Tintinali de urgencias medicas

1. HEMORRAGIAS DE
TUBO DIGESTIVO
Manuel Gilberto Cárdenas Corral

2. • Debe considerarse que pone en peligro la vida hasta no demostrar lo contrario
• La hemorragia GI superior tiene una incidencia anual de 100 por cada 100,000
• Mas frecuente en hombres y ancianos
• La hemorragia GI inferior tiene una incidencia menor, de 20 por cada 100,000
• Los factores relacionados con la alta morbilidad, son la inestabilidad hemodinámica,
hematemesis o hematoquezia repetidas, fracaso del lavado gástrico, edad mayor a
60 años y otras enfermedades orgánicas.

3. FISIOPATOLOGÍA

4. Causas de hemorragias GI superiores
• Es aquel que ocurre proximal al ligamento de Treitz
• Enfermedad Ulcero péptica.- Es la causa mas frecuente de hemorragia superior (60&
de los casos). Ulceras duodenales aprox. 29% del total y 10% vuelven a sangrar,
mayormente en las primeras 48 hrs. Ulceras gástricas constituyen el 16% del total.
• Gastritis Erosiva y Esofagitis.- provocan casi el 15% de los casos de hemorragia GI.
Predisponentes son irritantes como alcohol, salicilatos y AINES.
• Varices Esofágicas y Gástricas.- son consecuencia de la hipertensión portal. Provocan
un 6% de los casos de hemorragia GI, tiene altas probabilidades de volver a sangrar y
un alto índice de mortalidad.

5. • Sx de Mallory-Weiss.- Hemorragia superior de tubo digestivo secundaria a rotura no
circular de la mucosa de la región cardioesofagica. El cuadro clínico clásico consiste
en arcadas de repetición, seguidas de hematemesis de sangre fresca.
• Otras causas.- Ulcera a tensión, malformaciones arterovenosas y enfermedades
malignas.

6. Causas de Hemorragia GI Inferior
• La causa mas común es una hemorragia GI superior
• Otras causas importantes son las hemorroides, angiodisplasia y enfermedad
diverticular, pólipos adenomatosos y enfermedades malignas.

7. • Diverticulosis.- suele ser indolora y se cree que es consecuencia de la erosión de la
arteria que penetra en los divertículos. Puede ser masivo y en pacientes ancianos.
• Angiodisplasia.- son malformaciones arterovenosas, generalmente del colon derecho,
son causa frecuente de hemorragia GI inferior oculta en ancianos. Mas frecuentes en
pacientes con hipertensión y estenosis aortica.
• Otras causas.- Carcinomas, hemorroides, enfermedades inflamatorias del intestino,
pólipos, gastroenteritis infecciosa y raramente el divertículo de Meckel.

8. DIAGNOSTICO

9. Historia Clínica
• Pacientes refieren hematemesis, hematoquezia o melena.
• La hipotensión, taquicardia, angina, sincope, debilidad, confusión o paro cardiaco
son datos de hemorragia GI oculta.
• La hematemesis o vomito en poso de café son característicos de una fuente proximal
al colon derecho y la hematoquezia indica lesión colorrectal mas distal.
• Los antecedentes de injerto aórtico deben hacer pensar en fistula aortoenterica.
• Interrogar acerca de los medicamentos que toma.
• El bismuto puede simular una melena y el betabel puede simular hematoquezia.
• Buscar antecedentes de hemorragias previas, aunque suelen recurrir de distintas
fuentes.

10. Exploración Física
• Signos vitales para observar manifestaciones sutiles como hipotensión, taquicardia o
taquipnea. Bradicardia paradójica en hipovolemia.
• Signos dermatológicos como piel dolorosa y fría son signos de choque.
• Eritema palmar, ictericia y ginecomastia indican hepatopatías.
• Petequias y purpura indican coagulopatias.
• Examen otológico para descartar que el sangrado venga de ahí.
• Examen abdominal revela sensibilidad a la presión, masas, ascitis o visceromegalia.

11. Laboratorios
• La hemorragia GI superior suele causar aumento del nitrógeno de la urea sanguínea,
debido a digestión de hemoglobina.
• EKG en cardiópatas.
• BH para observar datos de sangrado.
• Tiempos de coagulación para hepatopatías.
• Se aconseja administración de oxigeno para prevenir isquemia por disminución de
aporte debido a la hemorragia masiva.

12. Estudios Diagnósticos
• Angiografía para detectar el sitio de sangrado y además brinda opciones
terapéuticas como embolia arterial transcateter o infusión de vasoconstrictores.
• Gammagramas con eritrocitos marcados con tecnecio también sirven para localizar
el sitio de hemorragia oculta.
• Colonoscopia es diagnostica y terapéutica si se utiliza hemostasia endoscópica.

13. TRATAMIENTO

14. Primario
• Medidas de reanimación inmediata.
• Suelen necesitar tratamiento definitivo de vías respiratorias para prevenir aspiración de
sangre.
• Reposición de volumen con cristaloides.
• Transfusión si es un sangrado activo continuo, falta de mejoría de riego y signos vitales
después de 2 L de cristaloides.
• Sonda nasogástrica en todos los pacientes con hemorragia GI.
• Lavado gástrico si durante la intubación nasogástrica se observa sangre rojo brillante o
coágulos.

15. Secundario
• Endoscopia.- técnica mas precisa para identificar sitios sangrantes en tubo superior,
método de elección para tratar una hemorragia superior.
• Varices esofágicas se tratan con ligaduras de banda (menos complicaciones) o
escleroterapia inyectada.

16. Tratamiento Farmacológico
• Octreotido es eficaz para reducir el sangrado en varices como en enfermedad ulcero
péptica. Coadyuvante antes de endoscopia o para endoscopia fallida,
contraindicada o no disponible.
• Vasopresina para la hemorragia por varices, aunque esta tiene muchas reacciones
adversas como hipotensión, arritmias, isquemia miocárdica y esplacnica, disminución
de gasto cardiaco. Combinar con nitroglicerina reduce los efectos adversos.
• Omeprazol.

17. Taponamiento con Sondas de Globo
• Incluye globos gástrico y esofágico, tiene aberturas para aspiración gástrica,
esofágica o ambas.
• Primero se infla el gástrico y si no cesa la hemorragia se procede a inflar el esofágico.
• Empleando un manómetro para que la presión no sea mayor de 40 a 50 mmHg.
• Se confirma radiográficamente la colocación adecuada del globo.
• Este debe permanecer en su sitio por 24 hrs después de la interrupción de la
hemorragia.
• Complicaciones.- ulceración de la mucosa, rotura gástrica o esofágica, asfixia por
desplazamiento del globo, compresión traqueal y neumonía por aspiración.

18. Cirugía
• Indicada en pacientes que no reaccionan a la reposición volumétrica.
• Cuando la hemorragia continua a pesar del tratamiento medico.
• Cuando la hemorragia es recurrente o incontrolable.