agregados
nodulares peribronquiales, algunos con
centros germinativos, así como infiltrado
linfoplasmocitario.

22. Cuadro clínico (NIL).
 Insuficiencia respiratoria de instauración
gradual.
 Linfadenopatia simétrica generalizada.
 Parotitis bilateral crónica.
 Hepatomegalia.
 Hipocratismo digital.
DX: biopsia pulmonar.

23. Infecciones enterales.
 Adultos 77% cursan con diarrea.
 Diarrea intermitente 47% de los casos.
 Diarrea crónica 36%.
 Agente etiológico mas frecuente es
Cryptosporidium.
 Patógenos:
Cryptosporidium,Isospora, Microsporidia, E.
histolytica y G. lamblia; bacterias como el
complejo Mycobacterium aium-
intracellulare, Salmonella (no typhi), Shigella y

24. Tuberculosis.
 Mayor complicación oportunista que afecta a
adultos.
 El manejo de esta infección tiene la particular
característica de que su tratamiento se
complica al existir importantes interacciones
farmacológicas entre los inhibidores de
proteasa y los antifimicos.

25. Infecciones por gérmenes
oportunistas.
 La neumonía por Pneumocystis jirovecii
(P. carinii) fue reconocida por primera vez
en niños desnutridos y prematuros.
 La mayor incidencia se presenta en niños
menores de 1 año con un pico entre los 3
a 6 meses.
 Clínicamente: existe fiebre, tos no
productiva, disnea, hipoxemia y datos
auscultatorios anormales en el pulmón.

26. Infecciones mas frecuentes de
pacientes con SIDA en México.
 Candidiosis 37.6 %
 Neumonia por P. jiroveci en 12.2 %
 Tuberculosis en 11.1 %
 Infecciones por virus herpes simple 7.4
%
 Herpes zoster 7.2%.

27. Neoplasias malignas.
 Sarcoma de Kaposi.
 Neoplasias del sistema nervioso central
(linfomas no Hodgkin primarios del
cerebro).

28. EMBARAZO Y VIH

29. Fertilidad en la mujer infectada
por el VIH.
 Algunos estudios sugieren que hay una
disminución de la fertilidad.
 Existe un riesgo aumentado de aborto
espontaneo que se asocia al estadio clínico
de la enfermedad, al numero de CD4 y al
tiempo de la infección.

30. Diagnostico del VIH durante la
gestación.
 Ofrecer la determinación de anticuerpos anti-
VIH en la primera consulta y repetirla
trimestralmente.
 Utiliza el test de ELISA y como confirmatorio el
Western-blot.
 Esto nos ayuda a tomar la decisión de una
cesárea electiva y una inhibición de la
lactancia materna y tratamiento del RN.

31. Transmisión del VIH en
obstetricia.
 TRANSMISIÓN VERTICAL:
1. Intrautero (35 a 40%)
2. Intraparto (60 a 75%)
3. Lactancia materna (15 %) en caso
de infección crónica.
4. Lactancia materna (29 %) en casos
de primoinfección.

32.  Factores obstétricos como la vía de
parto y la duración prolongada de
rotura de membranas amnióticas.
 Hoy en día la tasa de transmisión
vertical es del 1 a 2 % esto es por el
uso adecuado de fármacos
ARV, realización de cesárea electiva y
supresión de la lactancia materna.

33. Factores relacionados con la
infección:
1. Tipo de virus y
patrón de
resistencias.
2. Carga viral VIH-1 en
plasma.
3. Niveles de RNA del
VIH-1 en el tracto
genital inferior y
secreciones cervico-
vaginales.

34. Factores maternos.
1. Estadio clínico
2. Estadio inmunológico (niveles CD4).
3. Estado nutricional (vit a, Se).
4. Uso de drogas.
5. Tratamiento antiretroviral.

35. Factores obstétricos.
 Tiempo de amniorrexis.
 Tipo de parto.
 Hemorragia intraparto.
 Prematuridad.

36. Prevención de la infección
vertical.
 Información a la paciente:
1. La paciente debe ser informada del
beneficio y seguridad de la administración
del tratamiento antirretroviral y de la
posibilidad de realización de profilaxis
para las infecciones oportunistas.

37. 2. En caso de que la paciente no desee
asumir los riesgos, podrá solicitar la
interrupción legal del embarazo por grave
enfermedad materna o por riesgo de
afectación fetal.

38. Tratamiento antirretroviral (ARV):
 La mayor reducción en la transmisión
vertical se ha producido con la
aplicación del tratamiento antiretroviral
de gran actividad (TARGA, conocido
como HAART en inglés). El objetivo del
tratamiento es conseguir una carga
viral materna indetectable.

39. Correcta asistencia al
parto-postparto:
 Deberá administrarse siempre
profilaxis materna antirretroviral con
zidovudina endovenosa.
 Se evitará la ruptura de membranas
amnióticas de larga evolución y
partos largos.

40. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Y EMBARAZO
 La gestante infectada por el VIH positiva
debe estar controlada por un equipo
multidisciplinario experimentado.
 La FDA clasifica en 4 categorías (A, B, C y
D) a los antirretrovirales durante la
gestación.

41.  La mayoría de los antirretrovirales se
clasifican como C.
 La hidroxiurea y el efavirenz son los
únicos fármacos clasificados como D.

42. Indicaciones para el uso de
antirretrovirales.
 Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de
realizar tratamiento antirretroviral sea cual
sea su estadio de la enfermedad, con la
finalidad de prevenir la transmisión vertical
del virus.
 Debe iniciarse el tratamiento a partir del
segundo trimestre de gestación si el estado
materno lo permite.

43.  Las pacientes que inician el embarazo
recibiendo tratamiento antirretroviral
continuarán con el mismo tratamiento, si
éste era efectivo, modificando únicamente
aquellos fármacos de mayor potencial
teratogénico.
 Debe escogerse un régimen de tratamiento
que haya demostrado efectividad en la
reducción de la transmisión vertical, que no
presente efectos teratógenos

44.  En aquellas gestantes que presenten un
buen estado inmunológico, con una
carga viral baja se puede ofrecer
monoterapia con zidovudina (ZDV). En
estos casos, la vía del parto será
siempre la cesárea electiva.
 Deben considerarse las variaciones
farmacocinéticas que se producen
durante el embarazo.

45. Tipos de tratamiento
antiretroviral y toxicidad.
 Los efectos documentados han demostrado
diferentes grados de afectación:
1. Mielopatía
2. Miopatía
3. Neuropatía periférica
4. trastornos metabólicos
5. Efectos sobre el sistema reproductivo e
inmunológico.
6. Efectos mutagénicos y carcinogénicos.

46.  El uso de la TARGA se ha asociado a
diversos efectos adversos tanto en la
madre como en el feto:
1. Anemia
2. Diabetes gestacional
3. Preeclampsia (PE)
4. Muerte fetal intraútero (MFIU)
5. Retraso del crecimiento intrauterino
(RCIU).

47. Clases de antirretrovirales:
Inhibidores de la
Transcriptasa inversa
nucleósidos
Abacavir C
Didanosina B
Emtricitabina B
Estavudina C
Lamivudina C
Zalcitabina C
Zidovudina C

48. Inhibidores de la transcriptasa inversa
nucleósidos (ITIAN):
 Atraviesan la placenta.
 Muestran afinidad por la DNA polimerasa
mitocondrial.
 Las pacientes deben ser monitorizadas de
manera estricta durante toda la gestación
(función hepática, lipasa y ácido láctico).

49. Inhibidores de la
Transcriptasa inversa no
nucleósidos
Delavirdina C
Efavirenz C
Nevirapina C

50. Inhibidores de la transcriptasa inversa
no nucleósidos (ITINN):
 El Efavirenz ha demostrado ser
teratogénico (defectos del tubo neural y
de línea media) y esta contraindicado
en el primer trimestre.
 La Nevirapina puede producir cuadros
de hepatotoxicidad que pueden llegar a
ser de extrema gravedad, más
frecuentemente en mujeres.

51. Inhibidores de las
Proteasas
Amprenavir C
Atazanavir B
Fosaprenavir C
Indinavir C
Lopinavir/ritonav C
ir B
Nelfinavir B
Ritonavir B
Saquinavir

52. Inhibidores de las proteasas:
 Tienen un paso transplacentario mínimo y
no parecen tener efectos teratógenos.
 Favorecen las alteraciones del
metabolismo de los hidratos de
carbono, incrementando el riesgo de
diabetes gestacional.

53. Mujer gestante con infección VIH
conocida y sin tratamiento antirretroviral
(TAR) previo:
 Si la carga viral plasmática es indetectable:
AZT profiláctico desde la semana 14 de
gestación.
 Si la carga viral plasmática es detectable:
AZT + 3TC + IP o AZT + 3TC + NVP (esta
última pauta sólo es posible en mujeres con
CD4 <250 cel/mm3). Inicio preferentemente
a partir de las semanas 10-14.

54. Mujer embarazada con tratamiento
antirretroviral (ARV) previo:
 Carga viral indetectable:
 Tratamiento ARV incluyendo AZT:
Mantener mismo tratamiento (siempre
que no haya fármacos teratogénicos
o de elevada toxicidad).

55.  Con CV plasmática detectable:
Utilizar nuevo régimen con tres o cuatro
fármacos, en función de la historia previa
de TAR, resistencias y la seguridad de los
fármacos en la gestación, con el objetivo
de conseguir carga viral plasmática
indetectable, al menos en el último
trimestre.

56. MANEJO DE LA GESTACIÓN EN LA MUJER
INFECTADA POR EL VIH
 Primera visita:
Exploración clínica general y obstétrica:
Tensión arterial, peso materno.
Realización de citología cervicovaginal.
Descartar enfermedades de transmisión
sexual (facilitan la infección de la pareja
sexual y pueden transmitirse al recién
nacido).

57.  Establecer estadio clínico del VIH.
 Historia de uso de ARV
 Determinación analíticas generales de
la gestación: Grupo y Rh, hemograma y
bioquímica para descartar toxicidad por
ARV, serologías
(HBsAg, lúes, toxoplasma y rubéola).
Urinocultivo. Proteinuria 24h.

58.  Estudios específicos de la infección VIH:
Determinación de la carga viral del VIH
plasmática, recuento de linfocitos T
CD4.
 Ecografía: determinación de la edad
gestacional.
 Test de cribado de anomalías
cromosómicas (preferentemente
precoces).

59. Visitas sucesivas.
 Respetar después del asesoramiento
la decisión de la mujer de seguir con
el embarazo o no y de usar los ARV o
no usarlos.
 Iniciar el tratamiento adecuado según
las recomendaciones generales del
adulto infectado e individuales de la
gestante.

60.  Control de la carga viral (CV)
plasmática: se realizará a los 15 días del
inicio del tratamiento ARV y
posteriormente bimensual una vez
conseguida una CV indetectable.
 Se realizará una nueva determinación
entre la semana 34 y 36 de embarazo
para establecer la posibilidad de un
parto por vía vaginal.

61.  Profilaxis de las infecciones oportunistas si
linfocitos CD4 inferiores a 200 cel/mm3.
 Ecografía y Doppler fetal periódico a partir
de las 20 semanas.
 Registro cardiotocográfico en caso de
alteración del Doppler o de bajo peso por
edad gestacional.
 Controles seriados de proteinuria y tensión
arterial y peso materno.

62. Vía del parto.
 La aplicación de medidas terapéuticas
y profilácticas preventivas de la
transmisión vertical (TV) es esencial
en el momento del parto.
 El mejor determinante es la carga viral
materna.

63. En mujeres con HAART y ≥ 36 SDG:
Realizar una última determinación de la
CV entre las semanas 34 y 36 de gestación.
 La paciente debe conocer los riesgos y
beneficios de la cesárea.
 Parto vaginal se han de las medidas
obstétricas que contribuyen a minimizar la
transmisión vertical.
 Evitar los partos instrumentales y la
episiotomía e intentar mantener la bolsa
amniótica íntegra el mayor tiempo posible.

64. En mujeres < 36 semanas de
gestación.
Si la carga viral > 1.000 copias/mL o
diagnóstico tardío:
1. Programar una cesárea electiva a las
semana 37-38 de gestación.
Esto con el fin de evitar el distress
respiratorio fetal y el inicio espontaneo del
parto.

65. Control intraparto y postparto.
 Una vez iniciado el trabajo de parto o
la rotura de membranas se inicia la
perfusión intravenosa de zidovudina.
 Cesárea electiva se iniciará la
perfusión de ZDV tres o cuatro horas
antes de la intervención.
 En caso de cesárea debe
administrarse profilaxis antibiótica.

66.  El recién nacido recibirá siempre AZT
en las primeras 8 horas postparto, a
2mg/Kg/6h., durante 6 semanas.
 La inhibición de la lactancia materna
debe ser una norma, puesto que
incrementa el riego de transmisión en
un 15-20%.
 Tras el parto se mantendrá o retirará el
tratamiento ARV a la madre, en
función de su situación inmuno-
virológica.

67. Postparto.
 Control analítico: hemograma, bioquímica
con perfil hepático y proteinuria.
 Control de la tensión arterial
 Carga viral materna y recuento de
linfocitos T CD4+
 Valorar la finalización del tratamiento
antiretroviral si la indicación del mismo era
sólo obstétrica.

68. Recién nacido.
 Lactancia artificial
 Profilaxis ARV

69. SITUACIONES CLÍNICAS
ESPECIALES.
 Amenaza de parto prematuro.
 Rotura prematura de membranas (rpm).
 Diagnóstico prenatal.

70. Amenaza de parto prematuro.
 En presencia de contracciones
regulares zidovudina intravenosa
profiláctica hasta que ceda la
dinámica.

71. Rotura prematura de membranas (rpm).
 ≤ 22 semana: se recomendará una
interrupción voluntaria de la gestación
dados los riesgo de infección y de
complicaciones como hipoplasia
pulmonar.
 >22 semanas y < 26-30 semanas: se
aconseja el tratamiento conservador
dado el riesgo de secuelas severas
secundarias a la prematuridad.

72.  ≥ 30-34 semanas: finalizar la gestación. Se
realizará amniocentesis para valorar
madurez pulmonar fetal según los
resultados neonatales esperables por
semana de gestación.
 < 36 semanas: se aconseja la práctica de
cesárea electiva.

73.  36 semanas: si el pronóstico de parto es
favorable (índice de Bishop ≥ 6) y si no está
contraindicado el parto vaginal se realizará
una estimulación con oxitocina. En caso
contrario, se realizará una cesárea electiva.

74. Diagnóstico prenatal.
 Realizar test de cribado en el primer
trimestre.
 Si el test resulta alterado informarle a la
paciente sobre los riesgos y beneficios de
un test invasivo.
 La amniocentesis será el procedimiento
invasivo de elección.
 No debe realizarse una biopsia de corion
por el mayor riesgo teórico de transmisión.

75. CONCLUSIONES
o Problema de salud pública complejo.
o Tiene repercusiones
psicológicas, sociales, económicas y
políticas.
o Afecta a población en edad productiva y
reproductiva.
o Es una Infección de Transmisión Sexual (ITS)
Controlable.
o No existe cura, sólo control de por vida.

76. “GRACIAS”.

77. CLASIFICACION DE INFECCION VIH
VIGILANCIA, ADULTOS Y ADOLESCENTES
CDC 1993
A B C
Categoría CD4 Asintomático Sintomático* Indicador de
(no A o C) SIDA
> 500/mm3 A1 B1 C1
200-499/mm3 A2 B2 C2
< 200/mm3 A3 B3 C3
NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL
77

78.  La categoría clínica A se aplica a la infección
primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin
linfoadenopatía generalizada persistente.
 La categoría clínica B se aplica a los pacientes
que han presentado síntomas relacionados con la
infección por el VIH pero que no se encuadren
dentro de la categoría clínica C.
 La categoría clínica C se aplica a los pacientes
que han presentado alguno de los cuadros de
SIDA-
 Los pacientes incluidos en las categorías
C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectos de

79. Situaciones clínicas diagnósticas de SIDA
 01. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
 02. Candidiasis esofágica
 03. Coccidioidomicosis generalizada
 04. Criptococosis extrapulmonar
 05. Criptosporidiasis con diarrea de más de 1 mes
 06. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente al
hígado, bazo o ganglios linfáticos
 07. Retinitis por citomegalovirus
 08. Encefalopatía por VIH
 09. Infección por el virus del herpes simple que cause úlcera
mucocutánea de más de 1 mes de evolución o
bronquitis, neumonitis o esofagitis.
 10. Histoplasmosis diseminada
 11. Isosporidiasis crónica
 12. Sarcoma de Kaposi
 13. Linfoma de Burkitt o equivalente

80.  14. Linfoma inmunoblástico o equivalente
 15. Linfoma cerebral primario
 16. Infección por MAI o M kansasii diseminada o
extrapulmonar
 17. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
 18. Infección por otras micobacterias, diseminada o
extrapulmonar
 19. Neumonía por P carinii
 20. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
 21. Sepsis recurrente por especies de Salmonella que no
sean S typhi
 22. Toxoplasmosis cerebral
 23. Wasting syndrome (síndrome de desgaste)
 24. Carcinoma de cérvix invasivo
 25. Tuberculosis pulmonar
 26. Neumonía recurrente

81. Tratamiento
 El estudio PACTG 076, demostró que el uso
de AZT reduce la transmisión de la infección
en cerca de 70%. Sin embargo, evidencias
posteriores demuestran que cuando existen
niveles elevados de CV este beneficio es
considerablemente menor si es tratada
únicamente con monoterapia, por lo que en la
actualidad se recomienda que toda
embarazada reciba TARAA (tx antirretroviral
altamente activo), o por lo menos profilaxis
con doble esquema.

82.  Tres son las principales razones que
justifican la administración de TARAA en la
embarazada:
 1) Con este tipo de tratamiento se ha logrado
la reducción de la transmisión madre-hijo(a)
en más de 98%.
 2) Hay mayor probabilidad de preservar y
restaurar la función inmune y con ello
retrasar la progresión de la enfermedad en la
madre.
 3) Disminuye el riesgo de desarrollar
resistencias.

83. Embarazadas sin Antecedentes de
Tratamiento
 Con CD4+ mayor de 350 CV menor de 1,000
copias/al. Iniciar profilaxis con AZT+3TC. La
tableta única es la preferida por facilitar la
administración y favorece un mayor apego al
tratamiento.
 Con CD4+ mayor de 350 y CV de 1,000 a
100,000 copias/ al. Iniciar TARAA con
AZT+3TC+NVP.*
 Con CD4+ mayor de 350 y CV mayor de
100,000 copias/al. Iniciar triple terapia con
AZT+3TC+NFV.*

84.  CD4+ de 200 a 350 y CV menor de 100,000
copias/al: Iniciar tratamiento con
AZT+3TC+NVP.
 CD4+ de 200 a 350 y CV mayor o igual de
100,000 copias/al: Iniciar tratamiento con
AZT+3TC+NFV.
 CD4+ menor de 200 células/al
independientemente de la CV: Iniciar
tratamiento AZT+3TC+NFV.

85. Embarazadas con Antecedentes de
Tratamiento
ARV
 a) En tratamiento al momento del
diagnóstico de embarazo:
 En el 1er trimestre continuar el mismo
tratamiento si la CV es menor de 50
copias, si está recibiendo TARAA y no
incluye ARV de riesgo para el producto;
en caso contrario, suspender el
tratamiento completo y reiniciar
después de la semana 14 sin incluir
ARV de riesgo para el producto.