Jornada de equipos directivos - Departamento Malvarrosa Valencia 5 de mayo de 2022

1. 1
MODELANDO EL EQUIPO DE ATENCIÓN
PRIMARIA GOLD ESTÁNDAR
JORDI VARELA
@gesclinvarela
Blog: “Avances en Gestión Clínica”

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PARA EMPEZAR

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5. 5

6. 1. Organizar equipos de cabecera
2. Implicar a los pacientes y las comunidades
3. Ser proactivos en el seguimiento de los
pacientes crónicos
4. Segmentar a los grupos de pacientes más
complejos y vulnerables
5. Ampliar la cartera de servicios
6. Reducir transferencies
6

7. 7
LA REALIDAD

8. 8
Equip editorial: Jordi Varela (Coordinador), Cristina Roure, Alba Brugués, Xavier
Bayona, Jaume Benavent.
Entrevistats/entrevistades: Manel Anoro EAP Barcelona 10D Besòs (ICS) / Fina
Araque EAP Santa Eugènia de Berga (ICS) / Xavier Bayona EAP L’Hospitalet de
Llobregat 12 Bellvitge (ICS) / Míriam Boira EAP Flix (ICS) / Alba Brugués EAP
Castelldefels 2 Can Bou (CASAP) / Jaume Català EAP Badalona 12 Morera
Pomar (BSA) / Sarai Cuevas EAP Baixa-a-Mar Vilanova i la Geltrú 3 (AISSA) /
Jordi Daniel EAP Salou (ICS) / Marta Expósito Sabadell 3B Nord (ICS) / Lluís
Gràcia EAP Barcelona 6D Vallcarca i 5E Sant Gervasi (EBA) / Raquel Hernández
Sant Cugat del Vallès 1 (MT) / Glòria Jodar Sant Andreu de la Barca (ICS) /
Esther Limón Mataró 7 Ronda Prim (ICS) / Begoña Martí i Marisa Martí CAP
Adrià: EAP Barcelona 5A Marc Aureli i 5B Sant Elies (ICS) / Eugeni Paredes
Lleida 7 Onze de Setembre (ICS) / Mireia Sans EAP Barcelona 2C Comte Borrell
(CAPSBE) / Jaume Sellarès EAP Barcelona 7B Sardenya (EBA) / Pascual Solanas
Girona 3 Montilivi (ICS) / Josep Vidal-Alaball Unitat de Recerca i Innovació en
Atenció Primària de la Catalunya Central (ICS) / Roger Vinyeta EAP Barcelona 5C
Sarrià i 5D Vallvidrera Les Planes (EBA) / Pere Vivó EAP Montcada i Reixac (ICS)
/ Mireia Zarco EAP Ribes Campdevànol (FPHC)
45 projectes d’atenció primària que es van presentar als premis de coordinació
i integració de serveis de la SCGS de 2018.

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EL EAP GOLD ESTÁNDAR

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GESTIÓN DE LA DEMANDA
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11. MODELO ACTUAL DE ATENCIÓN A LA DEMANDA ESPONTÁNEA
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12. 12
Julian Tudor Hart
LEY DE LA ASISTENCIA SANITARIA INVERSA

13. PROPUESTA DE ATENCIÓN A LA DEMANDA ESPONTÁNEA
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Atención Primaria 2008;40(8):387-91

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La gestión enfermera de la demanda ha demostrado una alta resolución de las
afecciones atendidas, aportando a la vez un porcentaje elevado de consejos
de salud y de educación sanitaria en las visitas atendidas.

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Gestiona la demanda con pautas de seguimiento de procesos clínicos
elaboradas de conformidad con la evidencia, dispone de un algoritmo
de motivos de consulta acorde con las competencias de sus
profesionales, que muestran agendas con disponibilidad suficiente para
dar respuesta a las eventualidades del día, sin necesidad de tener que
abrir consultas de aliviadero.
En este marco, el EAP potencia la gestión enfermera de la demanda y
analiza cuidadosamente las peticiones de visita con el fin de canalizarlas
apropiadamente entre la atención presencial y la telemática.
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17. 17
TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
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18. El 88% de las prácticas clínicas
de los médicos de familia son
parte de procesos que
requieren colaboraciones de
otros profesionales
18

19. Un MICROSISTEMA CLÍNICO es
una unidad de trabajo donde
todos los profesionales
implicados comparten valores y
objetivos, todos creen que las
acciones tienen sentido para los
pacientes, se fomentan las
reuniones de equipo
multidisciplinar y todos, de
común acuerdo, ejercen su
trabajo en función de sus
capacidades y competencias.
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20. 20
EQUIPOS DE CABECERA
los microsistemas clínicos de la atención primaria

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22. 22
2016

23. 23
2019

24. 24

25. 25
Promueve el trabajo en equipo multidisciplinar mediante modelos
organizativos avanzados como UBA-a-3, los equipos de cabecera o la
segmentación organizativa basada en las necesidades poblacionales.
Incorpora el perfil del asistente clínico, la técnica de cuidados
auxiliares de enfermería, el farmacéutico y la trabajadora social y
considera los incorporar los servicios de nutricionista, odontología,
podología, fisioterapia y apoyo psicológico (gestión emocional).
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26. 26
ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON NECESIDADES
SOCIALES Y SANITARIAS COMPLEJAS
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27. MODELO ACTUAL DE ATENCIÓN A LOS PACIENTES CRÓNICOS COMPLEJOS
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28. SEGMENTACIÓN RECOMENDADA PARA LOS EQUIPOS DE CABECERA
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29. PROMOVER LA EVALUACIÓN INTEGRAL
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30. Enfermera
Trabajador social ayuntamiento
Trabajador social ABS
Médico de família
Geriatra
THE CHRONIC CARE MODEL
Elaboración conjunta de una evaluación integral
y un plan individualizado
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31. 31

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33. 33

34. 34
Atiende a las personas con necesidades sanitarias y sociales
complejas con equipos multidisciplinares que colaboran con los
servicios sociales municipales y mantienen contactos eficientes con
los servicios sociosanitarios del territorio.
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35. 35
ATENCIÓN A LA INFANCIA
4

36. 36

37. 37
Organiza la atención a la infancia mediante el despliegue de las
competencias enfermeras, la disponibilidad real de pediatras y la
colaboración, cuando conviene, de los médicos de familia.
Despliega una visión colegiada entre varios EAP del mismo territorio
y el servicio de pediatría del hospital referente.
4

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ATENCIÓN CENTRADA EN LAS PERSONAS
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Fomenta las decisiones clínicas compartidas preparando
específicamente al personal médico y de enfermería en la materia y
tiene en cuenta la opinión de los pacientes en asuntos organizativos,
de circuitos y de mejoras de todo tipo mediante dinámicas de co-
creación.
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SALUD COMUNITARIA
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Elaboración de diagnósticos de salud, detección de activos de
salud y prescripción social, programa “Salud y Escuela”, grupos de
infancia y adolescencia, charlas en centros cívicos y casales de
gente mayor, escuela de adultos, caminatas y ejercicio físico,
grupos de pacientes expertos, intercambio de jeringuillas,
deshabituación tabáquica, alimentación saludable, lactancia
materna y cuidar a los cuidadores y cuidadoras, red de farmacias
comunitarias, programas de radio, mesas de salud, planes de
barrios, consejos de salud o similares.
ACTIVITADES COMUNITARIAS

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Mantiene buenas conexiones con las entidades, asociaciones e
instituciones públicas del territorio, elaborando el mapa de activos
de salud, una herramienta imprescindible para la prescripción social.
Desarrolla una cartera de programas de fomento de la salud
comunitaria basada en la evidencia y la efectividad.
Genera un tejido con las farmacias comunitarias, que se convierten
en aliadas en las estrategias del EAP.
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43. 43
AMPLIACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS (1)
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Incorpora los servicios de salud mental, atención a la salud sexual y
reproductiva, fisioterapia, odontología, podología y nutricionista en
la dinámica del EAP. Dispone de referentes clínicos y de grupos de
trabajo “right care” con el fin de promover las prácticas de valor.
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AMPLIACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS (2)
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Ofrece una amplia cartera de servicios diagnósticos y terapéuticos y
despliega conexiones de telemedicina con las especialidades más
comunes. Dispone de un presupuesto para pruebas complementarias
externas sobre el que rinde cuentas, pero no sufre controles previos.
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TRANSVERSALIDAD CON LOS HOSPITALES
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49. 49
Tiene a su alcance cadenas de valor de los procesos clínicos más
frecuentes, un conjunto de criterios, pautas y circuitos acordados
conjuntamente entre los EAP del mismo territorio y los especialistas
del hospital referente y, además, dispone de unas videoconsultas
eficientes y provechosas.
Recibe periódicamente la visita de los especialistas del hospital con
los que mantiene sesiones clínicas y acciones formativas además de
un espacio para consultas de pacientes.
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IMPLICACIÓN DE LOS PROFESIONALES
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Tiene una estrategia participativa y de clima de equipo. Gestiona el
talento apropiadamente, previene el burnout, fomenta liderazgos
positivos y, en materia de gobernanza, intenta, dentro de los marcos
legales, la mayor implicación posible de los profesionales en las
decisiones fundamentales.
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EL EAP GOLD ESTÁNDAR
1. Gestión de la demanda / disponibilidad de agendas / gestión enfermera de la demanda
2. UBA-a-3 / equipos de cabecera / segmentación organizativa / asistente clínico
3. Equipos para la cronicidad / red con servicios sociales y servicios sociosanitarios
4. Atención a la infancia en cooperación y en red
5. Decisiones clínicas compartidas y dinámicas de co-creación con pacientes
6. Metodología de activos de salud / salud comunitaria basada en la evidencia
7. Integración de servicios y profesionales / estrategias right care
8. Despliegue de la cartera de servicios diagnósticos y terapéuticos
9. Cadenas de valor para las patologías más frecuentes / coordinación transversal
10. Implicación de los profesionales en la gestión y la gobernanza

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