1. Appropriatezza e buona pratica medica
Tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche
devono essere richieste solo se hanno un impatto
favorevole,
cioè
se
modificano
la
gestione
paziente e il risultato clinico
•
risolvono o migliorano la sintomatologia
•
riducono mortalità e morbidità
•
rassicurano il paziente
•
migliorano la qualità di vita
del

2. Appropriatezza
e consumo delle risorse
Valutazione
professionale:
• Efficacia provata…
• …per la specifica
indicazione richiesta
• Rischi “accettabili”
rispetto ai benefici
Valutazione
dell’organizzazione
sanitaria:
• “consuma” una
appropriata
quantità di risorse

3. 1 mese di raccolta dati;57 centri;
8252 pts;
Sintomi d’allarme:
Disfagia
Calo ponderale
Anemia
Sanguinamento
Vomito
• solo 1/3 dei paz. con
cancro furono
sottoposti a chirurgia
curativa
• < 10 % presentavano
un cancro in stadio
localizzato
Storia familiare di cancro
gastrico
Età
(aa)
Sintomi
allarme
N° EGDs per
trovare 1 Ca
≥ 45
si
50
< 45
no
457
N° EGDs per
trovare 1 Ca
localizzato
5.700
Am J Gastroenterol; 2010, 105:1327-1337

4. appropriatezza e liste d’attesa:
la percezione del cittadino

5. Liste d’attesa
• Causa: eccesso di domanda e vincoli d’offerta
• Problema “maggiore” dei Servizi Sanitari a carattere
universalistico;
• Vissuto dal cittadino come incapacità del Sistema di garantire
accessibilità ai servizi;
• Possibile fonte di reale
sanitario del paziente;
• È un problema
semplicistiche.
malgestione del problema
complesso, che non ammette soluzioni

6. Quali prospettive ?
• Probabile aggravamento per la crisi
economico-finanziaria;
• Tagli di spesa: riduzione dell’offerta e
allungamento dei tempi di attesa;
• Riduzione trasversale delle risorse;
• Popolazione non esente : fuga nel privato
• Aumento della popolazione in difficoltà
economica.
Bocconi .
CERGAS: Centro Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale

7. Soluzioni
organizzative
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Soluzioni cliniche /
professionali
Aumento dell’offerta;
Razionamento;
Potenziamento CUP
Informatizzazione
Compartecipazione (Tickets);
Tempi massimi d’attesa
Divieto di sospendere le
prenotazioni
Sanzioni ai D.G.
Monitoraggio
Gestione defezioni
ALPI
Selezione delle
indicazioni:
• Appropriatezza
• Priorità clinica

9. REPERTI RILEVANTI
NUOVI CASI DI TUMORE
Sens
Spec
VPP
VPN
Linee guida ASGE
98 %
20 %
2%
99,8 %
età ≥ 45 aa;
sint. allarme
97 %
22 %
2%
99,8 %
Am J Gastroenterol; 2010, 105:1327-1337

10. Gastroscopia :
% di inappropriatezza
Altri paesi
Italia
Autore
n° paz
% non
appr.
Rossi ‘02
1777
16
Bersani ’04
2000
10
6270
23
SIED Nazionale
‘07
AIGO,SIED, SIGE
Lazio ‘10
GLOBALE 11.398
30
20
n° paz
Gonvers ‘96
450
43
Froelich ‘00
1681
39
Chan ’04
1076
12
Al Romaih ‘06
1351
Autore
% non
appr.
80
28
Kaliszan ’06
522
27
3.809
20
GLOBALE

11. Colonscopia :
% di inappropriatezza
Altri paesi
Italia
Autore
n° paz
% non
appr.
Morini ‘01
1123
29
de Bosset ’02
1144
23
Bersani ’05
2221
37
Jabar ‘04
257
16
Balaguer ‘05
350
23
Siddique ‘05
736
24
Burnand ’06
561
14
Chan ’06
380
18
Adler ’07
605
14
Froelich ’07
553
28
Gonvers ‘075213
5213
27
9449
23
Grassini ‘07
AIGO,SIED, SIGE
Lazio ‘10
1017
1489
GLOBALE 11.398
15
29
23
Autore
n° paz
% non
appr.
GLOBALE

12. 44 centri; 6270 paz.;1 mese
Inappropritezza : 22,9 %
Range nei vari centri: 2,8 % - 59 % ; mediana : 22,7
•
•
•
•
•
•
MMG vs specialisti:
Elezione vs urgenza :
Ambulatoriali vs ricoverati :
Età < 45 aa vs > 45 aa :
Follow-up vs 1°esame :
Non-accademici vs accademici :
29,4 %
24,6 %
26,3 %
32 %
30,4 %
24,7 %
vs
vs
vs
vs
vs
vs
12,9 %
4,3 %
11,2 %
19,6 %
19 %
19,5 %
•
> 150 paz. vs < 150 paz. :
22,5 % vs 23,7%
(p<0,01)
(p<0,01)
(p<0,01)
(p<0,01)
(p<0,04)
(p<0,01)
(n.s.)

13. Colonscopia:
inappropriatezza dei medici richiedenti
Speciailtà
inappropriatezza
Gastroenterologo
9,5 %
Chirurgo
29 %
Medico di famiglia
25 %
Totale
17 %
Suriani R,J Ev Cl Pract, 2009,15:41-45

14. Colonscopia
% di inappropriatezza
Tipo esame
Controllo
%
11
52
Controllo
post-resezione
60
Controllo
post-polipectomia
69
1° esame
Petruzziello L., J Clin Gastroenerol, 2012,46,7:590

15. Appropriatezza del timing
della colonscopia di sorveglianza post-polipectomia
Radaelli F, Digestive and Liver Disease, 2012, 44: 748– 753

16. Priorità clinica
Raggruppamenti d’Attesa Omogenei (RAO)
A
C
C
E
S
S
O

17. Priorità clinica
Raggruppamenti d’Attesa Omogenei (RAO)
A
C
C
E
S
S
O

18. L’esperienza della Provincia di Trento:
priorità cliniche di accesso
• Modello RAO (Raggruppamenti di attesa
omogenei);
• Prenotazione d’una prestazione basata non
tanto su un principio cronologico (“chi arriva
prima”); ma per principio di priorita’ clinica
(gravità e complessita’ clinica)
• Coinvolte tutte le figure: MMG, Specialista,
CUP, cittadini;
• Accolto nel Piano Nazionale Gestione delle
liste d’attesa 2010-2011 e PSN 2011-2013

19. RAO
URGENTE
(entro 24 h)
TIPO A (≤ 3 gg)
“PAROLE CHIAVE" INDICATE DAL GRUPPO DI LAVORO:”GRIGLIE”
-emorragia digestiva in atto ( ematemesi, melena, enterorragia massima) (E-C);
- corpi estranei vulneranti, corpi estranei esofagei, ingestione caustici (E);
LIVELLO DI PRIORITA' NON PREVISTO
TIPO B
(≤ 10 gg)
-sanguinamento non compendiato come "tipo urgente" : rettorragia non grave, diarrea mucosanguinolenta non infettiva, ematochezia (E-C) ;
-anemia sideropenica di primo riscontro con Hb< 10 g/dl (E-C);
-“sintomi d'allarme" : vomito significativo e persistente, disfagia, odinofagia, calo di peso
importante(10% negli ultimi mesi), massa addominale;
-necessità di escludere lesioni per terapie cardiologiche urgenti (E) ;
-sospette neoplasie rilevante radiologicamente (E-C) ;
-altro ( 10%);
TIPO C
(≤ 30 gg)
-anemia sideropenica cronica, perdite ematiche minori (sputo ematico, mottisi dubbia, tracce
ematiche nel pulirsi)
-sindrome dispeptico-dolorosa minore > 45 anni (non già indagata con E) (E) ;
-diarrea cronica, stipsi recente o eventi sub-occlusivi;
-riscontro radiologico di polipo (C) ;
-altro ( 10% )
TIPO E
(senza limite
max)
TIPO P
(programmabile)
LEGENDA
Altre indicazioni non compendiate nelle precedenti categorie:
-sintomatologia tipo colon irritabile ( non già indagata con C) (C) ;
-positività test del sangue occulto in asintomatico ( C ) ;
-sindrome dispeptico-dolorosa < 45 anni (nell’attesa eseguire trial terapeutico;
l’indagine potrà essere sospesa se vi sarà risposta alla terapia) ( E ) ;
-ricerca varici esofagee ( E ) ;
-biopsie per sospetta celiachia ( E ) ;
-patologie minori già valutate endoscopicamente ( E ) ;
Screening ; controlli di eradicazione varici esofagee e di polipectomie ; follow up: di neoplasie,
malattie infiammatorie croniche intestinali (Inflammatory Bowel Disease o IBD ), Barrett ( E-C ) ;
E= EGDS; C= Colonscopia; Altro 10%: qualsiasi condizione clinica non prevista dalle “parole chiave” che
si ritiene giustifichi l’attribuzione a
quello specifico raggruppamento

20. conclusioni
conclusioni
• La maggior parte dei reperti “rilevanti” si
identificano quando l’indicazione è
appropriata;
• La quasi totalità dei cancri si rileva quando le
indicazioni sono appropriate, tuttavia:
– I criteri possono essere migliorati
– La applicazione delle LG non può essere l’unico
criterio decisionale, soprattutto quando la
prevalenza della malattia è alta;
• L’aderenza alle linee guida è migliorabile.

21. conclusioni
• la lunghezza delle liste d’attesa:
–
–
–
–
è il primo motivo di insoddisfazione dei cittadini
implica il rischio di malgestione della salute del paziente
peggiorerà in futuro
i programmi di screening costituiscono un ulteriore carico
per i Servizi
• l’appropriatezza e la gestione delle priorità cliniche
costituiscono il principale strumento di intervento
• gli interventi sull’appropriatezza implicano
condivisione (MMG, Direzioni Aziendali, cittadini) e
devono coinvolgere gli Specialisti e le loro Società
Scientifiche

22. proposte operative
• monitorare :
– le liste d’attesa
– l’appropriatezza
• condizionare le
prescrizioni :
– formazione (?)
– sistemi di prenotazione
vincolanti;
• organizzare liste di
priorità
• rilevare gli eccessi di
inappropriatezza
(esempio Forlì)
• intervenire sui
prescrittori meno
virtuosi e sui contesti
più a rischio:
– MMG, Chirurghi,
Oncologi
– endoscopie di follow-up