1. Cosa è cambiato nella terapia del
mieloma multiplo
Tommaso Caravita
Nuova Aula Conferenze
Rita Levi Montalcini
Sabato, 29 Marzo 2014
EMATOLOGIA:
20 anni spesi bene

2. Storia della terapia del mieloma multiplo
Melfalan
e prednisone
Alte dosi
di Melfalan
VAD
ABMT
Alte dosi di
desametasone
HDT+ASCT
Talidomide
Bisfosfonati
Bortezomib
In recidiva
AIFA
Len-dex
Velcade-Caelyx
In recidiva
AIFA
Pts NO
ASCT
VMP
MPT
AIFA
Legge 648
VTD ASCT
Talidomide in
mantenimento
AIFA
Bortezomib SC
AIFA
Pomalidomide
AIFA
1984 1986 1996 1999 2005 2008 2009 2011 201219831962 2013 2014
Daratumumab
FDA fast track
Carfilzomib
FDA fast track

3. Terapia convenzionale
MP, Dex, regimi VAD
o VAD like
ORR ~ 50%
CR < 5%
PFS: 18 mesi
OS: 3 anni

4. Terapie ad alte dosi ed autotrapianto di cellule staminali
emopoietiche
Procedura invasiva
Pazienti giovani: età <65 anni

5. Talidomide e microambiente
Una nuova era

6. Nuovi FarmaciEsiste una chemioterapia di salvataggio efficace
dopo un trattamento di prima linea?
(Kumar, Lancet Oncol 2003)
10 trials clinici randomizzati per un totale di 808 pz
 Sopravvivenza mediana 3-17.5 mesi
 Nessuno studio ha dimostrato la superiorità di trattamenti innovativi
rispetto a quelli standard
• Talidomide
• Bortezomib
• Lenalidomide

8. Continued Improvement in Survival Since
the Introduction of Novel Agents
• 1,056 patients grouped into 2001–2005 and 2006–2010 cohorts
• Survival improved over time, particularly in patients aged > 65 years (p =
0.001)
Kumar SK, et al. Blood. 2012;120:[abstract 3972]. Updated data presented at ASH 2012.
Survival
2001–
2005
2006–
2010
p
Median OS, years 4.6 NR 0.001
1-year survival, % 83 90
5-year estimated
OS, %
Overall 48 66
> 65 years 31 56 0.001
< 65 years 63 73 NS
0 1 2 3 4 5
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Proportionsurviving
Follow-up from diagnosis (years)
Diagnosed 2006–2010
Diagnosed 2001–2005

9. IMWG consensus on risk stratification in multiple myeloma
High Risk Std-Risk Low-Risk
Parameters ISS II/III and
t(4;14) or
17p13 del
Others
ISS I/II and
Absence of t(4;14),
17p13 del and
+1q21 and
Age <55yrs
Median OS 2 years 7 years >10 years
% Patients 20% 60% 20%
Therapeutic
Questions
Need Novel Approaches.
? Allogeneic stem cell
transplant or immune
therapy approaches
? Do these patients benefit
from maintenance
? Is VGPR a good enough
response in these patients
i.e. can maintain a MGUS
state long-term
Survival of t(4;14) patients is improved with the use of velcade-based therapy
Leukemia. 2014 Feb;28(2):269-77

10. AIFA e registrazioni nuove associazioni
• Lenalidomide
– Approvata in associazione con il desametasone per il trattmento del
mieloma in patienti che hanno ricevuto almeno 1 precedente linea di
terapia
• Bortezomib
– approvato per il trattamento di pazienti con mieloma in progressione che
hanno avuto ricevuto almeno 1 precedente linea di terapia e che sono già
stati sottoposti o che non sono candidabili trapianto
– approvato da EMEA in associazione con il Caelyx® […] per il trattamento di
pazienti con mieloma in progressione che hanno avuto ricevuto almeno 1
precedente linea di terapia e che sono già stati sottoposti o che non sono
candidabili a trapianto […]3
– approvato in associazione con melfalan e prednisone per il trattamento di
pazienti con nuova diagnosi di MM ≥ 65 aa o non candidabili a terapia ad
alte dosi ed autotrapianto
• Talidomide
– approvato in associazione con melfalan e prednisone per il trattamento di
pazienti con nuova diagnosi di MM ≥ 65 aa o non candidabili a terapia ad
alte dosi ed autotrapianto
ORR% CR/nCR%
TTP o
PFS m OS m
MPT
76 16 21.8 45
MPV
82 33 21.7 56.4
Caelix-Velcade
44 13 9 NE
Velcade
43 15 6 30
Lenalidomide-Dex
61
60
24
25
11
11
35
35

11. Natural History of Multiple Myeloma:
All Patients Experience Relapse….
MGUS or
smoldering
myeloma
Asymptomatic Symptomatic
Active
myeloma
MProtein(g/L)
20
50
100
1st Relapse
2nd Relapse
Refractory
Relapse
First-line therapy
Plateau
remission
Second-line Third-line
Durie BGM. Concise review of the disease and treatment options. Multiple myeloma; 2008/2009.
Available from: http://myeloma.org/pdfs/cr08-eng_f1web.pdf.
C calcium elevation
R renal insufficiency
A anemia
B bone lesions

12. Obiettivi più importanti della terapia
anti-tumorale
• Remissione completa
• Prolungare EFS e OS
• Qualità della vita
• Speranza di cura

15. Terapia del paziente anziano
> 65 aa
INDUZIONE F-UP/
mantenimento
Tal-based
MPT
TD
CTD
Bor-based:
VMP
VTP
VMPT
Bortezomib
IMiDs
Interferon
Steroidi
Tossicità
ematologica
Tossicità
extra-ematologica
6-12 mesi
Len-based:
MPR-R
RD/Rd

16. Terapia del paziente giovane
< 65 aa
INDUZIONE Mobilizzazione
e
raccolta CSEP
Autotrapianto
1 o 2
Post-
consolidamento
F-UP/
mantenimento
Bor-based
IMiDs-based
Bor+IMiDs-
bassed
CHT+
G-CSF
MELFALAN
Bortezomib
IMiDs
Interferon
Steroidi
Tossicità
ematologica
Tossicità
extra-ematologica
3-4 mesi 1-2 mesi 1-4 mesi 1-2 mesi

17. Myeloma Euronet
INTERNATIONAL SURVEY –MYELOMA TREATMENT SIDE EFFECTS
AND UNMETPATIENT NEEDS 2009
S U M M A R Y R E P O R T
Nausea e vomito
Fatica, malessere e debolezza
Neuropatia

18. Terapia
Effetti
collaterali
Efficacia

19. Terapia di supporto

20. Terapia alla recidiva
H Ludwig et, Leukemia 2013

21. Farmaci nuovissimi
Carlfizomib
Pomalidomide
Elotuzumab
Daratumumab
Inibitori Istone deacetilasi
Inibitori orali proteasoma

22. Trapianto
Talidomide
Revlimid
Velcade
Mieloma Multiplo
Carlfizomib
Pomalidomide
Ab monoclonali
MP
Studi clinici
QoL e cronicizzazione
Multidisciplinarietà

23. GRAZIE PER L’ATTENZIONE