1. CORSO DI AGGIORNAMENTO
PER MEDICI DI MEDICINA GENERALE
Dai sintomi alla diagnosi in Gastroenterologia
P.T. Nuovo Regina Margherita - Roma 21 Settembre 2013
La diarrea persistente
Un approccio pratico per gradi
Gianfranco Tammaro- Gastroenterologia
Ospedale S.Eugenio – Roma Eur
www.santeugenioroma.it

2. DIARREA PERSISTENTE
Definizione: durata > 3-4 settimane
(volume fecale >250 gr., numero delle evacuazioni >3)
 Meno probabile la natura infettiva
 Necessità di ampliare le ipotesi diagnostiche
ed approfondire l’indagine anamnestica
 Possibilità di patologia extra-digestiva

3. Sintomi d’allarme
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Sangue nelle feci
Anemia
Febbre
Calo ponderale
Familiarità per CRC
Insorgenza dopo i 50 aa. con rilevanti variazioni
nei sintomi
E.A.Mayer, NEJM 2008

4. Approccio diagnostico per gradi
1° livello - mmg (modificato da Donowitz, NEJM’95)
Anamnesi (dialogo) ed EO
ER (masse, fecalomi, patologia anale)
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Allergie
Intolleranze - lattosio
(50-60% in Italia)
Farmaci
Viaggi
Patologia concomitante
Recente intervento chirurgico
apparato digerente
•
Dieta senza scorie, latte e latticini,
alcool, caffè, cioccolata (integratori
nutritivi, edulcoranti come sorbitolo
e fruttosio)
• Sospensione dei farmaci
Soprattutto quelli inseriti di recente
(fino a 600, secondo il Drug
Interactions and Side Effects Index
USA: lassativi, fans, antibiotici,
antiacidi (Mg), PPI, antiaggreganti,
prostaglandine, digitale, antiaritmici,
antiipertensivi)

5. CAUSE DI DIARREA PERSISTENTE
FREQUENTI
RARE
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IBS (30-60%)
Celiachia
IBD (m. di Crohn e RCU)
Farmaci (colite microscopica), lassativi
Esiti chirurgici (gastrectomia, vagotomia,
colecistectomia, resezioni intestinali
estese)
Pseudo-diarrea o diarrea paradossa
(CRC, adenomi villosi)
Malattia ischemica
Enterocolite da raggi
•
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Amebiasi, giardiasi, CD,CMV, MT
HIV
Insuff. pancreatica, m. di Addison
Patologia endocrina (distiroidismo,
diabete m.)
Neoplasie endocrine
Amiloidosi, linfoma
Disturbi della continenza
Allergie alimentari
Collagenopatie
M. di Whipple

6. DIARRE PERSISTENTI O CRONICHE
( Diagnosi differenziale “essenziale”)
 INFIAMMATORIE ( RCU, M. di Crohn, Giardia)
 NON INFIAMMATORIE ( Sindrome del colon irritabile,
celiachia, false diarree/fecaloma,postcolecistectomia)
Celiachia

7. La nostra
Flow chart diagnostica
all’insegna dell’appropriatezza
Celiachia

8. Approccio diagnostico-terapeutico
per gradi
2° livello - MMG
Indagini ambulatoriali
•
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•
•
Es. feci: leucociti, parassitologico (3
campioni), tossina CD, ricerca sangue
occulto, calprotectina ?
Emocromo, sideremia, ferritina
Indici di flogosi ( ves, pcr, protidogramma
elettroforetico)
tTGAb, IgA totali
IgE totali ?
Test tiroidei ?
•
•
Eco addome ?
Tests allergometrici ?
•
•
Terapia
•
•
•
•
•
Fermenti lattici ?
Antispastici o modulatori della
motilità
Diosmectite
Loperamide
Rifaximina

9. Approccio diagnostico per gradi
• In assenza di sintomi d’allarme
• In assenza di significative alterazioni degli esami di laboratorio ed
anomalie all’EO
• In presenza delle caratteristiche tipiche di diarrea non organica
• In presenza di sintomi congrui con i criteri di Roma per la diagnosi
di SII
non sono necessari ulteriori accertamenti
(LG – consensus opinion: Drossman,AGA, Rome Foundation, GE’02-’06 – Spiller,
BSG, GUT’07 – Brandt, ACG, AJG’02)

10. CELIACHIA:UNA MALATTIA “MODERNA”
CONCETTI FONDAMENTALI
1988

11. Celiachia e Medicina Generale
In Italia abbiamo 100.000 celiaci
5.000 nuovi casi ogni anno
In Medicina Generale è raddoppiato il
numero di diagnosi di celiachia dal 2004 al
2009, con 1 caso diagnosticato ogni 310
assistiti (5 celiaci per MMG)
U.Volta e E.Ubaldi. La malattia celiaca in Medicina Generale. 2009
Celiachia

12. Mix di fattori ambientali e genetici
Tipo, quantità ed epoca di ingestione del
glutine
Ruolo dell’allattamento al seno
Pattern Genetico
Celiachia

13. CELIACHIA:UNA MALATTIA “MODERNA”
Evoluzione nella Diagnostica della MC
Capsula di Crosby 1960-70
Gastroscopio
1980

14. CELIACHIA:UNA MALATTIA “MODERNA”
Evoluzione nella Diagnostica della MC
1990
AGA
EMA
tTG

15. Rischio di celiachia nei familiari di
1°grado
2,8-10 %

16. Probabilità di MC in pazienti con diagnosi di Colon Irritabile (IBS)
Organic Disease
IBS (%)
Popolazione generale. (%)
Colitis / IBD
0.5 - 1.0
0.3 - 1.2
Colon Cancer
0 - 0.5
4-6
Celiac Disease
4. 7
0.2 - 0.5
GI Infections
0 - 1.7
n.v.
6
5–9
Thyroid Dysfunction
Cash ,2002

18. Caccia
al celiaco
EMA
AGA
tTg
HLA
Celiachia

19. Celiachia

20. Le forme cliniche ”tradizionali” della
malattia celiaca
Celiachia classica
Sintomi e segni, marcatori sierici positivi,
atrofia mucosa.
20

21. Le forme cliniche ”tradizionali” della
malattia celiaca
Celiachia classica
Marcatori sierici positivi,
atrofia mucosa, sintomi e segni gastrointestinali
Celiachia silente
Marcatori sierici positivi, atrofia mucosa , sintomatologia assente o aspecifica
21

23. Francesca,
38 anni
asintomatica
Maria, 48
Paola 45
anni, diarrea
anni,colon
irritabile
Alessandra, 44 anni:
sintomatologia
digestiva tipica
+ malassorbimento
+ anemia

24. Le forme cliniche ”tradizionali” della
malattia celiaca
Celiachia

25. La diffusione dei test sierologici (AGA, EMA, anti-TG)
ha permesso di stabilire che la celiachia è una delle
malattie croniche più frequenti con uno spettro clinico
molto variabile.
Prevalenza: in Italia circa 1:100 /1:200
Rapporto casi noti / casi non diagnosticati = 1 a 7
Può manifestarsi a tutte le età
AGA Anticorpi anti gliadina
EMA Anticorpi anti endomisio
Ab tTG Anticorpi anti transglutaminasi
25

26. Problemi nella diagnosi della malattia
celiaca nel 2013
Abbiamo un numero crescente di soggetti
asintomatici o con sintomi aspecifici e con
diagnosi incerte legate a test di laboratorio
e/o esami istologici dubbi.
Per non parlare della “Gluten sensitivity”….
Celiachia

27. Le forme cliniche “incomplete” della malattia celiaca
Latente/ Potenziale
EMA/tTG +
Celiachia
A lesioni minime
EMA/ tTG – o dubbi

28. Malattia Celiaca clinica
Malattia Celiaca
Mucosa non
atrofica
lesioni minime
2 QD – 3 RD
o z s ops der P
i i
i
Atrofia
Celiachia
Mucosa digiunale
Malattia Celiaca silente

29. La diagnosi di celiachia
ovvero
il “contrappasso” del
Gastroenterologo
« Perch'io parti' così giunte
persone,partito porto il mio cerebro, lasso!,
dal suo principio ch'è in questo troncone.
Così s'osserva in me lo contrapasso". »
(Inf. XXVIII, 139-142)
Celiachia

30. Celiachia a lesioni minime
EMA/ tTG negativi o dubbi
Celiachia

31. CELIACHIA A LESIONI MINIME: PROBLEMI DI “OVERDIAGNOSIS”
La diagnosi di celiachia basata su minime anomalie istologiche e
sierologia dubbia o aspecifica è un problema ricorrente nella
pratica clinica gastroenterologica
degli ultimi anni.
Celiachia

32. CELIACHIA A LESIONI MINIME:
come fermare l’eccesso di diagnosi
Gastroenterologo : deve disporre di un esame
istologico adeguato e valutare le lesioni istologiche nel
contesto sierologico e genetico oltre che clinico
MMG: limitare le indagini laboratorio a casi selezionati
con esami appropriati
Celiachia

33. Valutazione istologica
:
a) Migliorare la qualità dell’esame istologico
b) Valutare le lesioni istologiche nel contesto sierologico e
genetico oltre che clinico
Celiachia

34. Valutazione sierologica
•La sierologia è uno strumento importante per
diagnostica delle Celiachie a lesioni minime
•Molti soggetti sono infatti classificati come
celiaci sulla base di un pattern anticorpale non
specifico
Celiachia

35. Celiachia

36. Anticorpi specifici per MC
Anti trans-glutaminasii tissutale Ig A (t-TG)
Test ELISA automatizzato
Sensibilità e specificità simile agli EMA, + precoce – specifico
Anticorpi anti-Endomisio IgA (EMA)
Test di Immuno-fluorescenza
Endomisio= collagene che fascia il muscolo liscio dell’intestino
Sensibilità e specificità ottimali (forse superiore alla biopsia) ma operatore
dipendente, Negativo < 2 anni e nel deficit di IgA
Anticorpi anti peptidi deamidati di gliadina IGG DPG-AGA
Test ELISA automatizzato
Elevata specificità IGG (99%), viene impiegato in combinazione con Anti t-Tg IGA
36

37. Pattern anticorpale non specifico per CD
tTG IgA border-line possono ritrovarsi in condizioni diverse dalla celiachia
(10% falsi positivi in casi di allergia alimentare,infezioni intestinali e
patologie autoimmuni)
AGA IgA isolati con EMA e tTg negativi è raramente indicativa di celiachia
in adulti e bambini di età < 2 anni
Positività isolata per gli anticorpi di classe IgG (tTg,EMA,AGA) non ha
rilevanza diagnostica in assenza di deficit di IgA
Villa
Celiachia

38. Valutazione genetica
Associazione con i geni del complesso
HLA-II DQ2 (87%) e DQ8 (11%)
L’assenza di questi geni esclude la celiachia
(al 98%)
La loro presenza indica soltanto una
predisposizione alla celiachia (presente nel 40%
della popolazione sana).
38

39. Algoritmo diagnostico
Sintomi clinici caratteristici o screening familiare
= alta probabilità a priori
EMA, t-TG + Biopsia della II porzione
Sintomi aspecifici o forme paucisintomatiche
= bassa probabilità a priori
t-TG più dosaggio delle immunoglobuline per
escludere il deficit di IgA (DGA-AGA IgG). Nei positivi:
EMA in un buon laboratorio. Nei positivi : biopsia duodenale
Deficit di IgA o età<2 anni:
t-TG-IgG e DGA-AGA IgG .
Nei positivi: biopsia duodenale
39

40. Celiachia a lesioni minime
Conclusioni
•In tutti i pazienti con Lesioni minime occorre
un’attenta valutazione clinica, sierologica, istologica
e, quando necessario, genetica.
•Questo consentirà di identificare quella minoranza
di pazienti da inserire nel F.U. per un possibile
sviluppo di celiachia e, soprattutto, di escludere il
sospetto nella maggioranza dei casi
Celiachia

41. Potrebbe capitare anche a voi…….
Celiachia

42. Dottore, il mio
dermatologo mi ha
detto che sono
celiaca.

43. Ma, veramente….
Gli anticorpi specifici,
antitransglutaminasi e
antiendomisio sono
negativi!
Celiachia

44. (con una certa
aggressività)
Ma, non lo ha
visto?, il test
genetico è positivo!

45. (con un certo
fastidio)
E allora ?
Celiachia

46. Il dermatologo mi
ha detto che sono
sicuramente
celiaca.

47. Vede signora, la positività
del test genetico indica una
generica predisposizione,
che lei condivide con circa il
40% della popolazione
italiana e non vuol dire
affatto che lei sia celiaca,
insomma ….
Celiachia

48. ….. insomma
non sono celiaca
ma… quasi ?

49. GRAZIE
Celiachia