MBE en práctica: circuncisión e IVUs.

1. Crónica de una circuncisión Poniendo en práctica la M.B.E. Dr. Giordano Pérez Gaxiola Sunday, March 15, 2009

2. Objetivos • Aplicar cocientes de probabilidad del EGO para el diagnóstico de IVU en un paciente • Entender el resultado del OR y la importancia del IEEP para tomar una decisión acerca de realizar la circuncisión • Traducir la información del OR y el IEEP para obtener un NNT de la circuncisión Sunday, March 15, 2009

3. • Acude a consulta Juan, un niño de 3 meses con ﬁebre de 38.5°C (axilar) • Sin otros síntomas • Sin antecedentes de importancia • Sin hallazgos que localicen sitio de infección Sunday, March 15, 2009

4. Dx diferencial • Infecciones virales • Infecciones bacterianas • Infecciones bacterianas severas • Infección de vías urinarias Sunday, March 15, 2009

5. ¿Probabilidad de IVU en Juan? • En niños de 3 meses con ﬁebre sin foco, ¿cuál es la prevalencia de IVU? Sunday, March 15, 2009

6. Encuesta • Si 10 niños similares se ven en la consulta, ¿cuántos crees que tendrían IVU? Sunday, March 15, 2009

7. Encuesta • Si 10 niños similares se ven en la consulta, ¿cuántos crees que tendrían IVU? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sunday, March 15, 2009

8. Prevalencia ~7% Niños con < 3 meses 3-12 meses ﬁebre sin foco Prevalencia de 8.7 (5.4-11.9) 2.2 (1.3-3.1) IVU % (IC95%) Shaikh. JAMA 2007;298(24):2895-2904 Sunday, March 15, 2009

9. • Juan tiene una probabilidad del 10% de tener IVU Sunday, March 15, 2009

10. • Juan tiene una probabilidad del 10% de tener IVU • ...y como sigue con ﬁebre, decidimos hacer un EGO y urocultivo Sunday, March 15, 2009

11. EGO de Juan • 40 leucocitos • Nitritos positivos • Esterasa leucocitaria positiva Sunday, March 15, 2009

12. EGO alterado Sunday, March 15, 2009

13. EGO alterado • Juan tenía 10%, ahora ¿cuánto tiene? Sunday, March 15, 2009

14. EGO alterado • Juan tenía 10%, ahora ¿cuánto tiene? • Necesitamos el LR+ de los parámetros del EGO Sunday, March 15, 2009

15. Examen Likelihood ratio positivo Nitritos Y esterasa 28.2 leucocitaria positivos Leucocituria 5.9 Whiting. BMC Pediatrics 2005; 5:4 Sunday, March 15, 2009

16. LR+ 28.2 Probabilidad de IVU antes de hacer el EGO: 10% Sunday, March 15, 2009

17. LR+ 28.2 Probabilidad de IVU antes de hacer el EGO: 10% Sunday, March 15, 2009

18. LR+ 28.2 Probabilidad Probabilidad de IVU de IVU antes después de de hacer el hacer el EGO: EGO: 10% ~75% Sunday, March 15, 2009

19. Sunday, March 15, 2009

20. Evolución Sunday, March 15, 2009

21. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos Sunday, March 15, 2009

22. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos • Cultivo positivo para Proteus mirabilis Sunday, March 15, 2009

23. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos • Cultivo positivo para Proteus mirabilis • Ultrasonido con discreta dilatación de pelvis renal y de uretero derecho Sunday, March 15, 2009

24. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos • Cultivo positivo para Proteus mirabilis • Ultrasonido con discreta dilatación de pelvis renal y de uretero derecho • Posteriormente, CUGM: RVU grado 2-3 Sunday, March 15, 2009

26. Evolución • Juan está asintomático Sunday, March 15, 2009

27. Evolución • Juan está asintomático • Tiene RVU grado 3 Sunday, March 15, 2009

28. Evolución • Juan está asintomático • Tiene RVU grado 3 • Está en mayor riesgo de IVU Sunday, March 15, 2009

29. Evolución • Juan está asintomático • Tiene RVU grado 3 • Está en mayor riesgo de IVU • ¿Qué hacemos para prevenir? Sunday, March 15, 2009

30. Antibióticos en RVU • En pacientes con RVU, • dar proﬁlaxis con antibióticos • ¿previene la recurrencia de IVU? Sunday, March 15, 2009

31. Revisiones sistemáticas Ensayos clínicos aleatorios Cohortes Casos y controles Opinión e inv. básica Sunday, March 15, 2009

32. Sistemas Sumarios Sinopsis Síntesis eStudios individuales Haynes. ACP J Club 2006;145(3):A8 Sunday, March 15, 2009

33. Sistemas Up to Date Essential Evidence Plus Cochrane Medline Sunday, March 15, 2009

35. Garin. Pediatrics 2006;117(3):626-32 Sunday, March 15, 2009

36. BMJ 2007;335:356-357 Sunday, March 15, 2009

38. Evolución • Decidimos darle proﬁlaxis con antibióticos a Juan Sunday, March 15, 2009

39. Evolución • Decidimos darle proﬁlaxis con antibióticos a Juan • Al mes y medio presenta una nueva IVU febril Sunday, March 15, 2009

40. Evolución • Decidimos darle proﬁlaxis con antibióticos a Juan • Al mes y medio presenta una nueva IVU febril • ...¿y ahora? Sunday, March 15, 2009

42. Libro de texto • “...los niños sin circuncisión tienen mayor riesgo de IVU...” Sunday, March 15, 2009

43. ¿Circuncisión? Sunday, March 15, 2009

45. Circuncisión contra IVU • En niños con RVU e IVUs recurrentes, • realizar la circuncisión • ¿disminuye el riesgo de IVU? Sunday, March 15, 2009

48. “Sin embargo, en niños con riesgo alto de IVU, la reducción en el riesgo podría justiﬁcar el procedimiento.” Sunday, March 15, 2009

50. Validez Sunday, March 15, 2009

51. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales Sunday, March 15, 2009

52. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales • Efecto de circuncisión en riesgo de IVU Sunday, March 15, 2009

53. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales • Efecto de circuncisión en riesgo de IVU • Búsqueda en MEDLINE, EMBASE, bibliografías, consulta con autores, artículos no publicados Sunday, March 15, 2009

54. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales • Efecto de circuncisión en riesgo de IVU • Búsqueda en MEDLINE, EMBASE, bibliografías, consulta con autores, artículos no publicados • Evaluación de calidad con MOOSE y CONSORT Sunday, March 15, 2009

57. La circuncisión tiene un OR de 0.13 para prevenir una IVU Sunday, March 15, 2009

58. ¿Le conviene a Juan? Sunday, March 15, 2009

59. Beneﬁcio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009

78. ¿A cuántos niños necesitaría hacer circuncisión para que a UNO se le previniera una IVU? Sunday, March 15, 2009

79. Calculando el NNT • NNT = 1 - [IEEP x (1 - OR)] / (1 - IEEP) x (IEEP) x (1 - OR) Sunday, March 15, 2009

81. Grupo de Riesgo de IVU OR NNT Pacientes (IEEP) Normal 0.13 1% 115 IVU 0.13 10% 12 repetición RVU grado 0.13 30% 4 3 o más Sunday, March 15, 2009

82. ¿Circuncisión de rutina? Sunday, March 15, 2009

83. ¿Circuncisión para Juan? Sunday, March 15, 2009

84. “Tienes razón... estos aros de cebolla están un tanto chiclosos.” Sunday, March 15, 2009

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