1. Трудности порождают в человеке способности,
необходимые для их преодоления…
У.Филлипс
2. В 52,9% случаев диагноз МИ не был установлен
при первичном осмотре ребенка медработником на
догоспитальном этапе, что повлияло на своевременность
госпитализации и качество оказания медицинской помощи.
Всего у 21,4% из всех детей с МИ медицинская помощь
на догоспитальном этапе была предоставлена в полном объеме.
У 62,5% детей она не была оказана вообще.
Смерть детей с МИ в среднем наступила через 9
часов от начала заболевания, у 16,1% детей она
наступила в первые 6 часов.
Анализ историй болезней детей, умерших от МИ в Украине (56 детей, 2008г.), данные кафедры детских инфекционных болезней НМУ им.
А.А. Богомольца
3. Или это не «оно» и можно оставить дома?
Протокол? Какой?!
Госпитализировать?
Куда?
О Боже! Только не это!
Звонить в скорую? Или самому оказывать помощь?
6. Когда начинать бояться?
Захожу я как-то к ребенку на вызове и вижу:
Увидел
Лежит как тряпочка…
Кричит все время, никого не слышит, извивается в
руках
Едва на меня реагирует…
Не реагирует вообще…только на щипок
Судороги!!!
Лежит на боку, голову запрокинул, ноги поджал…
Белый, как стеночка, а руки так вообще синие…
Весь в пятнышках. Нажал – не пропадают
Он мне не нравится!!!
Непривычное поведение: вялость или
агрессивность, или неуправляемость, или бред,
или возбуждение
Нарушение сознания: сонливость, ступор, сопор
Судороги
Вынужденное положение, поза «курка» или
«легавой собаки»
Изменение цвета кожи: бледность, «мраморность»
кожи , цианоз (в т.ч. акроцианоз!)
Петехиальная сыпь/полиморфные «звездчатые»
геморрагические элементы на различных участках
тела и слизистых. Сыпь может быть атипичной!
Геморрагический компонент не всегда есть сразу!
«Токсический ребенок»
7. Когда начинать бояться?
Такой капризный, просит шторы закрыть, и
говорить тише, не дает до себя дотронуться
Не могу остановить рвоту, а вроде ничего такого не
ели… и поноса нет
Голова болит, уже и нурофен дала, и цитрамон, и
цефикон, и аналгин…
Плачет, что ручки-ножки болят
Гудит как-то странно, на одной ноте, как стонет…
Светобоязнь, гиперестезия
Рвота без анамнеза и признаков кишечной
инфекции, не приносит облегчения
Некупируемая головная боль
Миалгия, оссалгия
Мозговой крик
И тут мама говорит:
Услышал
8. Менингеальные знаки: ригидность
затылочных мышц
Очаговая симптоматика – нистагм, ассиметрия лица,
ассиметрия движений в конечностях
Угнетение рефлексов???
Изменение кожной
температуры:
холодные конечности на фоне
гипертермии
(периферический вазоспазм)
Петехиальная сыпь/полиморфные
геморрагические элементы на различных
участках тела и слизистых. Сыпь может быть
атипичной!
Нитевидный пульс, ослабление
тонов сердца
Тахипноэ, тахикардия
которые не соответствуют
уровню лихорадки
Менингеальные знаки: Кернига, Брудзинского
Осматриваю…
Нашел
Когда начинать бояться?
9.
10. Кого позвать на помощь?
103
Согласовать госпитализацию
Реанимобиль (реанимация ДКБ №1)
т. 426-23-54
Реанимация КГДКИБ
т. 483-74-55
Отделение нейроинфекций КГДКИБ
т. 483-74-72, ул. Дегтяревская, 23
«Помощь друга»
11. Что делать, пока едет скорая
Мониторинг витальных функций
ЧСС
ЧД
T°C (градиент температуры более чем 7°)
АД
SpO2 (N 94)
Диурез – взвесить памперс, пропальпировать мочевой
пузырь
Зафиксировать все параметры!
Cыпь: обвести элементы
Переписать контактных
NB! Поправка на температуру: подъём t на 1°С – это +12-15 уд/мин к ЧСС, + 4-6 раз/мин к ЧД!
13. Оценить состояние
Признаки менингококковой инфекции
103
Согласовать госпитализацию
Симптомы
менингококцемии
Геморрагическая «звездчатая»
сыпь
Симптомы шока
Тахикардия
Периферический вазоспазм (холодные конечности,
озноб, бледность, мраморность кожи)
Симптом «бледного пятна» > 4 сек
Тахипоноэ/SaO2 < 95%
Нарушение сознания
Снижение темпа диуреза
Гипотензия (поздний симптом)
АНТИБИОТИК
цефотаксим 75 мг/кг или
цефтриаксон 50 мг/кг
в/в кап на 100 мл 0,9% NaCl
*в/м при отсутствии венозного
доступа
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 20 мл/кг
в течение 20 мин
Ожидать скорую.
Если время до поступления в
инфекционное отделение
>1 часа
АНТИБИОТИК
Венозный/внутрикостный доступ
АНТИБИОТИК
ГОРМОН
преднизолон 10мг/кг
гидрокортизон (Солу-Кортеф )25-50 мг/кгИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 20 мл/кг/ч
ТЕМПЕРАТУРА
ибупрофен 10-15 мг/кг per os
анальгин 50% 0,1-0,2 мл/год жизни
Инфулган 15 мг/кг (1,5 мл/кг) в/в
СУДОРОГИ
сибазон 0,3-0,5 мг/кг (0,1 мл/кг)
ЧСС
ЧД
T°C
АД
SpO2
Диурез
сыпь
ЧСС ЧД АД сист
<1 110-160 30-40 70-90
1-2 100-150 25-35 80-95
2-5 95-140 25-30 80-100
5-12 80-120 20-25 90-110
>12 60-100 15-20 100-120
Симптомы
бактериального
менингита
Менингеальные знаки
14. Конкретности. Менингит
Симптомы менингита без признаков шока или кокцемии
Симптомы бактериального
менингита
Менингеальные знаки
Ожидать скорую.
Если время до поступления в
инфекционное отделение
>1 часа
АНТИБИОТИК
Симптоматическая
терапия
15. Лишь 20% детей с МИ
медицинская помощь на
догоспитальном этапе была
предоставлена в полном объеме,
62,5% детей она не была оказана
вообще.
17. Конкретности. Инфузия
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 20 мл/кг
в течении 20 мин
Оценить состояние
(показатели
гемодинамики)
Показатели без
улучшения
Показатели
улучшились
Показатели
ухудшаются
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 10 мл/кг/ч
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 20 мл/кг/ч
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 60 мл/кг/ч
Частности
Диуретик?
– не вводить на догоспитальном этапе
Внутрикостный путь введения?
– Да, возможен при соответствующей подготовке и наличии инструментов
19. цефотаксим 75 мг/кг
или
цефтриаксон 50 мг/кг
в/в кап на 100 мл 0,9% NaCl
Конкретности. Антибиотик
Частности
А если нет венозного доступа?
– Менингококцемия? – Ввести внутримышечно. Менингит? – Ждём.
Есть антибиотик в сиропе.
– Если цефалоспорин ІІІ поколения – можно дать, если ребенок в сознании и нет
рвоты
Есть левомицетина сукцинат.
– Ввести в/в струйно из расчета 25 мг/кг
Есть любой другой антибиотик?
– Возможно введение пенициллинов в возрастной дозе
20. При быстром наростании симптомов шока и/или кокцемии
гидрокортизон (Солу-Кортеф )25-50 мг/кг
преднизолон 10 мг/кг
Конкретности. Гормон
Частности
Нужно обязательно оба гормона ввести или можно что-то одно?
– Достаточно одного препарата
У меня нет достаточного количества преднизолона! Но есть еще дексаметазон.
– Если не хватает - вводить все, что есть. Но в сумме – 10 мг/кг по преднизолону.
Как соотносятся дексаметазон и преднизолон?
– 1 ампула дексаметазона (4 мг в 1 мл) ~ 1 ампула преднизолона (30 мг в 1 мл)
А гидрокортизон?
– 1 ампула гидрокортизона (50 мг в 2 мл) ~ ½ ампулы преднизолона (30 мг в 1 мл)
Есть гидрокортизона ацетат.
– Можно ввести, но только внутримышечно, в дозе 25 мг/кг
Есть ректодельт-100.
– Можно. Поставьте 1 свечку.
21. ТЕМПЕРАТУРА
ибупрофен 10-15 мг/кг per os
анальгин 50% 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или в/м
парацетамол («Инфулган») 15 мг/кг (1,5 мл/кг) в/в
Частности
Ребенок уже получил жаропонижающее.
– Если сохраняется высокая температура – дать препарат другой группы
Использовали все доступные средства, а температура не падает
– Можно применить физические методы охлаждения, продолжить инфузионную
терапию
Можно ли давать препараты в суспензии?
– Да, если ребенок в сознании и нет рвоты
А в свечах?
– Можно
Есть нимесулид, мефенаминовая кислота… Давать?
– Можно, только если возраст ребенка позволяет прием препарата
Как дозировать препараты?
– Согласно инструкции, с учетом всего, что ребенок уже получил за сутки
Конкретности. Посиндромная терапия
22. Конкретности. Посиндромная терапия
СУДОРОГИ
сибазон 0,3-0,5 мг/кг (0,1 мл/кг)
Частности
У меня в кармане нет сибазона!
– Не дай задохнуться: положить на бок, обеспечить доступ кислорода, расстегнуть
стесняющую одежду, освободить дыхательные пути от рвотных масс
Нет сибазона, но есть магнезия.
– Сумей удержаться!
Есть фенобарбитал!
– Можно. Доза 6-12 мг/кг. Только при уверенности в качестве препарата и в том, что вы
делаете
Судороги закончились до моего прихода
– Противосудорожные препараты не вводить, сбивать температуру, если повышенная
Нашли в аптечке депакин (конвулекс, финлепсин…)
– Не экспериментируйте!
23. Реакция на окружающих
Реакция на осмотр. Гиперестезия.
Помнить о транзиторных физиологических
рефлексах (например, Бабинского)
Мышечный тонус (физиологический
гипертонус или ригидность?)
У грудников практически нет менингеальных знаков. Лессажа!
Выбухание, напряжение родничка, но может
быть запавшим при дегидратации.
Соотношение пульсации
родничка с артериальным
пульсом.
Норма - 1:2
1:1 – гидроцефальные
проявления.
Менингеальный крик
Эквивалент судорог: тремор,
гримаса, нистагм, дрожание.
Упорные срыгивания, отказ от еды
Кратность мочеиспусканий
24. Передать экстренное в СЕС
контактные, номер д/с, группа/номер школы, класс
Провести профилактику контактных
рифампицин per os в 2 приема в течение 2-х дней
10 мг/кг/с (детям до года)
20 мг/кг/с (детям от 1 до 12 лет)
600 мг (взрослым)
цефтриаксон 500 мг в/м однократно
Ципрофлоксацин 500 мг per os однократно (старше 18 лет)
Азитромицин 10 мг/кг (max 500 мг) per os однократно
Вакцинация
(в течение первых 5 дней)
Собрать «чемоданчик» для следующего раза
в/в катетер 2шт
система для в/в инфузии
0,9% NaCl – 200 мл (в пластике)
+ небулы по 10 мл
Анальгин 50% -2 амп
Цефтриаксон (цефотаксим) 2 флакона
Шприцы 2мл, 5мл, 20 мл
Преднизолон (Солу-Кортеф) 4 амп
Реанимобиль (реанимация ДКБ №1)
з/о Трикаш Николай Владимирович
т. 426-23-54
Реанимация КГДКИБ
з/о Трофимов Игорь Петрович
т. 483-74-55
Отделение нейроинфекций КГДКИБ:
ул. Дегтяревская, 23,
з/о Чемеркина Наталья Васильевна
т. 483-74-72
Наказ від 12.10.2009 № 737
"Про внесення змін до наказу МОЗ від 09.07.04 № 354"
"Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей".
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee- Prevention and control of meningococcal disease
Когда ребенок госпитализирован
Hinweis der Redaktion
А: я очень хорошо помню свой первый менингит. Паша, 5 лет - Матьков
Что мне делать? Одни вопросы и фонендоскоп в кармане
Каждый внезапный подъем температуры до высоких цифр (39,7-40ºС) без какой-либо характерной клинической картины, должен быть рассмотрен с позиций исключения менингококцемии!
Почему?
Это самая частая причина детской летальности в развитых странах!
При первичном осмотре больных часто ошибочно выставлялся диагноз, состоящий из двух частей
В первой – указывался привычный для врачебной практики диагноз (н., ОРВИ)
Во второй – ее нетипично тяжелое течение
Н., «гипертоксическая форма», «гипертермическая форма», «тяжелое течение», «с менингеальным синдромом» и т.п.
Смотреть не значит видеть
Увидел- услышал-нашел
Сначала нужно понять что ты увидела
В.К. у грудников практически нет менингеальных знаков. Угнетение брюшных рефлексов, Лессажа – покажите! Как проверить у маленького ребенка (1-2 года) – проба с питьем. Посмотри на свои ноги. Легче исключить эмоциональную реакцию.
Пульсация родничка в соотношении с пульсом 1:2 – норма. Может быть запавшим при рвоте. Менингеальный крик
Сыпь – геморрагическая, гипостатические пятна, рэш-сыпь, одновременно или последовательно – отличия, о чем свидетельствует
Смотреть не значит видеть
Увидел- услышал-нашел
Сначала нужно понять что ты увидела
В.К. у грудников практически нет менингеальных знаков. Угнетение брюшных рефлексов, Лессажа – покажите! Как проверить у маленького ребенка (1-2 года) – проба с питьем. Посмотри на свои ноги. Легче исключить эмоциональную реакцию.
Пульсация родничка в соотношении с пульсом 1:2 – норма. Может быть запавшим при рвоте. Менингеальный крик
Сыпь – геморрагическая, гипостатические пятна, рэш-сыпь, одновременно или последовательно – отличия, о чем свидетельствует
градиент температуры – ТЕРМОМЕТР!
Особо указать пульсоксиметр, сказать что каждый отвечает сам за себя