1. INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA:IL RUOLO
DELL’OTORINOLARINGOIATRA
ERNESTO BRUNO

2. FISIOPATOLOGIA DELL’OSAS
• SITI DI OSTRUZIONE:
– Ostruzione Nasale
– Palato molle ipertrofico e prolassato
– Retroposizionamento Mandibolare
• Restringimento orofaringeo
– Prolasso ed ipertrofia dei tessuti faringei
– Ipertrofia tonsilla linguale
– Macroglossia
– Epiglottide ipertrofica o “plongeant”
– Retroposizionamento dello ioide

3. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• PARAMETRI DI SUCCESSO
– Non necessità di ulteriori terapie mediche e/o
chirurgiche
– Risposta = 50% di riduzione di RDI
– Riduzione di RDI < 20
– Riduzione dei “risvegli” e della sonnolenza
diurna

4. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Chirurgia Nasale
– Efficacia limitata se unica procedura
– Verse et al 2002 hanno dimostrato un tasso di
successo del 15.8% impiegata come unico
trattamento in pazienti con OSA e
congestione nasale diurna con russamento
(RDI<20)
• Adenoidectomia

5. TRATTAMENTO DEL SETTO OSTEOCARTILAGINEO
OCCORRE LIBERARE IL PIU’
POSSIBILE LA LAMINA
QUDRANGOLARE DALLA
“CORNICE” OSSEA POSTERIORE.
SE IL SETTO MANTIENE UNA
QUALCHE MEMORIA DELLA
PRECEDENTE DEVIAZIONE, CON
LA CICATRIZZAZIONE
SUCCESSIVA “RIPORTA” TUTTA
LA PIRAMIDE AD UN
CONDIZIONE DI TORSIONE.
NEI CASI PIU’ COMPLESSI
VIENE CONSIGLIATA LA
CORREZIONE EXTRACORPOREA
DELLA CARTILAGINE
QUADRANGOLARE
ASHLEY 1952, VILAR E GUBISH
1976, REES 1986

6. SF
SF
TM
SS
TS SS
TM
TI

7. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Uvulopalatofaringoplastica
– Chirurgia percentualmente più diffusa per OSA
– La gravità della malattia non è linearmente
correlata con il risultato dell’intervento
– Levin e Becker (1994) hanno evidenziato che
da un iniziale 80% di successo si arrivava al
46% dopo 12 mesi
– Friedman et al hanno rilavato una percentuale
di successo dell’80% a 6 mesi in pazienti ben
selezionati
Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging
for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head
Neck Surg 2002; 127: 13–21.

8. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Uvulopalatofaringoplastica

9. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Complicanze
– Minori
• IVP Transitoria
• Emorragia<1%
– Maggiori
• Stenosi RF
• IVP

10. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Cahali, 2003 ha
proposto la
faringoplastica
laterale per pazienti
con significativo
restringimento
laterale
Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a
new treatment for obstructive sleep
apnea hypopnea syndrome.
Laryngoscope. 113(11):1961-8, 2003
Nov.

11. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Faringoplastica Laterale

12. GO
Posterior Airway Space
PAS
Valori di B
riferimento in una popolazione di non apneici
(da Cisneros & Trieger, Orthognatic Surgery)
media DS
Maschio 12.45 mm 9.10
Femmina 11.75 mm 4.05
“… patients were treated sucessfully with UPPP generally had
… a normal airway space at the base of the tongue (PAS>10)
…
in failures PAS was smaller than 6 …”

14. INDICATORI PER CHIRURGIA
DELL’IPOFARINGE E DEL BASE LINGUA:
Indiretti 1. RDI elevato (>40)
2. BMI elevato (>30)
3. Circonferenza del collo >43 cm
4. Deformità scheletriche mass.facciale
(Ph.# & Imaging SNA<79°, SNB<77°)
5. Lievi anomalie orofaringee. (Ph.#)
6. Macroglossia (Ph.# & Endo & Imaging)
Diretti 1. collasso ipofaringeo (Endoscopia)
2. Collasso ipofaringeo (Radiologia)
& altre anomali del PAS
3. Altri indicatori strumentali (reflessometria acustica
manometria)

15. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Procedure sulla base della lingua
– Asportazione Tonsilla linguale
• Utile in pazienti con ipertrofia ma normalmente
associata ad altre procedure

16. Indicazioni
per ch.
ipofaringea
No Si
RFVR Narcosi
proponibile
linguale
narcosi non accettata PHASE
ONE
narcosi ad alto rischio
richiesta di scarso dolore
rispetto della deglutizione
rispetto della fonazione
recupero insuccessi

17. TRATTAMENTO CHIRURGICO
PROCEDURE PER LA
BASE DELLA
LINGUA
– Plastica linguale
• Chabolle, et al 77% di
successo (RDI<20,
riduzione 50%) in 22
pazienti trattati anche
con UPPP
• Incidenza di
complicanze del 25%
- emorragia,
disgeusia,odinofagia,
edema
• Può essere associata
con epiglottectomia

18. TRATTAMENTO CHIRURGICO
 Sospensione
linguale:

19. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Sospensione
llinguale:

20. stabilizzazione linguale con Kit
REPOSE®

22. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Procedure
Mandibolari
– Avanzamento
Genioglosso
– Raramente unica
procedura
• Aumenta l’efficacia
delle altre procedure
• Induce parestesia
transitoria

23. GENIOGLOSSUS
ADVANCEMENT
Anterior Mandibular Osteotomy
(AMO)
Riley & Coll., J Oral Maxillofacial Surg 2:112,1991

24. schema base dell’intervento

26. Altezza mandibolare sufficiente
(tra radici e bordo inferiore)
Assenza di ostacoli (es.:
impianti)
Assenza di lacune strutturali
(cisti, granulomi, etc)
Accettabile condizione orale
Dotazione tecnologica per
Chirurgia maxillo-facciale
Esperienza chirurgica sullo
scheletro facciale
Adeguato monitoraggio PO
( ICU, monitor, esperienza del
personale infermieristico)

27. incisione
osteotomia
fissaggio vite da presa
estrazione e
rotazione
avanzamento genioglosso

28. 90°
estrazione e rotazione
del cassetto

29. fissaggio del cassetto

30. CURVATURA PERISINFISARIA
“Piatta”
“Acuta”
intervento + facile intervento – facile
- efficace + efficace

31. controllo radiologico

32. controllo
radiologico

33. sutura e medicazione

34. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Avanzamanto Maxillo-Mandibolare
– Malattia Severa
– Insuccesso con procedure più conservative
– Massiccio facciale, palato e mandibola
dislocate anteriormente
– Condizionate dalla capacità di stabilizzare i
segmenti ossei e i cambiamenti estetici

35. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Avanzamento
Maxillo-Mandibolare
– Preferibilmente in
collaborazione con I
chirurghi maxillo-
facciali

36. SNA > 79°
SNB > 77°
MPH < 20 mm
MISURE CEFALOMETRICHE
PER LA PROGRAMMAZIONE

37. Avanzamento Maxillo-Mandibolare

39. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Algoritmi
– Efficacia di differenti algoritmi
– La Terapia va indirizzata verso i presunti siti
di ostruzione
• Il risultato, tuttavia, non è garantito

40. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Algoritmi
– Riley et al 1992
• Approccio a 2 fasi per ostruzioni a differenti livelli
(Protocollo di Stanford ):
– Fase 1: Avanzamento Genioglosso , sospensione
ioidea antero-inferiore, UPPP
– Fase 2: Avanzamento Maxillo-Mandibolare dopo 6 mesi
se la fase 1 è inefficace
– Riportato >90% tasso di successo nei pazienti che
hanno completato entrambe le fasi
– Ulteriori studi hanno evidenziato risultati peggiori
– La valutazione si esegue a 6 mesi

41. HYOID SUSPENSION
& MIOTOMY PROCEDURE
Riley & Coll., Otolaryngol Head Neck Surg 111:717,
1994

43. Dissezione dell’osso ioide

44. circa 30 ’ di durata
in degenza ordinaria, in narcosi
facile per l ’ORL (cisti tireoglosso + LOS)
procedura esterna,non limitazioni per scarsa apertura orale
non dolore, rara disfagia, complicanze eccezionali
cicatrice esterna variamente visibile
potenzialmente reversibile
low tech, low cost
buon risultato funzionale, specie con collassi trasversali e bassi e con
valori di BMI inferiori a 30 o 40
ben integrabile in interventi combinati

46. TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Incisione dei muscoli
sopra e sottoioidei e
sospensione
– Disloca l’osso ioide
anteriormente ed
inferiormente
– Anteriorizza
l’epiglottide e la
base della lingua
– Da eseguire insieme
ad altre procedure
– Potenziale disfagia
post-operatoria

48. risultati e complicanze

49. Complicanze:
A. immediate:
frattura osso ioide
risveglio ritardato
dispnea (-> tracheotomia)
B. precoci:
sieroma
C. tardivo:
granuloma
Rare : sanguinamento,infezione,
deiscenza della pessia

50. PROCEDURE ASSOCIATE ALLA SOSPENSIONE
IOIDEA
Palato + naso + sospensione ioidea + av.genioglosso 3
Palato + naso + sospensione ioidea + stab.linguale 1
Palato + naso + sospensione ioidea 33
Palato + sospensione ioidea 7
ch. nasale associata 37 ch. velare associata 44
turbinoplastica inf.: 27 UPPP + TS: 33
settoplastica: 22
UPF: 2
MESS - debrider : 2
valvuloplastica: 1 LAUP 7

51. TONGUE BASE
REDUCTION
with
HYOEPIGLOTTOPLASTY
(TBRHE)

52. LE ATTUALI INDICAZIONI CEFALOMETRICHE
PER LA TBRHE DI CHABOLLE ( da Telecefalo standard)
H1
H2
1. Valutazione soggettiva di
macroglossia sul profilo
2. MP-H > 20 mm
H3
3. Altezza Aerea Posteriore
> 47 mm
> 77 mm

53. Indicazioni secondo Chabolle (Laryngoscope 109: agosto 1999):
:
“… pazienti con anomalie iolinguali sono trattati con TBRHE; la proce-
dura è associata ad UPPP quando una ostruzione del palato mollle è
documentata clinicamente…”
Superficie della Area
Orofaringea > 25 cm2
“… anomalie del complesso iolinguale sono definite:
(Chabol-
le & Coll., Ann Otolaryngol 1990; 107,159)

54. TBRHE
di
Chabolle

55. Follow up ancora insufficient

56. inferior collapse total collapse superior collapse
Trasversal Anteroposterior
not postural OSAS mainly postural
Hyoid Susp.+
Genioglossus adv./
Lingual stab.
Hyoid susp. Genioglossus adv.
Lingual stab.

57. PERMANENT SKIN
LINED TRACHEOSTOMY
Fee & Ward, Ann Otolaryngol 86:635, 1977

58. by passing collapsing areas

59. ELEMENTI A FAVORE DELLA TRACHEOTOMIA
( da Powell & Riley, 1995)
LSAT<60%
BMI > 40 (morbid obesity)
alterazioni focioscheletriche estreme
aritmie cardiache
cardiopatia ischemica
patologia cerebrovascolare
BPCO
urgenza di intervento
sicurezza di risultato
Il chirurgo non è in grado di eseguire altre procedure (?)
Il paziente non tollera altre opzioni
Il paziente la richiede espressamente (?)

60. Probabilità di tracheostomia in casi di OSAS sindromica
( 251 casi di malformazione facciale severa osservati tra
il1990 ed il 1994, Sculerati & Coll., 1998; Magardino & Tom, 1999)
 Crouzon, Pfeiffer, Apert ………………………… 48%
 Treacher Collins, Nager ………………………… 41%
 Sequenza oculo-auricolo-vertebrale …………. 22%
 Paralisi cerebrale ………………………………… 15%*
 Craniosinostosi(dismorfismo facciale) ……… 01%
media tra tutti i casi ……………………. 20%

61. 1. OSAS grave
2. OSAS medio Indicazioni
3. OSAS lieve
per ch.
ipofaringea
3. 2. 1.
RDI 30 40 60 BMI<33
SNA>79
SNB>77
collasso
miniinvasività PAS<<10 alterazioni
apertura orale OK trasversale OSAS posturale
dotazione disponibile
ed inferiore Test di protrusione
ioido-linguali
mandibolare +
RDI>20
LSAT<90
Snoring+
EDS+ PHASE
NOSE + PALATE : PHASE ONE TWO
PSG
stabilizzazione sospensione
linguale ioidea
avanzamento
genioglosso TBRHE 6 mesi

62. 1. OSAS severi, assai obesi, mono/biretrusi, a rischio
Indicazioni
2. Mono/biretrusi severi
per ch.
3. Insuccessi Phase One
ipofaringea
4. Pazienti programmaticamente provenienti da fase 1
RDI
BMI RDI>60 BMI>33
SNA SNA<79 SNB<77
SNB
SNA<<79 SNB<<77 LSAT<60%
aritmie cardiache
_ cardiopatia ischemica
patologia cerebrovascolare +
BPCO
4. 2. urgenza
sicurezza 1.
PHASE
3. PHASE
ONE TWO avanzamento
tracheotomia
bimascellare
RDI> 20
PSG LSAT<90 lingualplasty
6 mesi Snoring+
EDS+

63. 1. OSAS severi, assai obesi, mono/biretrusi, a rischio
Indicazioni
2. Mono/biretrusi severi
per ch.
3. Insuccessi Phase One
ipofaringea
4. Pazienti programmaticamente provenienti da fase 1
RDI
BMI RDI>60 BMI>33
SNA SNA<79 SNB<77
SNB
SNA<<79 SNB<<77 LSAT<60%
aritmie cardiache
_ cardiopatia ischemica
patologia cerebrovascolare +
BPCO
4. 2. urgenza
sicurezza 1.
PHASE
3. PHASE
ONE TWO avanzamento
tracheotomia
bimascellare
RDI> 20
PSG LSAT<90 lingualplasty
6 mesi Snoring+
EDS+

64. 1. OSAS severi, assai obesi, mono/biretrusi, a rischio
Indicazioni
2. Mono/biretrusi severi
per ch.
3. Insuccessi Phase One
ipofaringea
4. Pazienti programmaticamente provenienti da fase 1
RDI
BMI RDI>60 BMI>33
SNA SNA<79 SNB<77
SNB
SNA<<79 SNB<<77 LSAT<60%
aritmie cardiache
_ cardiopatia ischemica
patologia cerebrovascolare +
BPCO
4. 2. urgenza
sicurezza 1.
PHASE
3. PHASE
ONE TWO avanzamento
bimascellare tracheotomia
RDI> 20
PSG LSAT<90 lingualplasty
6 mesi Snoring+
EDS+

65. QUESTIONARIO RONCOCHIRURGICO PER INTERVENTI COMBINATI:
analogo visivo del dolore per procedura (naso, velo, iode, lingua)
Key: 0 = nessun dolore; 100 = massimo dolore concepibile
100% massimo dolore concepibile
3
2,5 N = 30
2
1,5
30%
1
0,5
0% 0
nessun dolore
naso velo iode lingua
naso velo ioide
lingua

66. QUESTIONARIO RONCOCHIRURGICO PER INTERVENTI COMBINATI:
opinione dei pazienti sulle scelte di chirurgia combinata vs. isolata
E ’ favorevole alla esecuzione di interventi SI 90%
combinati in un singolo tempo chirurgico?
Secondo la Sua esperienza l ’associazione
di tre interventi allunga e/o peggiora il post NO 65%
operatorio ?
Il risparmio di tempo (tre interventi in uno) SI 90%
giustifica l ’eventuale disagio in piu ?

67. Bruno E., Alessandrini M., Napolitano B., De Padova A., Di Daniele N.,
De Lorenzo A.
Dual energy x-ray absorptiometry analysis of body composition in
patients affected by OSAS
European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the
European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS)
266(8), 1285, 1290 (2009)