1. IPOTIROIDISMO
Subclinico Congenito
Da tiroidite cronica
Dopo tiroidite sub acuta
Post chirurgico ( neoplasia benigna)
Post Iodio 131 per Ipertiroidismo
Post amiodarone
Post interferone
Carbonato di litio

2. Range normalità
laboratorio Policlinico Tor Vergata
ng / ml < 12 mesi 1.1 – 2
FT4 Bambini 0.9 – 1.8
Adulti 0.9 – 1.7
pg / ml 0 –12 mesi 2.9 – 6.8
1 – 6 anni 2.5 – 5.3
FT3 7 – 12 anni 2.5 – 5.6
13 – 17 anni 2.4 – 5
adulti 1.8 – 4.6
μU /ml < 12 mesi 1.36 – 8.8
TSH 1 – 6 anni 0.85 – 6.5
adulti 0.27 – 4.2

3. Subclinico
Controllo dopo
Ab TPO
Dosare FT4 TSH
Ab TG ?
ECOGRAFIA DELLA TIROIDE

4. Al successivo controllo
A FT4 TSH nella norma
FT4 nella norma
B Ipotiroidismo
TSH aumentato subclinico
FT4 basso
C Ipotiroidismo
TSH aumentato
FT4 nella norma
D Ipertiroidismo
TSH ridotto subclinico
FT4 aumentato
E Ipertiroidismo
TSH ridotto

5. HTG
Dosare la tireoglobulina solo
nei pazienti
Sottoposti a tiroidectomia
per carcinoma tiroideo e
successiva ablazione
Nel sospetto di
tireotossicosi factitia
Al contrario delle altre cause di ipertiroidismo, la
tireoglobulina è abitualmente
ai limiti inferiori della norma o indosabile

6. A
FT4 TSH nella norma
Ab TPO Dosati ?
Ab TG ? Negativi ?
Controllo dopo
Dosare FT4 TSH
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER
Familiarità
Esame obiettivo

7. B
FT4 nella norma
TSH aumentato
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Ab TPO
Ab TG ?
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER

8. C
FT4 basso
TSH aumentato
IPOTIROIDISMO Ab TPO
Ab TG ?
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER

9. TERAPIA
TERAPIA
Compensativa
Compensativa 1. 2 - 1. 6 μg // kg // die
1. 2 - 1. 6 μg kg die
Ipotiroidismi
Ipotiroidismi
Sostitutiva
Sostitutiva 2 – 2. 3 μg // kg // die
2 – 2. 3 μg kg die
Ipotiroidismo post chirurgico
Ipotiroidismo post chirurgico
TSH soppressiva
TSH soppressiva 1. 8 – 2. 2 μg // kg // die
1. 8 – 2. 2 μg kg die
Noduli, ( tumori operati )
Noduli, ( tumori operati )
L - tiroxina
L - tiroxina
Triiodotironina
Triiodotironina
Associazione T4 // T3
Associazione T4 T3

10. L – tiroxina mcg
L – tiroxina mcg
Tirosint
Tirosint 50, 100 compresse, gocce
50, 100 compresse, gocce
Eutirox
Eutirox 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 compresse
25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 compresse
Triiodotironina
Triiodotironina
Liotir
Liotir Gocce 20 mcg // ml = 28 gtt
Gocce 20 mcg ml = 28 gtt
Ti Tre
Ti Tre 20 mcg compresse
20 mcg compresse
Associazione T4 // T3
Associazione T4 T3
Tiroide AMSA
Tiroide AMSA 33, 125 compresse
33, 125 compresse

11. TERAPIA
TERAPIA
Tirosint gocce
Tirosint gocce
mcg T4
mcg T4 Gocce
Gocce
25
25 7
7
1 goccia :
1 goccia : 50
50 14
14
3.57 mcg
3.57 mcg 75
75 21
21
L Tiroxina sodica
L Tiroxina sodica
100
100 28
28
125
125 35
35
150
150 42
42
175
175 56
56

12. Controllo di terapia
Da tiroidite cronica Patologia in evoluzione
Patologia in evoluzione
Patologia stabilizzata
Patologia stabilizzata
Controllo dopo
Post chirurgico ( neoplasia benigna) Ad equilibrio raggiunto
Ad equilibrio raggiunto
Controllo dopo
Ab TPO
Dosare FT4 TSH
Ab TG
ECOGRAFIA DELLA TIROIDE

13. Privilegiare somministrazioni semplici
Ragionare sulla dose settimanale
Dosaggio ormonale non prima di 40 – 50 giorni
dalla variazione di posologia
Assunzione a digiuno, 30 minuti prima della
colazione
Assunzione lontano da inibitori di pompa
protonica, calcio, ferro, fibre
Terapia la mattina del prelievo: BAH !!

14. Immunità B mediata
Antigeni della tiroide Anticorpi della tiroide
Tireoglobulina TG Ab
Perossidasi della Tiroide TPO Ab
Recettore del TSH TR Ab
Recettore del TSH TS Ab – TSB Ab
Na+ / I- symporter NIS

15. Tiroidite di Hashimoto
Non nodulare Paziente eutiroideo “ stabile “
Paziente in terapia, “ stabilizzato “
Dosare FT4 TSH dopo
Ab TPO ?
ECOGRAFIA DELLA TIROIDE ?

16. Tiroidite di Hashimoto
Nodulare Paziente eutiroideo “ stabile “
Paziente in terapia, “ stabilizzato “
Dosare FT4 TSH dopo
Ab TPO ?
ECOGRAFIA DELLA TIROIDE ?

17. Riscontro occasionale di nodulo
Riscontro occasionale di nodulo Al successivo controllo
tiroideo in Paziente anziano
tiroideo in Paziente anziano ormonale
A FT4 TSH nella norma
FT4 nella norma
B Ipotiroidismo
TSH aumentato subclinico
FT4 basso
C Ipotiroidismo
TSH aumentato
FT4 nella norma
D Ipertiroidismo
TSH ridotto subclinico
FT4 aumentato
E Ipertiroidismo
TSH ridotto

18. A
FT4 TSH nella norma
Ab TPO Dosati ?
Ab TG Negativi ?
Controllo dopo
Dosare FT4 TSH
Agoaspirato in prima battuta solo per :
Caratteri sospetti del nodulo
Familiarità per neoplasia della tiroide
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER

19. B
FT4 nella norma
TSH aumentato
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Ab TPO
Ab TG ?
Approccio terapeutico già discusso
Agoaspirato in prima battuta solo per :
Caratteri sospetti del nodulo
Familiarità per neoplasia della tiroide
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER Sei mesi

20. C
FT4 basso
TSH aumentato
IPOTIROIDISMO Ab TPO
Ab TG ?
Approccio terapeutico già discusso
Agoaspirato in prima battuta solo per :
Caratteri sospetti del nodulo
Familiarità per neoplasia della tiroide
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER Sei mesi

21. FT4 nella norma D
TSH ridotto
IPERTIROIDISMO SUBCLINICO FT3
Ab TPO
Ab TG ?
TR Ab ?
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER
SCINTIGRAFIA CON IODIO ?
Possibile identificazione di noduli con caratteri di autonomia
funzionale, e capacità di inibire il restante parenchima.
Valutazione del Medico Nucleare per eventuale terapia con I 131
Nodulo “ caldo “: agoaspirato in casi particolari

22. FT4 aumentato E
TSH ridotto
IPERTIROIDISMO FT3
Ab TPO
Ab TG ?
TR Ab
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER
SCINTIGRAFIA CON IODIO
Possibile identificazione di noduli con caratteri di autonomia
funzionale, e capacità di inibire il restante parenchima.
Valutazione del Medico Nucleare per eventuale terapia con I 131
Nodulo “ caldo “: agoaspirato in casi particolari

23. Riscontro occasionale di nodulo tiroideo in
Riscontro occasionale di nodulo tiroideo in
Paziente giovane
Paziente giovane
Roberta, 34 anni 3 gravidanze
Controlli ormonali tiroidei in occasione delle gravidanze ,
riferiti nella norma
Non aveva mai eseguito ecografie della tiroide
Familiarità : madre in terapia tiroxinica per presumibile
ipotiroidismo, una sorella con gozzo nodulare
Ha recentemente cambiato lo specialista Ginecologo
Nel corso dell’ultima visita di controllo, oltre all’ecografia
pelvica, lo specialista ha “ dato un occhiata “ anche al collo,
riscontrando un nodulo tiroideo nel lobo destro, per le cui
dimensioni si rinvia alle foto ( 11 mm )

24. Riscontro occasionale di nodulo
Riscontro occasionale di nodulo Al successivo controllo
tiroideo in Paziente giovane
tiroideo in Paziente giovane ormonale
A FT4 TSH nella norma
FT4 nella norma
B
TSH aumentato
FT4 basso
C
TSH aumentato
FT4 nella norma
D
TSH ridotto
FT4 aumentato
E
TSH ridotto

25. FT4 TSH nella norma
Ab TPO Dosati ?
Negativi ?
Agoaspirato in prima battuta solo per :
Caratteri sospetti del nodulo
Familiarità per neoplasia della tiroide
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER Sei mesi
Agoaspirato del nodulo. Se negativo
Valutare l’eventuale terapia tiroxinica, che deve perseguire
un valore di TSH modestamente soppresso :
ad esempio 0.32 per range 0.35 – 3.5

26. Valutare l’eventuale terapia tiroxinica, che deve perseguire
un valore di TSH modestamente soppresso :
ad esempio 0.32 per range 0.35 – 3.5
ATTENZIONE :
La terapia TSH soppressiva è sostanzialmente inutile
Nei noduli già dimensionalmente stabili
Nei noduli di dimensioni superiori a 25 mm
La sua efficacia va rivalutata nel tempo
Non va prescritta in menopausa / 50 anni uomo
Se il / la paziente la assumeva, va ridotta / sospesa

27. Riscontro occasionale di nodulo tiroideo in
Riscontro occasionale di nodulo tiroideo in B
Paziente giovane
Paziente giovane
FT4 nella norma
TSH aumentato
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Ab TPO
Ab TG ?
Approccio terapeutico già discusso
Agoaspirato in prima battuta solo per :
Caratteri sospetti del nodulo
Familiarità per neoplasia della tiroide
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER Sei mesi

28. Riscontro occasionale di nodulo tiroideo in
Riscontro occasionale di nodulo tiroideo in C
Paziente giovane
Paziente giovane
FT4 basso
TSH aumentato
IPOTIROIDISMO Ab TPO
Ab TG ?
Approccio terapeutico già discusso
Agoaspirato in prima battuta solo per :
Caratteri sospetti del nodulo
Familiarità per neoplasia della tiroide
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER Sei mesi

29. Riscontro occasionale di nodulo tiroideo in
Riscontro occasionale di nodulo tiroideo in D
Paziente giovane
Paziente giovane
FT4 nella norma
TSH ridotto
IPERTIROIDISMO SUBCLINICO FT3
Ab TPO
TR Ab ?
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER
SCINTIGRAFIA CON IODIO ?
Possibile identificazione di noduli con caratteri di autonomia
funzionale, e capacità di inibire il restante parenchima.
Valutazione del Medico Nucleare per eventuale terapia con I 131
Nodulo “ caldo “: agoaspirato in casi particolari

30. Riscontro occasionale di nodulo tiroideo in
Riscontro occasionale di nodulo tiroideo in E
Paziente giovane
Paziente giovane
FT4 aumentato
TSH ridotto
IPERTIROIDISMO FT3
Ab TPO
TR Ab
ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER
SCINTIGRAFIA CON IODIO
Possibile identificazione di noduli con caratteri di autonomia
funzionale, e capacità di inibire il restante parenchima.
Valutazione del Medico Nucleare per eventuale terapia con I 131
Nodulo “ caldo “: agoaspirato in casi particolari

31. ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER Criteri di sospetto
Ipoecogenicità
Assenza di alone ipoecogeno
Nodulo
Margini irregolari e / o indistinti
Microcalcificazioni
Spot vascolari intranodulari
Caratteristiche di forma: nodulo più alto che largo
Linfonodi aumentati di volume, rotondeggianti, senza
ilo, riccamente vascolarizzati e con microcalcificazioni,
o contenuto liquido
Sospetto maggiore per più criteri contemporanei

32. ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER
Vascolarizzazione del nodulo: 3 gradi ( 4 gradi )
Vascolarizzazione del nodulo: 3 gradi ( 4 gradi )
tipo 1: assenza di segnali di flusso
tipo 1: assenza di segnali di flusso
tipo 2: flusso perinodulare
tipo 2: flusso perinodulare
tipo 3: flusso peri e intranodulare con vasi sottili e
tipo 3: flusso peri e intranodulare con vasi sottili e
regolari
regolari
tipo 4: flusso peri e intranodulare con vasi spessi e
tipo 4: flusso peri e intranodulare con vasi spessi e
irregolari
irregolari

33. Azienda USL ROMA C - OSPEDALE S.EUGENIO
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI ENDOCRINOLOGIA
Direttore : prof. Andrea Fabbri
PAC diagnostico nodulo tiroideo
Medico Referente: dott. Luca Piantoni

34. Paziente Candidato
un Paziente con sospetto di gozzo nodulare
Ma anche :
un gozzo conosciuto, ma con dati clinici non aggiornati
un ipotiroidismo
una tiroidite autoimmune
Per i quali sia utile :
una visita endocrinologica
la contestuale esecuzione di ecografia tiroidea
dosaggi ormonali e degli anticorpi
eventuale agoaspirato

35. La prenotazione è avviabile tramite RECUP .
Casi ritenuti urgenti : Inviare la richiesta SSN alla
Segreteria dell’Ambulatorio di Endocrinologia, stanza
9, primo piano Vecchio ospedale, tel. 06 5100 2527,
con dati del Paziente, luogo e data di nascita, e
recapito telefonico certo. Il Paziente verrà contattato
per un appuntamento
NB: se non sussiste la condizione per attivare il PAC,
al Paziente verrà fornita una visita Endocrinologica
Il PAC deve essere chiuso nel tempo di 30 giorni

36. PAC DIAGNOSTICO NODULO DELLA TIROIDE

37. COSTO PER IL PAZIENTE
Ticket Visita € 24.66
Ticket PAC € 40.15
Totale € 64.81

38. Subacuta granulomatosa ( di De Quervain )
Terapia Salicilati ( 2.5 - 3.6 g / die )
FANS
Paracetamolo
Prednisone
No antibiotici

39. Se volessi cercare il dott. Piantoni ?
endocrinologiaseugenio@gmail.com
Ospedale 06 51 00 2528
Meglio se mercoledi, giovedi, venerdi dopo le ore 10
Segreteria Ambulatorio Endocrinologia
Tel e Fax 06 51 00 2527