Workshop compartit amb Núria Nadal dirgit a directius i professionals no clínics de la Gerència Territorial ICS Lleida- GSS

1. Reflexionant sobre la integració
de serveis per a la cronicitat
Jordi Varela
13 de març de 2018

2. 213-3-18
Recordant el workshop 1: Reflexionant sobre l’hospital del futur
1.Anàlisi situació actual:
a) El pacient no es troba en el focus
b) Defectes estructurals en els hospitals
c) Activitats de baix valor
2.Propostes:
a) Estratègies d’experiència del pacient
b) Nous models organitzatius en els
hospitals
c) Fomentar iniciatives de valor

3. 313-3-18
Workshop 2: Reflexionant sobre la integració de serveis per a la cronicitat
1. Atenció centrada en les persones
2. Els reptes de l’atenció primària
3. Atenció a la complexitat en l’entorn
comunitari
4. Finançament de l’atenció a la
complexitat

4. L’atenció centrada en les
persones
1

5. John Wennberg
13-3-18 5

6. La seva recerca inicial va determinar els 8 indicadors que millor
defineixen la qualitat assistencial des de la perspectiva del pacient:
1.Respecte pels valors, les preferències i les necessitats de les persones
malaltes
2.Rebre els serveis de manera coordinada i integrada
3.Disposar d’informació rellevant de manera clara i comprensible
4.Aconseguir la maxima qualitat de vida possible, amb especial atenció
al dolor
5.Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat
6.Implicar familiars i amics en el seu procés en la mesura que ho
creguin oportú
7.Rebre atenció continuada independetment del punt d’atenció
8.Obtenir la màxima accesibilitat possible als serveis necessaris
El 1988, Picker
Institut va
definir el terme
atenció centrada
en les persones
13-3-18 6

7. L'atenció centrada en les
persones és la provisió de serveis
sanitaris que és respectuosa amb
les preferències, les necessitats i
els valors de les persones, i a
més garanteix que aquesta
política es mantindrà al llarg de
tot el procés clínic.
13-3-18 7

8. 13-3-18 8
International Consortium for Health Outcomes
Measurement és una organització sense ànim
de lucre que promou la definició de resultats
específics per a cada procés clínic.
ICHOM organitza grups de treball combinats
entre professionals clínics i pacients per definir
quins outcomes es pensa que són els més
valuosos. Ha elaborat packs d'outcomes per a
21 processos clínics, i en té en preparació 10
més.

9. 913-3-18

10. 13-3-18 10
Jo declaro
1. Disposo d'un sol equip professional que m'atén i tots coneixen la meva història, i algú
d'ells és el meu referent.
2. He participat en l'elaboració del meu propi pla de serveis, i ho he fet amb la intensitat
que he cregut convenient.
3. Quan em trobo malament sé a qui adreçar-me per evitar haver d'anar a urgències.
4. Si he de ser hospitalitzat/da, el meu equip fa les gestions apropiades perquè els
professionals del centre em coneguin i estiguin al corrent del pla acordat.
5. Sempre tinc oberta la línia telefònica o el email per si tinc dubtes o vull discutir una mica
més certes opcions amb els professionals de l'equip.
6. Sempre estic informat/da de quines son les coses que he de fer o dels llocs que he
d'anar.
7. He parlat amb el meu equip de què farem si les coses es torcen.
8. Periòdicament rebo una revisió global de les medicines que prenc.
9. Tinc accés a la meva història clínica i social sempre que ho demano.
10. Els meus cuidadors familiars reben suport per part dels professionals.
El programa està
provant diferents
models de
coordinació i
d’integració de
serveis per
millorar l’atenció
centrada en els
pacients crònics i
fràgils

11. 1113-3-18
Per millorar l’experiència del pacient
només cal saber crear el clima propici
per parlar obertament de tots els temes
que afecten una unitat o un procés per
arribar a acords i traduir-los en accions

12. Els reptes de l’atenció primària
2

13. 13-3-18 13
Llei de l’assistència sanitària
inversa segons el Dr. Julian
Tudor Hart. Lancet 1971

14. 13-3-18 14

15. 13-3-18 15
Cartera de serveis:
288 equips d’atenció primària
Memòria 2015 de l’ICS

16. Els “cupos” estan perdent
efectivitat en un món on
predominen les
complexitats i la fragilitat
L'atenció primària hauria de
reorganitzar-se en funció de
subgrups de persones amb
necessitats semblants
13-3-18 16

17. En un entorn de segmentació en
base a necessitats de les persones,
el concepte de longitudinalitat
hauria d'evolucionar
Cada ciutadà disposaria d'un equip
assistencial de referència amb
unes competències que
s'ajustarien a les previsions del seu
segment de complexitat
13-3-18 17

18. 13-3-18 18

19. Atenció a la complexitat en
l’entorn comunitari
3

21. 13-3-18 21
• Fragilitat, dèficits cognitius, solitud, combinatòria de complexitats... el focus ja no
és el treball clínic
• Avaluació geriàtrica imprescindible, els especialistes complementaris
• Elaboració de plans individualitzats realitzats per equips a mida de cada persona
• El coordinador de l'equip ha de ser una infermera o un treballador social, segons
el cas
Edward Wagner

22. 13-3-18 22
Edward
Wagner

23. 13-3-18 23
L'equip wagnerià extensiu ha de tenir:
•Mentalitat generalista i comunitària i lideratge d'atenció primària
•Potenciació del treball infermer domiciliari (a l'estil Buurtzorg a Holanda)
•Empoderar infermeres per prendre decisions en situacions de crisi
•Autoritat clínica sobre els professionals d'hospital i de serveis sociosanitaris
•Capacitat per organitzar serveis hospitalaris a domicili o en les residències socials
Quan la
coordinació no
és suficient
Impacte del model wagnerià sobre l’atenció primària:
el model extensiu

24. Segons el professor Clayton Christensen de Harvard Business School, la innovació disruptiva en
el sistema sanitari arribarà quan s'aconsegueixi que cadascuna de les professions relacionades
exerceixi les seves funcions en el límit superior de les seves competències. Això és motivacional i
aporta innovacions per si mateix.
13-3-18 24
Augmentar les competències infermeres

25. Frederic Laloux a "Reinventar las organizaciones"
descriu les empreses Teal-evolutiu com les que es
basen en el creixement personal dels seus treballadors i
escull Buurtzorg Netherland com una organització a la
qual hauríem de prestar atenció si som dels que creiem
que ha arribat l'hora de fer les coses d'una altra
manera.
13-3-18
Promocionar l’autogestió
25

26. 13-3-18 26

27. 13-3-18
El model PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) des de 1971 a EUA
27
Escollir bé els candidats
Oferir serveis globals
Integrar serveis socials i sanitaris
Millorar resultats

28. Finançament de l’atenció a la
complexitat
4

30. Aplicar la llei de Sutton amb sentit comunitari

33. 33
El 2015 a Catalunya hi va haver un 10,4%
d’hospitalitzacions potencialment evitables
(sobre 829.577 ingressos)
Un benchmarking moderat, amb una regressió a
la mitjana, afloraria 100 M€ per a l’atenció
comunitària als pacients crònics i fràgils
13-3-18

34. 13-3-18 34
Línies de
treball
1. Després d'haver segmentat la població basant-se en complexitat i risc,
quin és el següent pas? Anem a reajustar el model organitzatiu en la
base d'això?
2. Ajustar temps professionals i competències a les necessitats reals de
cada pacient. Professionalitzar l'organització de les agendes. Les
experiències que hi ha són massa tímides. Podem crear un oceà blau i
generalitzar-les?
3. Es pot aplicar Chronic Care Model amb el lideratge efectiu de l'atenció
primària?
4. És possible alinear objectius assistencials entre l'atenció social
comunitària, l'atenció primària i l'hospitalària?
5. És possible aplicar la llei de Sutton amb sentit comunitari?
Workshop 2: Reflexionant sobre la integració de serveis per a la cronicitat

35. 26-2-18 35
Línies de
treball
1. Polítiques i projectes per millorar l'experiència del pacient i, si s'escau,
canviar circuits i models en base a això.
2. Reformes estructurals i organitzatives que s'haurien de dur a terme per
millorar la qualitat i augmentar la seguretat dels pacients.
3. Iniciatives per millorar l'adequació de les activitats clíniques i així millorar
l'efectivitat i el valor aportat en l'atenció als pacients.
4. Analitzar la viabilitat d'evolucionar cap a l'hospital dual (factory +
generalista) obert a les necessitats comunitàries dels pacients complexos.
5. Promoure la implicació dels professionals sobre la base de la innovació i la
millora de resultats clínics
Recordant el workshop 1: Reflexionant sobre l’hospital del futur