1. Burattini di Bergamo : Gioppino e Gioppina ( 1824 ) I noduli della tiroide Luca Piantoni

2. 1960 : la tiroide al S.Eugenio 1990 : la tiroide al S.Eugenio … .. i noduli cercavano noi

3. Endocrinologi Cardiologo Programmi televisivi nazionali e locali Oculista Angiologo / Radiologo Dietologo e Nutrizionista Ginecologo Medicina Generale … .. oggi siamo noi a cercare i noduli

4. Cercare i noduli – cercare i funghi Ovulo buono Amanita

5. La semeiotica fisica

6. Le “ nuove “ semeiotiche I professionisti Gli strumenti

7. Ecografia della tiroide Marco Porcio Catone , detto “il Censore” o “il Vecchio” Vir bonus dicendi peritus

9. John J.Cronan, gennaio 08, Radiology

10. Antero posteriore,latero laterale,longitudinale Cosa vogliamo sapere sulla tiroide ? Margini Diametri Posizione nodulo Ecostruttura Ecogenicità Orletto Aspetto Anteriore, posteriore, 3° superiore, medio, inferiore Solido, cistico, misto Omogeneo, disomogeneo Isoecogeno, ipoecogeno, iperecogeno Regolari, irregolari Assente , presente, parziale Calcificazioni Microcalcificazioni, lineari,a spruzzo, grossolane, intranodulari o sottocapsulari Vascolarizzazione Dei noduli e del parenchima Linfonodi Sede, forma, ilo, vascolarizzazione

11. Integrazione funzionale dell’Ecografista e del Citologo con l’Endocrinologo La capacità predittiva puo’ essere aumentata L’ecografia e la citologia non fanno diagnosi La diagnosi è il completamento di un puzzle I pezzi singoli difficilmente danno l’idea del quadro

12. I pezzi singoli devono potersi integrare

13. In prospettiva, specie dove l’integrazione non esiste, l’Endocrinologo dovrà coniugare visita ed imaging rischi : autoreferenzialità, …. Efficacia maggiore per il Cardiologo che esegue ECG, Ecocardio, diagnosi e terapia Efficacia maggiore per L’Epatologo che esegue Ecografia, diagnosi e terapia

14. I noduli sono spesso in numero elevato . Una descrizione troppo particolareggiata puo’ essere fuorviante

15. La ricerca del nodulo sospetto per neoplasia è solo uno degli elementi dell’ecografia Statisticamente solo il 6 % dei noduli – intesi in modo generico – sono neoplasie La gran parte dei Pazienti viene quindi inviata al Chirurgo per motivi diversi, che saranno successivamente considerati Rischio neoplasia: maggiore per età < 20 e > 60 anni

16. L’ecografista è come un critico cinematografico: vede un film, lo racconta , ne da un giudizio, allega dei “ fermo immagine “ L’endocrinologo non puo’ vedere il film. Il suo giudizio è quindi legato al racconto e molto poco alle immagini

17. L ’ e n d o c r i n o l o g o, in assenza spesso di sintomatologia ed obiettività clinica , prende quindi decisioni sulla base di dati di “ terze parti “ : il laboratorista, l’ecografista, il citologo. In mancanza di un percorso clinico precedente cui riferirsi per confronto, e in mancanza di referenti abituali e integrati , diagnosi e terapia diventano piu’ rischiosi per il Paziente e per l’Endocrinologo.

18. Richiedere il bollino DOC anche per le ecografie ?

19. EUTIROIDISMO IPOTIROIDISMO IPERTIROIDISMO Nodulo della tiroide Quadri funzionali

20. ECOGRAFIA DELLA TIROIDE SCINTIGRAFIA CON TECNEZIO SCINTIGRAFIA CON CAPTAZIONE AGOASPIRATO ECOGUIDATO RX MEDIASTINO SUPERIORE RX TORACE TC COLLO E MEDIASTINO ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER FT3 HTG Ab TG TR Ab CALCITONINA FT4 TSH Ab TPO

21. FT4 TSH nella norma FT4 nella norma TSH aumentato FT4 basso TSH aumentato FT4 nella norma TSH ridotto FT4 aumentato TSH ridotto Quadri funzionali Ipotiroidismo subclinico Ipotiroidismo Ipertiroidismo subclinico Ipertiroidismo

22. Agoaspirato in prima battuta solo per : Familiarità per neoplasia della tiroide Caratteri sospetti del nodulo SCINTIGRAFIA CON IODO CAPTAZIONE Possibile identificazione di noduli con caratteri di autonomia funzionale, e capacità di inibire il restante parenchima. Valutazione del Medico Nucleare per eventuale terapia con I 131 Nodulo “ caldo “: agoaspirato in casi particolari Ipertiroidismo subclinico Ipertiroidismo Eutiroidismo

23. ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER Criteri di sospetto Caratteristiche di forma: nodulo più alto che largo Assenza di alone ipoecogeno Sospetto maggiore per più criteri contemporanei Ipoecogenicità Margini irregolari e / o indistinti Microcalcificazioni Spot vascolari intranodulari Linfonodi aumentati di volume, rotondeggianti, senza ilo, riccamente vascolarizzati e con microcalcificazioni, o contenuto liquido Nodulo

24. ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER Vascolarizzazione del nodulo: 3 gradi ( 4 gradi ) tipo 1: assenza di segnali di flusso tipo 2: flusso perinodulare tipo 3: flusso peri e intranodulare con vasi sottili e regolari tipo 4: flusso peri e intranodulare con vasi spessi e irregolari

25. CALCITONINA Nodulo con caratteri sospetti, già al primo riscontro AGOASPIRATO ECOGUIDATO RX TORACE E MEDIASTINO TC COLLO E MEDIASTINO Riscontro occasionale di nodulo tiroideo Microcalcificazioni sospette Gozzo immerso, deviazione tracheale

26. FNA diagnostico – evacuativo, già al primo riscontro, per nodulo cistico AGOASPIRATO ECOGUIDATO Riscontro occasionale di nodulo tiroideo FNA diagnostico, già al primo riscontro, se familiarità per tumori della tiroide FNA diagnostico, già al primo riscontro, se ? ? Noduli > 1.0 cm Noduli < 1.0 cm 5 % popolazione % rischio tumore % mortalità 30 5 3 10 < 1

27. Tentativo di un approccio iniziale ai noduli Combinazioni più frequenti Paziente adulto – anziano dimensioni modeste non caratteri di allarme ecografico vascolari eutiroidismo Non è possibile esaminare tutte le possibili combinazioni morfo funzionali e di contesto anamnestico – anagrafico dei noduli FNA. Se negativo Paziente con nodulo ( i ) grande ma non chirurgico caratteri di allarme ecografico vascolari eutiroidismo Ecografia a 6 mesi Ecografia a 6 mesi

28. Tentativo di un approccio iniziale ai noduli FNA. Se negativo Paziente giovane, nodulo ( i ) grande ma non chirurgico non caratteri di allarme ecografico vascolari eutiroidismo Ecografia a 6 mesi Paziente con nodulo ( i ) grande ma non chirurgico non caratteri di allarme ecografici doppler III ipertiroidismo sub o clinico FNA su nodulo ipo captante. Se negativo Ecografia a 6 mesi Scintigrafia + iodo captazione

29. Tentativo di un approccio iniziale ai noduli Chirurgo Paziente con nodulo ( i ) grande , compressione locale immersione mediastino superiore non caratteri di allarme ecografico vascolari eutiroidismo FNA su nodulo sospetto per tempi chirurgia e sua estensione Paziente con nodulo ( i ) grande , compressione locale immersione mediastino superiore caratteri di allarme ecografico vascolari eutiroidismo Assente vascolarizzazione Aspetto nodulare Aumento di volume Ecografia Ipoecogenicità Tiroidite Subacuta di De Quervain Attenzione a richieste troppo precoci di agoaspirato

30. Percorso del gozzo nodulare

31. Percorso del gozzo nodulare Chirurgo Terapia radiometabolica dei noduli ( caldi ? ) Alcolizzazione percutanea dei noduli cistici Ablazione laser ecoguidata dei noduli Osservazione, terapia medica ( ? ) Medico Tiroidectomia

32. FINE

33. Ex voto ,per grazia ricevuta anno 1880, circa