Este documento describe la diabetes mellitus tipo 1, también conocida como diabetes juvenil o insulinodependiente. Se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células beta productoras de insulina en el páncreas. El tratamiento consiste en la administración exógena de insulina de por vida para reemplazar la insulina faltante y controlar los niveles de glucosa en la sangre.

1. Dibetes mellitus tipo 1
Endocrinologia
Grupo: 8-5
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA
Facultad de Medicina

2. La diabetes mellitus es un
síndrome de alteraciones
metabólicas con hiperglucemia
inapropiada, que produce una
deficiencia absoluta o relativa de
insulina. También es posible que
exista un defecto en la acción de
la insulina (resistencia a la
insulina).

3. DM1
• Destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina.
DM2
• Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia
a la insulina.
Diabetes gestacional
• Diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes.
Otros
• Defectos genéticos en la función de las células beta.
• Defectos genéticos en la acción de insulina
• Enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística)
• Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de
trasplante de órgano).

4. Antes llamada juvenil o
diabetes mellitus
insulinodependiente (IDDM) es
el resultado de la destrucción
de las células β del páncreas,
sobre todo como consecuencia de
un proceso autoinmune. 95%
5%
DM1
Tipo 1a
Tipo 1b

6. En Finlandia, el número
de casos se incrementó
desde 12 por cada 100
000 al año en 1953, con
un aumento promedio
anual de 2.4%.
EURODIAB informó de
un incremento entre 0.6
y 9.3% anual en la
incidencia de diabetes
tipo 1 en > 15 años en
países europeos.

7. Estos pacientes retienen la
suficiente función de las células
β como para evitar la cetosis,
pero presentan una creciente
dependencia de la terapia con
insulina a lo largo del tiempo a
medida que disminuye la masa
de sus células β.

8. El timo elimina los linfocitos T auto-
reactivos durante el desarrollo.
Los linfocitos T reguladores
reconvierten los linfocitos T que
pudiesen haber escapado del timo.

9. Ab antiislotes
(ICA)
Ab
antiinsulínicos
(IAA)
Ab contra la
descarboxilasa
del ácido
glutámico
(GAD)
Ab contra la
tirosina
fosfatasa IA2
(ICA512)
Ab contra el
transportador
de cinc 8
(ZnT8)
Los linfocitos T,
infiltran a los islotes
(insulitis) y destruyen
las células β.

10. • Destrucción de células β por linfocitos T en
ausencia de ab
Haplotipos HLA de alto riesgo
• Causa no autoinmune para la pérdida de la función
de las células β
Haplotipos HLA de bajo riesgo
• Cetoacidosis diabética reincidente intercalada con
periodos de normoglucemia que progresa a
diabetes con insulinodeficiencia permanente.
Diabetes con tendencia a la cetosis
(KPD)

11.  Las células β pancreáticas humanas y
neuronas inhibitorias del SNC producen
GAD65.
◦ GAD cataliza la síntesis de GABA a partir del
glutamato.
 Pacientes con anticuerpos contra GAD
presentan el síndrome de la persona rígida
por agotamiento de GABA en el SNC
◦ Se caracteriza por una rigidez progresiva y
espasmos musculares fluctuantes.
◦ Cerca de la mitad de los pacientes con el
síndrome de la persona rígida sufren de diabetes
tipo 1.

13. ↓ secreción de insulina
↑ secreción de glucagón
↑ producción de glucosa
↓ captación de glucosa
↑ liberación de aminoácidos
↑ lipólisis

15. Deshidratación
Estupor
Respiración Kussmaul
Aliento de aroma frutal
Cetoacidosis exacerba
deshidratación e
hiperosmolaridad por
anorexia, náuseas y
vómitos
Osmolalidad
plasmática > 300
mOsm/kg → alteraciones
de la conciencia
Si acidosis progresa a pH
de 7.1 o > → respiración
Kussmaul o grave colapso
circulatorio

16. Genética de la diabetes tipo 1
 Madre con diabetes tipo 1 tienen un riesgo de 3%
 Padres afectados es de 6%.
 Gemelos monocigóticos la tasa de concordancia
alcanza 25 a 50%.
* La genética desempeña un papel aun más
importante en la diabetes tipo 2
Los familiares de los pacientes con diabetes tipo 1
tienen un mayor riesgo de por vida de padecer esta
misma enfermedad.

17. Genética de la diabetes tipo 1
Genes
 Locus del complejo mayor de
histocompatibilidad(MHC) brazo corto del
cromosoma 6 explican al menos la mitad de la
agregación familiar de la diabetes tipo 1.
 Locus MHC genes implicados en la función y
regulación de la respuesta inmune.
◦ Genes que codifican las moléculas HLA clase II, DQ y DR.

18. Genética de la diabetes tipo 1
Variaciones en la
secuencia de
aminoácidos de las
moléculas
individuales HLA
clase II
Impacto en su
capacidad para
presentar
autopéptidos
específicos a los
linfocitos T
Desarrollo de la
respuesta
autoinmune
• Contribuye al
riesgo de
padecer DT1

19. Genética de la diabetes tipo 1
Haplotipos DR3 y DR4
 Importantes factores de riesgo de
susceptibilidad a la DT1
 Hasta 95% de los pacientes con DT1

20. Genética de la diabetes tipo 1
 Dos genes mutados implicados en la
tolerancia de linfocitos T provocan
síndromes de diabetes tipo 1 junto con otras
enfermedades autoinmunes.

21. Genética de la diabetes tipo 1
Síndrome poliglandular autoinmune tipo
1(APS1)
 Autosómica recesiva
 Mutaciones homocigoticas en el gen que
codifica el regulador autoinmune (AIRE)
Evitan la expresión de autoproteínas en el timo
 Permite que los linfocitos T autorreactivos
maduros abandonen el timo.
 20% de los Px con APS1 presenta diabetes
tipo 1.

22. Genética de la diabetes tipo 1
síndrome de inmunodeficiencia,
poliendocrinopatía, enteropatía asociada con
el cromosoma X (IPEX).
 Mutación en el gen FOXP3 en el cromosoma X
 codifica un factor de transcripción que se requiere para la
formación de los linfocitos T reguladores.
 Pacientes varones con diabetes tipo1de inicio neonatal
 + endocrinopatías autoinmunes, trastornos cutáneos
autoinmunes, diarrea secundaria a la enteropatía autoinmune
e infecciones graves y frecuentes.

23. Factores ambientales en la diabetes
tipo 1
Aun cuando la herencia genética puede
desempeñar un papel importante:
 Los estudios con gemelos
monocigoticos demuestran
◦ Causas como el azar o ambientales son
igual de importantes

24. Factores ambientales en la diabetes tipo 1
 La mayoría de los individuos con DT1 no tiene otros
familiares que la padezcan
 Virus: Paperas, rubeola congénita, virus de coxsackie B4
 El vacor (raticida de nitrofenilurea)
 El cianuro de hidrogeno (proviene de la tapioca)
Se desconoce la forma en que estos agentes
ambientales conducen a la diabetes tipo 1
• Dañen a las células β directamente
• Que actúen como iniciadores o aceleradores del ataque
autoinmune en contra de las células β.
• Células y agentes compartan homólogos

25. Factores ambientales en la diabetes tipo 1
 Se ha demostrado
asociación entre el
amamantamiento y la
protección en contra de la
diabetes tipo 1
 La modernización y
mejoramiento de la salud
publica, ha aumentado el
riesgo de la diabetes
tipo1(eliminación de
algunos factores de
protección).

26. Factores ambientales en la diabetes tipo 1
 La diabetes tipo 1 es prácticamente
inexistente en muchos países del tercer
mundo y presenta su máxima incidencia
en los países que cuentan con los mejores
sistemas de salud publica
 Infecciones (parasitarias) y más
exposición a antígenos podría reducir el
riesgo de la diabetes tipo1.

27. La diabetes inmunomediada
 5-10% de los casos de diabetes
 Se debe a la destrucción de las células-β
pancreaticas mediada por
autoanticuerpos.
 Marcadores autoinmunes:
◦ autoanticuerpos de células de islotes
◦ Autoanticuerpos para la insulina
◦ GAD65
◦ Las tirosina fosfatasas IA- 2 e IA- 2b
◦ ZnT8
 Uno o mas marcadores = Diabetes tipo 1

28. La diabetes inmunomediada
 Los niños y adolescentes pueden presentarse con
cetoacidosis como primera manifestación de la
enfermedad
 Otros pueden presentar ligera hiperglucemia en
ayunas que puede transformarse en hiperglucemia
severa o cetoacidosis en presencia de estrés
 Los adultos pueden conservar suficientes células β
para no desarrollar cetoacidosis por algunos años

29. La diabetes inmunomediada
 En la ultima etapa de la enfermedad solo hay
muy poca o ninguna secreción de insulina que
se menifiesta por niveles plasmaticos bajos o
indetectables de peptido-C
 Comúnmente ocurre en la infancia o en la
adolescencia pero puede ocurrir a cualquier
edad, incluso en la 8° o 9° década de vida

30. La diabetes inmunomediada
 Estos Px están predispuestos a otras
enfermedades autoinmunes como
◦ Tiroiditis de Hashimoto, enfermedad celiaca, Graves,
Addison, vitiligo, hepatitis autoinmune, miastenia
gravis y anemia perniciosa.

31. Diabetes idiopática tipo 1
 No se conoce la etiología
 Insulinopenia permanente
 Son propensos a la cetoacidosis
 No hay evidencia de autoinmunidad contra
las células β
 La mayoría de estos Px son descendencia
asiática o africana
 Es hereditaria
 No está asociada a los HLA
 La necesidad de terapia insulinica puede
ser intermitente

32. Diagnostico (ADA)
La diabetes tipo 1 y tipo 2 son
enfermedades diferentes
 La presentación clínica y la progresión de
la enfermedad pueden variar
considerablemente.
 La clasificación es importante para
determinar el tratamiento
 Pero algunos pacientes al momento del
diagnóstico no pueden ser clasificados
claramente

33. Diagnostico (ADA)
Tradicionalmente:
 Tipo 2: ocurre sólo en adultos
 Tipo 1: Solo en niños
 Los pacientes con diabetes tipo 2 también pueden
presentarse con cetoacidosis diabética
 Los niños con diabetes tipo 1 típicamente se
presentan con los síntomas característicos como
poliuria, polidipsia y 1/3 con cetoacidosis.
El comienzo de la diabetes tipo 1 en adultos
puede ser más variable y puede no presentarse
con los síntomas clásicos vistos en niños

34. Diagnostico (ADA)

35. Confirmación del diagnostico:
 Pacientes con una crisis
hiperglucémica
 Síntomas clásicos de hiperglucemia
 Glucosa al azar ≥200 mg/dL
 Si la misma prueba sale por encima
del umbral diagnóstico
P. ej.: 1°  A1C de 7.0%, se repite la prueba y el resulatado es
6.8% , se confirma el diagnostico de diabetes
 Si dos pruebas diferentes salen por
encima del umbral

36. Confirmación del diagnostico:
Paciente con dos pruebas diferentes con
resultados discordantes
 Repetir prueba que resultó por arriba del límite
aceptado
 Si esta sale otra vez por encima de los limites
permitidos  Dx de diabetes

38. Diabetes tipo 1: Diagnostico
 Se recomienda hacer exámenes de glucosa en
sangre en lugar de A1C para diagnosticar la
aparición aguda de diabetes tipo 1 en los
individuos con síntomas de hiperglucemia
 Síntomas de hiperglucemia o crisis
hiperglucemica más glucosa en sangre al azar ≥
200 mg/dL Crisis hiperglucemica:
• Cetoacidosis diabética: Acidosis metabólica (pH <7,3), bicarbonato
plasmático <15 mmol/L, glucemia >250 mg/dL y presencia de cuerpos cetónicos
en orina y/o plasma.
• Hiperosmolar hiperglucémico: Hiperglucemia severa >600 mg/dL,
hiperosmolaridad >340 mOsm/kg con trazas de cuerpos cetónicos en orina y/o
plasma.

39. Diagnóstico, tratamiento y referencia oportuna de la
Diabetes mellitus tipo 1 en el niño y adolescente para
segundo y tercer nivel de atención

41.  Objetivos de la terapia
insulínica:
Proporcionar suficiente
insulina para cubrir las
necesidades basales a
lo largo de un período
de 24 horas.
Proporcionar bolos de
insulina mayores que
estén sincronizados
con los efectos de la
hiperglucemia
postprandial

44. Pramlintida (análogo de amilina)
• Retrasa el vaciado gástrico
• Embota la secreción pancreática de glucagón
• Aumenta la saciedad
• Induce pérdida de peso
• Baja la dosis de insulina
Metformina + insulina
• La adición de metformina a la terapia con insulina,
pueden reducir las necesidades de insulina y mejorar el
control metabólico en pacientes con sobrepeso/obesidad
y un mal control de diabetes tipo 1.
Incretinas
• Agonistas del péptido similar al glucagón (GLP-1)
• Inhibidores del peptidil peptidasa 4 (DPP-4)
• Inhibidores SGLT2

45. Tradicionales (humanas): Tecnología recombinante.
Molécula idéntica a la insulina humana.
• Insulina regular o simple (R) (prandial).
• Insulina + protamina = NPH o N (basal).
Modernas (análogas). Tecnología recombinante.
Molécula idéntica a la insulina humana + modificación
de la cadena de aminoácidos.
• Ejemplo: insulina aspart, glulisina, lispro. De acción ultrarrápida
(prandial).
• Ejemplo: insulina detemir, glargina, degludec. De acción ultralenta
(basal).

46. • Lispro, aspart, glulisina
Insulina de acción
ultrarrápida
• Regular
Insulina de acción
rápida
• NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
Insulina de acción
intermedia
• Glargina, Detemir, Degludec
Insulina de acción
prolongada
• NPH + R(70/30); NPL + Aspart 30/70; NPL
+ Lispro 25/75 50/50
Premezclas de
insulina

48. Hay un riesgo significativo de
inyecciones intramusculares
accidentales (y por lo tanto
una absorción más rápida),
especialmente en individuos
delgados
Esto puede minimizarse
mediante el uso de la técnica
del pellizco con 2 dedos, e
inyectando en un ángulo de
45° con agujas de 8mm.

49. Tradicional o Convencional.
• 1, 2 o 3 inyecciones por día: Insulina Rápida o ultrarrápida
premezcladas ó mezcladas por la persona con insulina de acción
intermedia. Se recomienda que aproximadamente 60-75% del total de
insulina se proporcione en la mañana y del 25-40% en las noches. Un
30% de dichas dosis debe ser insulina de acción rápida o ultrarrápida.
Intensivo.
• Se recomienda administrar una insulina basal como la intermedia e
idealmente la insulina la insulina ultralenta, preferentemente por las
noches en un 40-60% del total de la insulina a administrar; y el resto
del porcentaje rápida o ultrarrápida antes de los alimentos
Bombas de Infusión de insulina.
• Se deja 45-60% de la insulina total como basal y el resto en bolos
precomidas,
Régimenes de insulina
Se debe de considerar que cerca del 20% de la insulina basal se
debe disminuir si se utiliza esquema intensivo o bomba de
insulina.

50. Pautas
• Tres dosis de insulina regular o AAR y NPH antes de
desayuno, comida y cena.
• En el fenómeno antialba se usan cuatro dosis; insulina rápida
antes de cenar y la NPH dos horas después para disminuir el
riesgo de hipoglucemias nocturnas.
< de 6 años están
• Una dosis de análogo de acción retardada (Lantus®) antes de
la cena junto con el análogo de acción rápida antes de cada
ingesta.
• En el adolescente con fenómeno del alba con frecuencia
necesita análogo de acción rápida hacia las 05:00.
> de 6 años y adolescentes

51. Cetosis o cetoacidosis. Perfusión intravenosa continua de 0,1 UI/kg/hora de
insulina regular.
No cetosis. Insulina rápida: regular o análogos subcutáneos a una dosis entre
0,2 y 0,3 UI/kg repetidas cada 2-4 horas y adaptada a las glucemias capilares.
Durante la fase de remisión (luna de miel) la dosis de insulina es < 0,5
IU/kg/día.
Los prepuberales (fuera de la fase de remisión parcial) requieren 0,7-1,0
IU/kg/día.
Durante la pubertad los requerimientos aumentan y suelen ser > 1 IU/kg/día.
Después de la pubertad las necesidades de insulina disminuyen hasta 0,75 a
0,9 UI/kg /día.
• Como regla general, la dosis total de insulina diaria son
las siguientes:

52. Los niños y adolescentes con diabetes deben seguir
recomendaciones alimentarias de acuerdo a edad y
distribuidas de la manera siguiente:

53.  La hipoglucemia puede ocurrir durante,
inmediatamente o varias horas después de una
actividad física, por lo que se hacen las siguientes
recomendaciones:
◦ Medición de la glucemia capilar antes, durante y
después de la actividad física
◦ Consumo de carbohidratos extras cuando glucosa en
sangre son < 126 mg/dl → 1 5 gr de carbohidratos
fácilmente absorbible ó una porción extra por cada 30
min de actividad física.
◦ Reducción en la dosis de insulina durante y para las
siguientes 12-24 horas luego de la actividad física.
◦ Posponer el ejercicio si la glucemia es < 63 mg/dl o > 270
mg/dl

54. Debe hacerse al menos antes de las
comidas y tentempiés,
ocasionalmente después de las
comidas, al acostarse, antes de hacer
ejercicio, cuando se sospeche
hipoglucemia, después de tratar la
hipoglucemia hasta que estén
normoglucémicos y antes de llevar a
cabo tareas críticas.

55.  El mayor problema del tratamiento insulínico
intensivo consiste en el aumento del riesgo de las
hipoglucemias graves.
 Hipoglucemias repetidas ocasionan hipoglucemias
"desapercibidas“.
 Otro de los efectos secundarios del tratamiento
intensivo es el aumento de peso, para evitarlo hay
que controlar la ingesta, en especial en las
adolescentes con diabetes.

56. • El paciente está consciente y trata a sí mismo la
hipoglucemia.
Leve
(grado 1)
• Pacientes que no responden a la hipoglucemia y requieren
ayuda de otra persona, pero el tratamiento oral es exitoso
Moderada
(grado 2)
• El paciente está semiconsciente o está en coma con o sin
convulsiones, requiere terapia iv
Severa
(grado 3)
• Los síntomas usualmente ocurren en personas con
niveles de glucosa menores de 53mg/dl.

57.  Sintomas y signos de la hipoglucemia:
1. Activación del sistema autónomo: hambre, temblor de
brazos y piernas, palpitaciones, ansiedad, palidez.
2. Neuroglicopenia: deterioro del pensamiento, cambio de
humor, irritabilidad, mareo, cefalea, confusión, crisis
convulsivas y coma.

59. Bibliografia
 http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_artte
xt&pid=S1690-31102012000400011
 http://care.diabetesjournals.org/site/misc/2016-
Standards-of-Care.pdf
 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/C
atalogoMaestro/457_GPC_DM1_nixo_y_adolesce
nte/GPC_RR_DMT1_12-04-11_-_final_copia.pdf