1. caracteristicas:- Clara y precisa, ya que servirá al profesional que la elabora y a los demás
que la utilicen.
- Completa y realizada metódicamente.
-Realizada sistemáticamente sin caer en abstracciones que impidan ver la realidad.
-Con el consentimiento del enfermo
.COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA:
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos
y los anexos.
Los datos de los componentes de identificación del usuario y de los registros específicos del
documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez de la Historia Clínica, son los
siguientes:· Número de Historia Clínica· Fecha y Hora de atención· Datos personales del
paciente: número y tipo de documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, e stado civil,
dirección, aseguradora, tipo de vinculación, ocupación.· Datos del Responsable del paciente:
nombre, parentesco, dirección, ciudad, localidad, barrio, teléfono.· Datos del Acompañante
del paciente: nombre, parentesco, teléfono.· Causa de consulta y enfermedad actual·
Antecedentes personales· Antecedentes Familiares· Examen Físico: Estomatológico,
periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusión, odontograma.· Diagnóstico· Pronóstico· Plan
de tratamiento: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, cirugía, prostodoncia.·
Descripción del Plan de Tratamiento· Consentimiento informado· Firma y sello del
profesional· Firma y cédula del pacienteLos componentes de la Historia Clínica como
Expediente son:· El documento de Apertura de Historia descrito antes· La hoja de Evolución
del tratamiento· El Consentimiento Informado· El Presupuesto odontológico· Todos los demás
documentos y registros clínicos (placas Rx, diseños, exámenes paraclínicos, etc.) que
resulten de la valoración clínica odontológica inicial y/o del seguimiento del paciente a través
del tiempo DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA. Para el diligenciamiento de la
Historia Clínica el personal administrativo y los profesionales odontólogos deben conocer los
formatos establecidos endicha clínica, y los instructivos correspondientes a dichos formatos.
Para tales efectos, en la recepción y en cada uno de los consultorios existirá una carpeta guía
con los formatos en blanco y los instructivos para consulta de los funcionarios
correspondientes..El diligenciamiento de la información general de la Historia Clínica, tal
como: número de la historia, datos personales del paciente, responsable y acompañante,
pueden ser diligenciados por la recepcionista y/o auxiliar de salud oral, mientras que los
espacios destinados a la información clínica (desde Causa de Consulta y Enfermedad Actual),
solamente deben ser diligenciados por el profesional odontólogo, quien realizaré el
interrogatorio y el examen al paciente.RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA
HISTORIA CLINICAv Cuando la HISTORIA CLÍNICA, sea elaborada por un miembro del
cuerpo profesional en adiestramiento, éste deberá firmarla y solicitar al médico tratante del
paciente que la firme en señal de aprobación de su contenido.v Los formatos de evolución
deberá consignarse por parte del médico tratante o su delegado, como mínimo, una nota
diaria con fecha y hora en que se describan los cambios ocurridos en el estado del paciente,
los resultados de los exámenes practicados con su interpretación clínica y el plan(s) de
diagnóstico y tratamiento.
Contenido de la historia clínica: La historia clínica es la narración escrita, en soporte
papel o informático, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos,
tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el
juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. Resume la herencia y
hábitos de un ser humano, su constitución, fisiología y psicología, su ambiente y, siempre
que sea posible, la etiología y evolución de la enfermedad.
CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica con todos
sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen
acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la
confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines
docentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al
paciente. Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida una normativa de
acceso a la documentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro. El
farmacéutico clínico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y
actuar de acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger información o consultar alguna
historia clínica que se encuentre en el archivo, se seguirá el procedimiento establecido en el
2. hospital. Cuando se precise acceder a las historias clínicas en las plantas de hospitalización,
como parte del trabajo diario del farmacéutico, normalmente no será necesario realizar
ningún trámite especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director
del Servicio de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de hospitalización,
cuando el farmacéutico clínico inicia sus actividades de Atención Farmacéutica. Sin embargo
como norma, es aconsejable que el farmacéutico clínico cuando inicie su trabajo en algún
área del hospital, comente previamente con el equipo médico y de enfermería que va a
acceder a la documentación clínica del paciente.
Método de archivo: b) Estadode salud:El estadode saluddel paciente se registraenlos
datose informesacercade la condiciónsomática,psíquica,social,cultural,económicay
medioambientalque puedenincidirenlasaluddel usuario.c) Equipode Salud.Sonlos
Profesionales,TécnicosyAuxiliaresdel áreade lasaludque realizanlaatenciónclínico
asistencial directadel UsuarioylosAuditoresMédicosde AseguradorasyPrestadores
responsablesde laevaluaciónde lacalidaddel serviciobrindado.d) HistoriaClínicapara
efectosarchivísticos:Se entiendecomoel expedienteconformadoporel conjuntode
documentosenlosque se efectúael registroobligatoriodelestadode salud,losactosmédicos
y demásprocedimientosejecutadosporel equipode saludque intervieneenlaatenciónde un
paciente,el cual tambiéntiene el carácterde reservado.e) Archivode Gestión:Esaquel donde
reposanlasHistoriasClínicasde losUsuariosactivosy de los que nohan utilizadoel servicio
durante loscinco añossiguientesalaúltimaatención.f) ArchivoCentral:Esaquel donde
reposanlasHistoriasClínicasde losUsuariosque no volvieronausarlosserviciosde atención
ensaluddel prestador,transcurridos5 añosdesde laúltimaatención.e) ArchivoHistórico.Es
aquel al cual se transfierenlasHistoriasClínicasque porsuvalorcientífico,históricoocultural,
debenserconservadaspermanentemente.
